國醫大師熊繼柏教授“肺與大腸相表里”理論臨證探微

孫豪嫻，肖紫萱，柳 珊，孫嘉琦，孫貴香，3*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.國醫大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007）

“肺與大腸相表里” 理論是中醫藏象學說的重要組成部分，隨著近年來多學科研究的深入，該理論的基礎和實質逐漸被揭示，肺與大腸在組織來源、黏膜免疫、菌群變化等方面的相關性不斷得到證實[1-3]。基于深厚的中醫知識體系儲備及多年的豐富臨床經驗，國醫大師熊繼柏教授（以下尊稱熊老師）對“肺與大腸相表里”理論有其獨到的見解。筆者現采擷熊老師臨床“肺與大腸相表里”理論的運用如下，旨在與同道共同學習和交流。

1 “肺與大腸相表里”理論的歷史源流

“肺與大腸相表里” 理論的提出具有深厚的歷史學術思想淵源。早在《黃帝內經》中就有著最早關于肺與大腸關系的記載。《靈樞·本輸》中載文提出:“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”，大腸主傳導糟粕，故有“傳導之腑”“傳導之官”之稱，在胃的腐熟、脾的運化、肺的肅降等共同協作下，水谷殘渣經過大腸的傳導最后形成廢濁物被排出體外。正因為大腸的傳導功能的發揮與肺之間的關系，《素問·咳論》提到肺咳與大腸咳:“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢”，論述了肺病日久則波及大腸，邪氣下傳，致使大腸傳導功能受損，魄門開合失司，則出現咳而遺矢；《靈樞·四時氣》中記載:“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”，即認為若邪反之在大腸，亦可上干肺臟，影響肺的宣發和肅降[4]。《靈樞·九針論》中記載:“手陽明太陰為表里”，《靈樞·經脈》和《靈樞·經別》等篇中還記載了手太陰肺經與手陽明大腸經分別循行交接于雙上肢，并且還有別絡走向加強二者聯系的專門描述，另張仲景在其《傷寒雜病論》中提出從腸治肺，將該思想運用于實踐，認為腸腑氣機得通，則肺病得愈。由此可見肺與大腸“臟腑相合”，“肺與大腸相表里”理論就此成形[5]。

2 “肺與大腸相表里”理論的內涵

“表里”是指一個事物的兩個相對的方面，是相對而言的，二者既對立又統一，“肺與大腸相表里”說明二者存在交互、共同的關系。熊老師認為“肺與大腸相表里”主要在于肺里大腸表、大腸里肺表、肺與大腸同里及肺與大腸同表。

2.1 肺里大腸表《素問·金匱真言論》中載:“人身臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽”，基于臟腑理論，肺在臟為里屬陰，大腸在腑為表屬陽。且肺藏魄于里，《素問·六節藏象論》中曰:“肺者，氣之本，魄之處也”，《靈樞·本神》中云:“并精出入者謂之魄”，肺與魄的功能關系主要通過肺與氣之間的關系來表現。“魄”者，通“粕”，魄主降，肺氣肅降，糟粕下行，至于其終端，排泄之門戶，即魄門。魄門位居大腸末端，王冰注之言:“謂肛之門也，內通于肺”，為大腸所施，通于表[6]。肺居上為華蓋，以降為順，肺氣肅降得利，則大腸之氣得降，魄門開合有度，糟粕得以排泄，肺腸相合，共司魄門啟閉。在傳導上，肺之氣降于里，行于大腸，促進大腸傳化，而大腸傳導糟粕于表外的同時又吸收津液將其上歸于肺，正如在《中西匯通醫經精義》中唐容川言大腸[7]:“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”。在病理上，若肺氣虛于里，則氣水津液停聚，濁氣不降，大腸實于表則傳導阻滯，腸燥便秘，《血證論》中論述[8]:“肺中常有津液，潤養其金，故金清火伏。若津液傷，則口渴氣喘，癰痿咳嗽。水源不清，而小便澀。遺熱大腸，而大便難”，就道出了肺與大腸二者在臟腑傳降上的表里關系。

2.2 大腸里肺表《素問·六微旨大論》云:“陽明之上，燥氣治之”，燥為陽明本氣，燥化陽明。《素問·天元紀大論》:“在天為燥，在地為金”，燥氣為秋令在天之氣，金為燥氣在地之質，陽明與燥金相配。肺與大腸五行上均屬金，大腸主津沉降于里，肺清肅潔凈用表，二者同氣相應，聚精華而排糟濁，共具陽明燥金之性。故葉天士在《臨證指南醫案》中描述腸痹:“舌白，不渴不饑，大便經旬不解，皮膚麻癢，腹中鳴動”，認為“皆風濕化熱，阻遏氣分，諸經脈絡皆閉，昔丹溪謂腸痹”，論治則“宜開肺氣以宣通，以氣通則濕熱自走”[9]。在營衛之氣及津液的生成與運行上，大腸主吸收津液于里，是營衛之氣及津液生產的基礎之一，肺則宣發營衛之氣及津液于表，令其敷布于皮膚脈道，充實腠理，滋潤全身，故《血證論》中唐容川言:“肺為華蓋，肺中常有津液，則肺葉腴潤，覆垂向下，將氣斂抑，使其氣下行，氣下則津液隨之而降”[8]。因此肺與大腸在陽明燥金、營衛津液生成運行上相關，大腸里肺表。

2.3 肺與大腸同里 肺與大腸升降相因、肺腸互絡，故言肺與大腸同主里。葉天士言肺:“肺為呼吸之橐籥，位居最高，受臟腑上朝之清氣，稟清肅之體，性主乎降”[9]，肺氣以降為主，而大腸主傳導糟粕，亦以降為用，肺氣降則助腸氣下降，傳導順暢，腸氣降亦可助肺氣下行。肺又主宣發，唐宗海云:“肺主氣，本陽也，而藏陰魄。陰生于陽也，實指其物，即肺中清華潤澤之氣”[7]，肺布散精微于周身，濡養大腸，而大腸降中有升，將重吸收的津液升于肺。另外在經脈上，肺與大腸相互屬絡，手太陰肺經“下絡大腸……上膈屬肺”，手陽明大腸經則“絡肺……屬大腸”，并且還通過經別加強體內的聯系，《靈樞·經脈》中曰:“手太陰之正……入走肺，散之大腸”，“手陽明之正……下走大腸，屬于肺”[10]。相對體表器官而言肺與大腸同居體內，二者經脈六合相系，共同主里。

2.4 肺與大腸同表 肺與大腸同連皮毛，同通天地之氣，故說肺與大腸同表。肺在竅為鼻，合皮毛，《靈樞》中云:“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛”，“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入”，肺布精微充養皮毛，亦宣發衛氣于皮毛以抗邪。大腸和皮毛亦相關，《內經》中載:“肺合大腸，大腸者，皮其應”，“肺應皮，皮厚者，大腸厚；皮薄者，大腸薄；皮緩，腹時大者，大腸大而長；皮急者，大腸急而短；皮滑者，大腸直；皮肉不相離者，大腸結”，可見肺與大腸均與皮毛相關[11]。另“天氣通于肺”，肺經口鼻呼濁納清，維持生命，大腸則經魄門通于地氣，通降下行，傳導糟粕[12]。肺與大腸居上下而同通天地之氣，二者稟受自然之氣，共同主表。

3 “肺與大腸相表里”理論的實現途徑

經過兩千年的發展，“肺與大腸相表里”理論已趨于成熟，歷代學者研究發現“肺與大腸相表里”理論的實現是通過多個途徑的，熊老師認為“肺與大腸相表里”理論的實現主要在于氣機升降相因、津液代謝相關、經脈絡屬相連及陰陽五行相系。

3.1 氣機升降相因 《素問·六微旨大論》中有云:“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，“升降出入，無器不有。故器者，生化之宇”。肺為華蓋，為諸臟腑中解剖位置之最高者，大腸則在六腑中居最低，二者分居上下，與外相通。肺主氣，大腸主傳導，肺主肅降的功能是大腸傳導正常的動力，而大腸傳導通暢又關乎肺的肅降得利，肺與大腸兩者在傳導和呼吸方面氣機升降相因。《中西匯通醫經精義》中言:“腸中物至此，精汁盡化，變為糟粕而出，其所能出之故，則大腸為之傳導，而大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導，是以理大便必須調肺氣”，肺氣以降為和，大腸以通為用[13]。在呼吸方面，肺司呼吸，肺氣以清肅下降為順，肺氣降則腸氣亦降，六腑當以通，大腸通暢，肺氣和利，宣降之性得以維持。因此在臨床治療上要保持肺與大腸的氣機升降協調，如《傷寒論》中“通腑降肺”法治喘:“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日……微喘直視……大承氣湯主之”，正是基于肺腸二者的氣機運動關系。

3.2 津液代謝相關 人體氣血津液源于后天之本脾胃的化生，在津液的代謝上需要肺的行水、大腸的主津功能配合。《素問·經脈別論篇》中曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，肺為水之上源，主通調水道；大腸為傳導之官，主津，通過對機體水液的重新吸收，大腸參與著機體水液代謝的過程。肺與大腸在人體的津液代謝上互相關聯，彼此配合，發揮著重要作用。亦有現代研究表明津液正是一種基礎物質，用以實現和維持著“肺與大腸相表里”的生理關系[14]。肺主宣降，功能正常則人體津液得以下潤腸道，正常的水液代謝及腸腑通暢得以維持；大腸主津，大腸吸收津液以濡養腸道，腸道得潤則氣機下行通暢，則肺的通調水道功能得以助益；肺腸功能協調，津液傳導有序，代謝正常。反之，若二者其中一方受損，如肺無以通調，水道不暢，病及腸腑，則出現便秘等腸腑不通的癥狀；如大腸無以主津，津虧腸燥，腸腑不通，影響肺降，則表現出咳嗽氣喘等癥狀。故《金匱要略》中有云:“腸間水氣不行于下，以致肺氣郁于上”，則當肺腸同治[15]。

3.3 經脈絡屬相連 傳統中醫學理論認為人體的臟腑以經絡相連，經絡則是機體血氣循行的通道。《素問·血氣形志》中言:“陽明與太陰為表里”[16]，手太陰肺經和手陽明大腸經分別循行于上肢內側和外側的相對位置，并且在食指橈側端的商陽穴交接，而其循行在內的經脈又分別絡屬于大腸與肺，使得二者在生理和病理上相互配合影響，從而構成了肺與大腸表里相合的關系。另肺與大腸之間還通過經別、絡脈等關系加強聯系。可見手太陰肺經與手陽明大腸經通過經脈使陰陽內外相通，絡屬相連，因此這也是“肺與大腸相表里”理論實現的物質關系基礎。有學者研究發現“肺-肺經”系統與“大腸-大腸經”系統存在多維的中介結構聯系，這些連接體可以促進表里關系的發生[17]，在臨床上亦有很多醫家治療肺系疾病在取肺經穴時同時選用大腸經上穴[18]，這些都很好地闡明了肺與大腸在經絡上相關相連。

3.4 陰陽五行相系 陰陽學說是傳統中醫學認識復雜世界的世界觀以及方法論，陰陽學說從哲學上表達了既對立又統一的矛盾認識關系；五行學說是以木、火、土、金、水5 種元素的抽象特性來對事物進行歸納，并基于之間關系來對廣大事物之間的相互關系進行概括說明，陰陽五行學說是“肺與大腸相表里”理論實現的哲學途徑。表為陽，里為陰，故“表里關系”也是陰陽關系的1 種表現形式，肺與大腸二者之間“相表里”，肺與大腸存在著對立統一。在解剖位置上肺與大腸分居上下；在臟腑特點上肺滿而不能實，大腸實而不能滿；在系統關系上，肺與大腸生理上互相協作，病理上相互影響，因此從陰陽學說論肺與大腸二者存在著陰陽-表里-臟腑-藏瀉的對立統一關系[19-20]。從五行學說論，肺與大腸五行屬金。然五行之金亦分陰陽，庚辛同屬金，庚為陽金，辛為陰金。肺與大腸雖五行陰陽有別，所主氣、津不同，但二者功能相合，同氣相求，關系密切。因此，“肺與大腸相表里”理論在陰陽五行學說的基礎上得到了升華[21]，通過該途徑來研究分析人體的生理病理變化及內外關系，可以指導臨床的辨證與治療。

4 熊繼柏教授“肺與大腸相表里”理論的臨床應用

肺主氣，《類經·臟象類》中云:“氣調則營衛臟腑無所不治”，肺亦主宣肅，《醫學實在易》言肺之宣發肅降:“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣，而肺稟清虛之體，性主于降，故又以清肅下降為順”，肺對全身的氣血津液及臟腑功能起著重要的調節作用。大腸主津，《脾胃論》中有曰:“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實腠理”，大腸又主傳導糟粕，“傳化物而不藏”。“肺與大腸相表里”理論揭示了肺與大腸二者在疾病的發生、發展及轉歸中具有密切關聯。肺病不僅會對大腸的生理功能造成影響，還易傳及大腸，“咳而遺矢，燥金受邪，肺病生而流于大腸也”[22]，最終出現肺腸同病。同理大腸病不僅會影響到肺的宣發肅降功能，還易傳及肺，出現腸肺同病，《馮氏錦囊秘錄》載:“大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有邪滯不清”[23]，《杏軒醫案》中云:“肺與大腸相表里，腸熱上熏，肺燥則癢，癢則咳，此咳嗽之故，非關于風，而實由于燥也”[24]。因此，肺與大腸二者相互影響，息息相關。在臨床治療上，基于“肺與大腸相表里”理論內涵，熊老師多采用肺腸同治的方法，往往療效優于單純治肺或治腸者。

4.1 肺病及腸，肺腸同治《素靈微蘊》中有云:“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。肺與大腸升降相因，大腸受肺所輸布精津之滋灌，若肺氣化精不足，宣降津液失調無以濡潤大腸，則大腸功能受到影響；二者傳導相關，肺氣虛弱，肅降不足，推動無力，大腸通降受阻，最終出現肺病及腸，肺腸同病。故在出現咳嗽、氣喘等肺病表現的同時伴有便秘、腹瀉等腸病的癥狀，此時治當以宣肺養肺，并當通下行氣，肺腸同治[25-26]。

案例舉隅:患者，男，73 歲，2021 年5 月11 日初診。主訴:反復氣促胸悶半月。現病史:半月前患者因氣促胸悶收住湘雅醫院，診斷為:呼吸衰竭、冠心病、心功能Ⅲ級，經西藥治療后稍緩出院。現仍有呼吸困難，氣促氣喘，喉間痰鳴聲，咳嗽，咯吐較多黃痰，胸悶，夜間端坐呼吸，口干不苦，大便一周未解，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。辨證屬肺氣不降，腑氣不通，治以清熱宣肺，降氣通腑，方予宣白承氣湯加減。處方:杏仁10 g，炒瓜蔞殼8 g，生石膏15 g，大黃3 g，厚樸15 g，桑白皮15 g，川貝母8 g，炒萊菔子15 g。共14 劑，1 劑/d，水煎服，分2 次溫服。

二診:2021 年5 月25 日。訴情況大致同前，仍氣喘痰多，大便秘結，難以解出，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。繼續予以宣白承氣湯加減，合桑貝小陷胸湯與葶藶大棗瀉肺湯。處方:桑白皮20 g，川貝母8 g，黃連5 g，炒瓜蔞殼8 g，法半夏10 g，杏仁10 g，大黃3 g，生石膏15 g，葶藶子10 g，大棗6 g。共14 劑，1 劑/d，水煎服，分2 次溫服。

三診:2021 年6 月8 日。訴諸癥稍減，現動則氣喘，平臥時顯，便秘，3～4 d/次，偏干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。守上方20 劑，1 劑/d，水煎服，分2 次溫服。后隨訪訴諸癥較前進一步改善。

按語:呼吸衰竭在中醫屬“肺脹”“懸飲病”等范疇[27-28]。肺主氣司呼吸，邪氣乘肺，患者肺氣本虛，又為外邪所傷，肺道澀滯，降而不達，氣機上逆，則見咳嗽；氣還于肺間，肺氣壅滯，肺葉恒脹，不能斂降，而為肺脹；脹則氣逆甚，宣暢不利，津液不循其道，壅阻肺系，故喘促短氣，喉間痰鳴；肺與大腸相表里，升降相因，傳導相關，肺氣不降，腸腑不通，主津無力，糟粕不傳，故便干難解。本病非為一日而成，治當講究標本緩急，故熊老師先以宣白承氣湯通便定喘，肺腸同治，后專瀉肺利水。宣白承氣湯出自《溫病條辨》，吳瑭云之:“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。宣白，指宣通肺氣，承氣，謂承順腑氣，宣白承氣即宣通肺氣與承順腑氣同用，主治肺氣不降，肺熱腑實之證[29]。原方石膏、大黃、杏仁、瓜蔞宣肺化痰，瀉熱攻下，使腑氣通，則臟氣降，熊老師配入厚樸增其下氣除滿之力，炒萊菔子性平消脹，既能下氣平喘，又可潤腸通便，川貝母潤肺止咳，清熱化痰，配桑白皮瀉肺利水，取桑貝散之功。藥味雖少，然則肺腸均得兼顧，藥證相符，上下同施，臟腑同治。

4.2 腸病及肺，腸肺同治《黃帝內經素問集注》中載:“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺”[30]，肺與大腸相表里，二者在臟腑的傳降、營衛津液的生成運行上相關，同通天地之氣。當邪痹大腸，地氣不通，濁氣上逆，肺失宣肅，升降不利，則腸肺同病。故出現大便不通伴有氣喘、咳嗽、短氣等癥狀，此時治以通下潤下為主，并當宣肺理氣，腸肺同治[31]。

案例舉隅:患者，女，67 歲，2021 年8 月12 日初診。主訴:排便困難半年。現病史:患者訴近半年來排便困難，有時需外用開塞露大便方可解出，排便時間長，大便燥結如羊糞，易腹脹口干，伴有咳嗽，痰少難咯，感疲倦乏力，偶有頭暈，既往有高血壓病病史，面色淡黃，舌紅，苔薄黃，脈細。辨證屬腸胃燥熱，肺金失潤，治以潤腸通便，清熱化痰，方予加參麻子仁丸合貝母瓜蔞散加減。處方:西洋參8 g，火麻仁30 g，白芍10 g，杏仁10 g，桃仁10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，大黃2 g，浙貝母30 g，炒瓜蔞殼10 g，當歸10 g，天麻10 g。共20 劑，1 劑/d，水煎服，分2 次溫服。

二診:2021 年9 月2 日。患者訴服藥后排便情況改善，排便時間較前明顯縮短，咳嗽、疲乏癥狀減輕，現大便時偏干結，時有咳嗽咯痰，近日頭暈，偶有頸脹、腰脹，舌淡紅，苔薄黃，脈細滑。予以前方加味:西洋參8 g，火麻仁30 g，白芍10 g，杏仁10 g，厚樸10 g，大黃2 g，葛根30 g，天麻20 g，浙貝母30 g，炒瓜蔞殼10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，甘草6 g。共20劑，1 劑/d，水煎服，分2 次溫服。后隨訪訴排便已基本正常，1～2 d/次，便質可，無明顯咳嗽。

按語:便秘的病因涉及多方面，病位雖在大腸，然與脾胃、肺、腎等諸多臟腑相關。《醫宗必讀·大便不通》中載:“更有老年津液干枯……皆能秘結”，患者年高體弱，陰血虧虛，津枯腸燥，傳導失潤，則便結難下，腹脹不通；肺與大腸相表里，地氣不通，腑氣不降，氣逆遺肺，上氣喘爭，虛熱凝煉，則痰少咳嗽；精血同源，氣津不足，清竅失榮，則疲倦頭暈。患者本在腸胃燥熱，津氣不足，肺金失潤，燥化成痰，故熊老師治予加參麻子仁丸合貝母瓜蔞散加減以清潤腸肺，通便瀉熱，理氣化痰，腸肺同治。麻子仁丸，《傷寒論》中云其治胃強脾弱之“脾約證”，方中火麻仁性平質潤，功主潤腸通便，杏仁上肅肺氣，熊老師再合入桃仁增二仁清潤肺腸之力，枳殼、厚樸、大黃則寓小承氣湯之意，以輕下熱結，除胃腸燥熱，“肺燥則潤之，貝母瓜蔞散”（《醫學心悟》），本例根在腸病，涉及肺臟，故熊老師取原方浙貝母、炒瓜蔞殼以止咳化痰，白芍、當歸斂陰養血，再入西洋參清熱益氣，天麻勝濕息風以止頭暈。諸藥相伍，腸肺皆得清潤，腑氣得順，肺氣得降，便通咳止。

5 小結

綜上所述，“肺與大腸相表里” 理論淵遠流長，內涵充實豐富，實現途徑廣泛，在該理論的臨床運用上，熊老師把握根本，不忘整體，注重病因病機，重視辨證論治。“肺與大腸相表里”理論對臨床具有很高的指導價值和廣闊的研究前景，值得我們不斷深入挖掘與探索。熊老師常說中醫的生命在于臨床，臨床之根基在于經典。“醫貴乎精，學貴乎博，識貴乎卓，心貴乎虛”，大醫精誠，學無止境。