國醫大師張磊“木土壅郁”之沉滯脈證治淺析

高達 邱帆 趙逸菲 孫宇軒 趙璐 張磊

【摘 要】 “木土壅郁”證常出現在內科疑難雜病的病程中，中醫藥治療該類型的疑難雜病具有療效顯著、見效迅速的優勢。國醫大師張磊老師行醫近70載，自創臨證八法治療內科雜病，針對郁證常見“木土壅郁”之沉滯脈證，開創達郁法治療，臨床療效確切。文章總結張磊老師治療“木土壅郁”之沉滯脈證的臨證經驗，其認為治療該類型內科疑難雜病的重點是從肝論治、和調肝脾、調暢氣機。

【關鍵詞】 張磊；木土壅郁；沉滯脈；證治應用

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）09-0093-03

Abstract：The syndrome of “wood and earth congestion” often occurs in the course of miscellaneous internal diseases，which Traditional Chinese medicine has the advantages of significant and rapid curative effect in treating．Master Zhang Lei has been practicing medicine for nearly 70 years and has created his own eight methods of clinical evidence to treat miscellaneous internal diseases．In response to the deep and stagnant pulse of “wood and earth congestion” commonly seen in depression，he has pioneered the treatment of the Dayu method，with definite clinical results．The article summarizes his clinical experience in treating the deep and stagnant pulse of “wood and earth congestion”．He believes that the focus of treating this type of miscellaneous internal diseases is to treat from the liver，harmonize the liver and spleen，and regulate the flow of Qi．

Keywords：Zhang Lei； Wood and Earth Congestion；Deep and Stagnant Pulse；Application of Syndrome and Treatment

張磊老師（以下統一尊稱“張老”）是第三屆“國醫大師”，理驗俱豐、醫術精湛。行醫70載中他總結出“動、和、平”的學術思想，并擅用臨證八法治療內科雜病。筆者在跟師3載的過程中，發現張老擅用臨證八法之達郁法治療“木土壅郁”證，并常于病案中記錄本證出現的“沉滯脈”象，而隨之從氣郁、氣滯等著手處方用藥，療效確切。現總結如下，以饗同道。

1 對郁證之“木土壅郁證”的認識

《莊子·知北游》曰：“人之生，氣之聚也。”［1］氣的升降出入最重要，臟腑四肢百骸的各種功能活動都有賴于氣機宣暢。《素問·六微旨大論》篇曰：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。”［2］孫一奎《赤水玄珠》亦曰：“夫郁者，結滯而不通暢之謂，當升而不得升，當降而不得降，當變化而不得變化，所以為郁。”［3］何夢瑤《醫碥》曰：“六淫、七情皆足以致郁。”［4］故各種原因導致氣機郁滯、瘀滯或因虛而滯，陽熱怫郁，則百病由生。

郁證是臨床最常見的病證，六淫、七情、飲食、勞倦、氣血痰食、正氣虛餒等凡能影響氣機升降出入，人體臟腑陰陽失調者皆能生郁［5］。張老云：氣機升降出入應和調有序，氣機逆亂失和，太過或者不及，都會導致升降失常。五臟氣爭，九竅不通，氣機郁滯，六郁由生，而臨床以“木土壅郁”證最為常見。總之郁證病因較多，但無論表里、虛實，氣機“郁、滯”是根本，而調和氣機升降的重點是和調肝（膽）脾（胃），因為肝（膽）脾（胃）是氣機升降之樞，解郁的重點在疏達肝氣［6］，因此，從肝論治，調暢氣機，使郁開氣達為“木土壅郁”證重要治則之一。

張老據此之理而自擬了達郁湯，用于臟腑氣郁，寒熱交雜之證。癥見腹脹，脅痛，納呆，腸鳴，口苦，口黏，大便或干或溏，小便黃，舌苔薄膩或厚膩黃，脈像沉滯或弦滑等。本方化裁于越鞠丸、四逆散、達原飲，以柴胡、蒼術為君疏木土之郁；以香附、草果為臣以助君藥；郁則必有氣滯，以枳實為佐理氣行滯；木土壅郁，亂于腹內，時以少量防風、羌活既可除濕，又可鼓蕩胃氣之滯等；甘草調和為使。諸藥相伍，重心在肝脾，肝脾之郁得解，則邪去正安，臟和氣順。郁證臨床多見，在治療疾病時要心存一個“郁”字，要注重“達郁”一法，郁要以開為先。

2 對“沉滯脈”證的認識

沉脈首見于《內經》，指出沉脈病位在里，主久病、臟病、石水以及少陰病等。張仲景《傷寒雜病論》提到沉脈也可見于平人脈象，“肥人當沉”，且《傷寒論》第148、218條說明了沉脈既主里證也可主表證［7］。王叔和《脈經》指出：“舉之不足，重按乃得，沉脈主里證。”［8］李時珍《瀕湖脈學》指出：“沉脈需辨沉而有力無力。”［9］沉脈屬二十八脈象之一，第十版《中醫診斷學》中指出，沉脈或見于氣滯、血瘀、痰飲、食積，或見于氣血不足，陽氣虧虛之里證［10］。國醫大師李士懋也認為沉脈亦主表證［11］。

相較沉脈來說，滯脈卻鮮有人提及，但其又客觀存在，最早在許公巖老中醫之《脈學講義》里面提出了名不見經傳的“滯脈”，稱其特征是：“似弦非弦、似滑非滑、或直書弦滑，亦不夠確切……主氣郁，為肝郁氣滯之不甚者。”［12］麻瑞亭先生在《醫林五十年》書中亦提到：“滯脈，脈來壅滯不利，見于寸、關，其象似澀者，屬陽，為氣郁不降之候……心、肺、膽、胃氣機滯而不降，則脈多見滯象，胸痹、痰飲、咳嗽、膽胃氣痛等均屬之。”［13］京城名醫施今墨先生醫案里也有滯脈的描述，如“脈象沉滯”“脈沉滯微弦”“脈象滯澀”等。劉志明《脈論》提到：滯脈是脈勢和脈動的有機結合。好像脈搏動波在運行過程中被某種潛在的力量拽著，使之前行困難滯澀，有阻力，但又不像遲脈那樣緩慢，也不及澀脈那樣艱澀難行［14］。

張老認為“沉滯脈”是因為氣郁、氣滯、痰結、血瘀、濕阻、食滯等因素所造成的氣血運行不暢而出現的一種脈象。其與澀脈和遲脈既有聯系又有區別，還和弦脈有一定相關性，而無論澀脈、遲脈還是弦脈，都不能完全表達其病機及脈象，因此在臨床上凡氣滯、氣郁等因素所引起的一系列郁滯不暢，氣血、經絡湮瘀而失其條達的證候就應該用“沉滯脈”來表示。

張老病案中“沉滯脈”可見于肝郁氣滯、氣郁化火、痰濕中阻、情志抑郁、濁邪內生、瘀血阻絡、經絡湮瘀、少陽經氣失樞等幾種證型，其中最常見于“木土壅郁”之證。此證具體治法涵蓋了張老臨證八法中的達郁法、滌濁法、輕清法、疏利法、運通法等幾乎所有方法。

3 典型病案

賴某，男，46歲，2021年6月16日初診。主訴：心悸心煩、失眠8年，加重1周。現病史：患者8年前因二尖瓣狹窄行二尖瓣置換術，常感心悸心煩，失眠，多方治療無效（具體不詳），1周來上癥加重，遂來我院找張老面診。現癥見：心悸心煩，怕冷，偶干嘔，食多易胃脹，雙下肢郁脹，乏力，面色黃，面部油膩，多發小丘疹，口干口苦口臭，眠差，早醒，夜間能睡3個小時，醒后不能入睡，多夢，焦慮。納食一般，二便調。形體肥胖，舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉滯。2021年6月15日檢驗尿酸525 μmol/L↑。西醫診斷：焦慮抑郁狀態。中醫診斷：郁證-木土壅郁證。治則：達郁通絡，化濕滌濁。處方：川芎10 g，炒蒼術10 g，炒神曲10 g，制香附10 g，梔子10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，滑石（包煎）30 g。25劑，水煎服，日1劑。

2021年7月20日復診：患者訴服上方25劑效好，心悸心煩、焦慮減輕，夜間能睡5個小時，醒后仍能再次慢慢入睡，做夢減少，晨起口干、口苦減輕，食后偶腹脹，納呆，二便調，舌淡苔薄白，脈沉滯。予初診方加麥芽15 g，枳殼10 g，郁金10 g，25劑以行氣解郁、疏肝理氣，水煎服，日1劑。

2021年8月23日三診：患者訴服二診方25劑后，心煩、焦慮明顯改善，睡眠時間延長，質量提高，晨起口干、口苦已愈，食后無腹脹，納食可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈沉滯。二診方繼服30劑諸癥基本改善，停藥觀察，至今未復發。

按：隨著社會的進步、現代文明的發展，現代人工作生活壓力越來越大，大多處于一個健康和疾病之間的灰色地帶，即亞健康狀態，或多或少地影響了患者的健康和生活質量，如不及時糾正的話，未來慢性病的發病率會越來越高，因此干預的時機非常重要，故提倡“未病先防”。本證屬郁證范疇，長期情緒焦慮、煩躁導致木土壅郁（滯），重心在肝脾，肝郁而致脾虛，脾虛而生痰濕，郁久氣機阻滯、凝滯經絡、臟腑而見此證候。患者形體肥胖，高尿酸，相當于西醫學所指的“代謝綜合征”。張老對各類郁證的診斷一般以脈沉滯為主，結合患者癥狀表現及舌象，四診合參，辨證施治。對于肝郁氣滯者，予以疏肝理氣；痰濁阻絡者，予以化痰通絡；氣郁化火者，予以行氣開郁；濕阻者，予以化濕滌濁；食郁者，予以健脾開胃消食；血瘀者，予以活血化瘀；正如《素問·六元正紀大論》曰“木郁達之，土郁奪之，火郁發之”［15］193-201故本證治療重在“達郁”，以越鞠丸合小柴胡湯達郁通絡，使肝脾之郁得解，則邪祛正安、五臟和順。并酌加芳香化濕之品滌濁毒、解郁滯，亦所謂“除陳氣者，治之以蘭”。治法主要采用了張老臨證八法中的達郁法、運通法。

4 小結

張老常嘆醫理之高深，如顏淵贊孔子之道曰：“仰之彌高，鉆之彌深，瞻之在前，忽焉在后。”首都醫科大附屬復興醫院缐湧在《實用中醫脈象及診治歌訣詳解》中提到：滯脈是介于平脈與弦脈或平脈與澀脈之間的一種過渡脈象，是輕度氣血瘀滯，介于正常生理與病理狀態之間的一種脈象，相當于現代之亞健康狀態。范建忠［16］指出：滯脈特指動脈粥樣硬化。在臨床上糖尿病、高血壓病、高粘血癥等病癥常見此脈，所以滯脈的發現對于臨床有著非常重要的意義［17］。然而在臨床實際中，鮮有人提到并用到沉滯脈來辨治疾病，沉滯脈的脈象在指下也不好把握。張老指下的沉滯脈或為此，沉指脈位在下重按始得，偏里證居多，虛實均有，但亦有表證；滯者滯澀感明顯、不流利，應指明顯但來去有阻滯感，似弦非弦，似澀非澀，病案里也有個別不兼沉的滯脈，也可兼有沉滯而弱、沉滯而數、沉滯而細的脈象。大體虛證、本虛標實之人居多，或素體肥胖，或是形盛體虛之人，或素盛今瘦，脈位多沉；并且由于現代人多吃少動，氣血運行不暢，亞健康狀態或代謝綜合征居多。患病后氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、思慮過度等因素導致氣機不暢、氣郁化火，正邪處于一種緩慢斗爭的膠著狀態，病情相對輕的患者偏多；但亦可見于年邁體虛，合并多種慢性并發癥的患者。張老臨證醫案中出現“沉滯脈”的情況不在少數，均為其親自切脈后書寫，涉及病證包括嘔吐、胃痛、胃脹、脅痛、口苦、痞證、失眠、心悸、中風、痹證、皮膚病、月經病等，其中土壅木郁之肝（膽）脾（胃）病十之六七。張老在選方上，經方、時方、自擬經驗方靈活選用。清代林佩琴云：“治病之難，在于識病，而識病之難，在于辨證。”［18］而筆者認為：辨證之難，在于識脈，脈證結合，方為要務，否則，常于“心中了了，而指下難明”。應如《內經》所說：“當謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。必先五勝，疏其氣血，令其條達，乃至和平。”［15］215-219

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（收稿日期：2022-08-25 編輯：徐 雯）

基金項目：河南省拔尖人才培養項目（編號：豫中醫科教函［2018］35號）；河南省國醫大師、全國名中醫傳承工作室名單（編號：豫中醫科教函［2018］63號）。

作者簡介：高達（1990—），男，漢族，博士在讀，主治醫師，研究方向為內分泌代謝病的研究。E-mail：369928902@qq.com

通信作者：趙璐（1974—），女，漢族，博士研究生，中醫學博士后，主任醫師，研究方向為內分泌代謝病的研究。E-mail：zhaolu.cn@163.com

指導老師：張磊（1929—），男，漢族，本科，主任醫師，國醫大師，研究方向為內科雜病。E-mail：zhaolu.cn@163.com