社會養老保障服務對京津冀長期多重維度健康貧困的影響機制及地區協同發展路徑研究

婁方麗 田維毅 石國鳳 田輝

Abstract? Objective：To analyze the longitudinal change trend of the health status of the elderly in Beijing，Tianjin，and Hebei，empirically investigate the effect and mechanism of social pension security services on the long?term healthpromotion of the elderly，and explore the path of coordinated development in the Beijing，Tianjin，and Hebei region.Methods：This study used a sample of elderly people living in the Beijing，Tianjin，and Hebei regions in the 2011，2015，and 2018 China health and retirement prospective cohort study（CHARLS） survey，and selected five international common dimensions：daily activity ability，instrumental daily activity ability，cognitive function，self?evaluation health，and negative emotions to construct a long?term multi?dimensional health poverty index.By measuring and dynamically decomposing the long?term multi?dimensional health poverty index，a two?way fixed effect model was introduced to assess the role of family pension（child care），social security（medical and old?age security），and medical services in the long-term multi?dimensional health poverty risk of the elderly in the Beijing?Tianjin?Hebei region.Results：The results show that 8.1% of the elderly have never fallen into a healthy state of poverty；In the sample，91.9% of the elderly with multiple dimensions of health poverty have at least one period，with a depth of occurrence of 58.9%，and an average duration of 30.6% of the total survival period；In 2011，2015，and 2018，85.6% of the elderly were in multi?dimensional health poverty.As the duration of multidimensional health poverty increases，its incidence，depth，and duration all increase accordingly.The average aggregate contribution rate of impaired self care ability to long?term multi?dimensional health poverty was the highest（80.18%），followed by negative emotions（74.35%），self rated health（24.57%），and cognitive impairment（19.49%）.The impairment of self care ability in elderly people trapped in persistent multidimensional health poverty accounts for 48.35% of the overall health poverty level.On the basis of controlling time and individual effects，the probability of long?term multi?dimensional health poverty among elderly people who can seek medical treatment in a timely manner is 25.4% lower than among elderly people who cannot seek medical treatment in a timely manner.Timely medical treatment can reduce the risk of long?term multi?dimensional health poverty among men，women，urban，rural，and low?income elderly by 40.2%，31.5%，30.1%，23.1%，and 13.5%（at the 5.0% level）.Conclusions：Therefore，Beijing，Tianjin，and Hebei should improve the cooperation mechanism between medical and health institutions and elderly care institutions and the level of equalization of service supply，accelerate the integrationof social elderly care service systems，standards，facilities，and talent team construction，and focus on promoting the screening and early intervention of daily living abilities，cognitive functions，and negative emotions.

Keywords? health poverty；social pension security services；regional coordinated development； aged care

摘要? 目的：分析京津冀老年人健康狀況的縱向變化趨勢，實證考察社會養老保障服務對老年人長期健康促進效果及作用機制，探索京津冀地區協同發展路徑。方法：選取2011年、2015年、2018年三期我國健康與退休前瞻性隊列研究（CHARLS）調查中均存活的京津冀地區高齡老年人為樣本，采用日常活動能力、工具性日常活動能力、認知功能、自我評價健康、負面情緒5個國際通用維度，構建長期多維度的健康貧困指數。通過測算和動態分解長期多重維度的健康貧困指數，引入雙向固定效應模型，對京津冀地區老年人長期多重維度的健康貧困風險的家庭養老（子女照料）、社會保障（醫療和養老保障）、醫療服務等方面的作用進行評估。結果：從未陷入健康貧窮狀態的老年人占8.1%；多重維度健康貧困的老年人中至少有1個時期的占91.9%，發生深度為58.9%，平均持續時間占總存活期的30.6%；2011年、2015年、2018年三期均處于多重維度健康貧困狀態的老年人占85.6%。隨著多重維度健康貧困持續時間的增加，其發生率、深度和持續時間均相應增加。生活自理能力受損對長期多重維度健康貧困的平均加總貢獻率最高（80.18%），負面情緒（74.35%）、自評健康（24.57%）及認知功能受損（19.49%）次之。陷入持久多重維度健康貧困的老年人生活自理能力受損解釋總體健康貧困度的48.35%。在控制時間及個體效應的基礎上，能及時就醫的老年人比無法及時就醫的老年人發生長期多重維度健康貧困的概率低25.4%。及時就醫能夠分別降低男性、女性、城鎮、農村、低收入老年人長期多重維度的健康貧困發生風險的40.2%、31.5%、30.1%、23.1%和13.5%（5.0%水平）。結論：京津冀應完善醫療衛生機構、養老機構合作機制及服務供給均等化水平，加快社會養老服務制度、標準、設施與人才隊伍建設的一體化，重點推進日常生活能力、認知功能及負面情緒的篩查及早期干預。

關鍵詞? 健康貧困；社會養老保障服務；地區協同發展；老年護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.005

目前，我國人口老齡化主要體現在老年人口增量的快速增加（快速老齡）及高齡老年人占比的大幅上升（快速高齡）。據權威性預測，2040年我國65歲及以上的老年人數將超過總人口的20%，80歲以上的高齡老年人以每年5%的概率上漲，2040年高齡人群將增長至7 400萬人以上[1]。其中，京津冀地區人口激增，2015年京津冀65歲及以上老年人口已超1 117萬人，人口老齡化問題日趨嚴峻。2030年北京戶籍老年人口占比超過30%，2050年將超過630萬人，北京將進入超老齡化社會[2]。隨著人口老齡化程度的不斷加深，慢性病已成為全球公共衛生的主要威脅。研究顯示，我國約33%的疾病總負擔歸因于老年人的健康問題。到2030年，快速老齡化將導致慢性病疾病負擔至少增加40個百分點[3]。慢性病不僅是導致我國老年人疾病負擔的主要原因，而且是造成約80%老年人死亡的主要原因[3]。“帶殘生存”會降低老年人的獲得感和生活質量，將對社會經濟體系的可持續發展產生不利影響[4]。應充分利用京津冀的優勢資源，加快落實京津冀養老服務協同發展體系和機制，緩解北京養老壓力，促進河北養老產業或服務經濟增長[5]。在京津冀協同發展戰略背景下，如何使京津冀老年人既“長壽”又“健康”，即實現“健康老齡化”現行的社會養老保障服務能否改善京津冀老年人的健康狀況，以及京津冀社會養老保障服務如何融合、協同及構建養老服務協同發展體系是目前亟須解決的問題。但目前首先對高齡老年人的健康狀況缺乏縱向、動態的追蹤和整體測量，且無法估測老年人的生理、心理、認知等方面對健康影響的疊加效應；其次，對社會養老保障服務作用于老年人的長期健康促進效果評估不足。鑒于此，本研究將基于我國健康與退休前瞻性隊列研究（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2011年、2015年、2018年3期調查中均存活的京津冀高齡老年人樣本，構建跨期8年的平衡面板數據，在對長期多重維度健康貧困指數進行測算與動態分解的基礎上，分析京津冀老年人健康狀況的縱向變化趨勢，并實證考察社會養老保障服務對京津冀老年人長期健康促進效果及作用機制，為探索京津冀地區協同發展路徑提供思路。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為來自CHARLS的調查人群。CHARLS是由北京大學中國社會科學調查中心執行的跨學科調查項目，研究對象是超過45歲的中老年人，目的是分析人口老齡化相關問題。調查內容包括健康方面的狀況、身體上關于功能方面的限制和具體有關的認知能力，體檢和血液檢查指標，醫療保健與保險，工作、退休和養老方面狀況，收入情況、個人支出及擁有資產情況等。本研究選取2011年、2015年、2018年3期調查中均存活的京津冀高齡老年人樣本，共納入236例病人構建平衡面板。

1.2 研究方法 “健康貧困（health deficiency）”作為國際公共健康政策研究的重要內容，是基于森（1976年）提出的能力貧困理論，指的是個體在生理、心理、精神、行動、認知、社交等方面能力喪失而陷入病殘狀態[6?7]。從“久期分析”（duration approach）視角出發提出“長期多重維度健康貧困指數”[8]，該指數能彌補對高齡老年人的健康狀況缺乏縱向、動態地追蹤和整體測量等不足，更能提供可靠性評估指標來促進高齡老年人長期健康方面的社會養老保障服務。

1.2.1 指數構建 如T年內對N個個體的d項健康指標進行t次年度調查，xtij表示在時點t對個體i的第j項健康指標的取值，xtij≥0。z=（z1，…，zd）表示d項健康指標被界定為“不健康”，zj表示第j個健康指標界定為“不健康”。臨界值zj在每個時點t上均不變。設定單個健康指標的指示函數為gtij（z），當xtij

Mt0反映個體在固定時點多重維度的健康貧困狀況，進一步引入時間維度，構建長期多重維度的健康貧困指數Mc0，τ（0<τ≤1）為假定持續時間的臨界值，wt為各階段的權重，個體i在T時期內，至少在τ階段內處于多重維度的健康貧困即發生長期多重維度的健康貧困。表達式如下：

1.2.2 指數分解 多維度健康貧困程度指數Mt0的3個維度包括“發生率”“嚴重程度”“持續時間”的表達式如下。

式中：Hc0為長期多重維度的健康貧困發生率；Ac0為長期多重維度的健康貧困深度，即所有多重維度健康貧困的個體平均發生病殘的維度數占總維度數的比重；Dc0為長期多重維度的健康貧困持續時期占總觀測時期的比重。

各維度對總體健康狀況的貢獻率（βcj）計算公式如下。

1.2.3 變量設定

1.2.3.1 長期多重維度的健康貧困指數 采用日常活動能力（activities of daily living，ADL）、工具性日常活動能力（instrumental activity of daily living，IADL）、認知功能、自評健康、負面情緒5個國際通用維度構建長期多重維度健康貧困指數。各維度權重參照國際學界的一般做法以等權重來處理。詳見表1。

1.2.3.2 社會養老保障服務 老年人的社會養老保障服務測量維度包括社會保障與醫療服務2個方面。主要是問如下具體問題“是否有醫療保險”和“是否有養老金”；醫療服務考察可及性主題問題為“能否及時就醫”。本研究同時比較了傳統的“子女照料”維度，具體問題包括“存活子女數”和“是否與子女同住”。

2? 結果

2.1 關于長期多重維度健康貧困指數的測算與分解 圖1的3條不同顏色的曲線反映了在不同的臨界值k下，長期多重維度健康貧困的老年人占總人數的比重，即長期多重維度健康貧困的發生率。當k=20%，100%的老年人3期（t/T=4/4均處于多重維度健康貧困狀態。而且一般而言，臨界值k的取值越高，那么老年人中發生長期多重維度健康貧困的可能性就越低。

由圖1可知，處于長期多重維度健康貧困的老年人比例為20%～60%，在本研究中構建了以k=40%為基準的Mt0，并將其分解為3部分，分別為Ht0、At0及Dt0，研究結果顯示，約8.1%的老年人沒有陷入健康貧困，約91.9%的老年人至少有1期處于多重維度的健康貧困，發生深度為58.9%，具體為在5個維度中老年人處于病殘狀態的平均2.9個，平均持續時間占總存活期的30.6%。而且隨著多重維度健康貧困持續時間的延長，其發生率、深度和持續時間均相應增加。另外t/T=2/3同t/T=1/3相比，老年人中處于長期多重維度健康貧困發生率增加了3.0個百分點，發生深度增加了2.5個百分點，持續時間增加了16.2個百分點。3期均顯示多重維度健康貧困狀態（t/T=1）的老年人占85.6%，詳見表2。

各維度對于老年人長期多重維度健康貧困的影響程度不同，其中影響最大的為生活自理能力受損（包括ADL和IADL），且平均加總貢獻率為80.18%；負面情緒次之，平均貢獻率為74.35%；自評健康和認知功能受損對于老年人長期多重維度健康貧困的影響較低，平均貢獻率分別為24.57%、19.49%。各維度貢獻率會隨著時間的延長而變化，生活自理能力受損與情緒受損均會隨著時間的持續延長而增加對總體健康貧困程度的貢獻，特別是陷入持久多重維度健康貧困的京津冀高齡老年人總體健康貧困度的48.35%都是受到生活自理能力影響，詳見表3。

2.2 社會養老保障服務對京津冀長期多重維度健康貧困的影響 為考察社會養老保障服務對降低京津冀老年人長期多重維度健康貧困風險的作用，本研究引入雙向固定效應模型，用來控制時間效應和不隨時間變化而變化的遺漏變量。模型中的被解釋變量是老年人長期多重維度健康貧困狀態（是=1，否=0，k=40%），解釋變量包括3個維度，分別為家庭養老（子女照料）、社會保障（包括醫療及養老保障）和醫療服務，并控制年齡、婚姻、鍛煉、吸煙、飲酒及健康飲食、家庭人均收入（log值）、老年人所在區縣人均國內生產總值（GDP）（log值）及千人床位數等人口社會經濟變量，結果詳見表4。表4顯示，提高京津冀老年人的醫療服務供給水平可以明顯減少老年人長期多重維度健康貧困的可能性。通過控制時間及個體效應，可以看出老年人如果能夠及時就醫會比無法及時就醫陷入長期多重維度健康貧困的可能性（odds ratio，OR）低25.4%。

該效應在不同的組別上存在著不同。及時就醫維度分數較高的男性、城鎮老年人的長期多重維度健康貧困發生風險為40.2%和30.1%，比女性（31.5%）及農村老年人（23.1%）陷入長期多重維度的健康貧困風險的可能性分別高出8.7%、7.0%，低收入組的京津冀老年人陷入長期多重維度健康貧困的可能性比在5.0%的水平上降低了13.5%。

3? 討論

3.1 京津冀老年人長期多重維度健康貧困發生情況 本研究結果顯示，觀察期內完全沒有發生多重維度健康貧困的老年人占8.1%，而始終處于多重維度健康貧困的老年人占85.6%，至少有1期處于多重維度健康貧困的老年人占91.9%。可知目前京津冀老年人長期多重維度健康貧困發生表現出了較為嚴重的“集中”趨勢，形勢非常嚴峻。其中生活自理能力受損對京津冀高齡老年人提升總體健康貧困的發生影響最高（80.18%），負面情緒的平均貢獻率次之（74.35%）；生活自理能力、自評健康和認知功能對總體健康貧困的貢獻率隨時間逐漸下降，另外負面情緒對京津冀老年人的長期多重維度健康貧困的影響程度始終居高不下。提示：①重點推進老年“生活自理、心理與認知健康”保障服務，鼓勵養老服務創新，發展老年心理咨詢與健康引導服務，加強對老年群體負面情緒和認知功能的早期篩查與干預，提高老年人的生活自理能力。②推出相關政策，將京津優質的醫療資源向河北配置，進一步從總體上推進京津冀醫療和養老服務產業的銜接，以及有序加強共享京津冀醫療衛生和養老服務資源。③降低京津冀三地在老年人就醫、養老保障、醫療保險上的行政制度方面壁壘，進行無障礙轉移接續醫療保障、養老保險等，通過共建養老醫療機構、醫養結合、定期門診和專業技術培訓等方式展開合作。④推進老年人健康大數據平臺建設，加強老年人健康動態追蹤與多維健康評估[9]。

3.2 京津冀老年人長期多重維度健康貧困的組群差異 本研究結果提示，女性、農村、低收入京津冀老年人的貧困發生率和深度更高，表明社會經濟狀況與性別對老年人健康狀況具有突出影響。日常生活能力、認知功能及負面情緒對京津冀老年人的健康狀況有影響，低收入、無養老保險的京津冀老年人陷入長期多重維度健康貧困的可能性更高。本研究結果亦顯示，通過進一步建設醫療服務可及性和社區的老年人養老服務供給能夠在一定程度上降低京津冀老年人陷入長期多重維度健康貧困的可能性。京津冀應加快社會養老服務制度、標準、設施與人才隊伍建設的一體化，重點推進日常生活能力、認知功能、負面情緒的篩查及早期干預；高度重視和促進老年人“健康公平”，提高基本養老金和醫療服務的均衡，提高女性、農村、低收入老年人在基本養老和醫療服務的可訪問性，縮小城鄉之間養老保障和養老服務供給的差距；發揮家庭和社會組織在建立適應老齡化情況和協調經濟與社會發展重要輔助作用的養老服務體系[10]。

3.3 醫療服務可及性和養老服務供給水平的提升對京津冀老年人長期多重維度健康貧困的影響 本研究結果顯示，有能力及時就醫的京津冀老年人陷入長期多重維度健康貧困的可能性較無法及時就醫的老年人低25.4%。說明提升針對老年人在醫療服務方面的可及性和深化相關社區對應養老服務體系方面的建設對改善老年人健康狀況具有積極作用，能夠降低弱勢群體，如女性、農村及低收入等老年人發生長期多重維度健康貧困風險的概率，有效緩解“健康不平等”現象。應以醫養結合來深化社區醫療和社區長期醫療照料等老年人服務上的可及性，滿足京津冀老年人的照料需求，推進社區中長期護理保險的普及工作，進一步補充完善老年人的服務補貼（服務券）制度，在此基礎上不斷提升老年人充分地利用醫療養老服務。加快形成養老服務產業集群，促進老年人養老機構的跨區域建設，進一步發展養老企業跨區域化的品牌、連鎖經營。完善京津冀三地的養老服務醫療以及養老醫療服務高層次人才隊伍，建設京津冀養老護理人才信息管理和服務平臺[9]。

4? 小結

目前，京津冀老年人長期多重維度健康貧困發生率呈現錐狀分布，其中，京津冀老年人的總體健康貧困在生活自理能力受損維度上的影響最大，負面情緒的影響次之，且伴隨著時間的增長，老年人長期多重維度健康貧困指數始終維持在較高水平。自評健康和認知功能2個維度對京津冀老年人長期多重維度健康貧困的影響會因時間的增長表現出持續下降的趨勢。京津冀老年人長期多重維度健康貧困狀況表現出了較突出的組群不平等，如女性、農村、低收入等弱勢群體的健康貧困狀況無論是在發生率和深度水平上都表現出了更高的程度。且本研究結果亦顯示，醫療服務可及性和養老服務供給水平2個維度上的提高能降低京津冀地區老年人陷入長期多重維度健康貧困的風險。

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（收稿日期：2022-10-18；修回日期：2023-03-28）

（本文編輯 曹妍）