無基礎代謝性疾病急性缺血性卒中患者短期營養不良預測模型構建與驗證

張蘭，沈曉芳，金瑾，徐吉，張靜

全球每年新發卒中約3300萬例，其中80%為急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）[1]。AIS后易發生吞咽障礙、咀嚼無力、感覺異常等癥狀[2]，可導致患者營養不良，出現營養缺乏性神經病變、感染、貧血等并發癥，影響病情轉歸。目前已知高血脂癥、糖尿病等基礎代謝性疾病與AIS的發病有關，且對機體營養有潛在影響。然而，國內外至今尚無統一的AIS患者營養風險篩查工具。針對上述問題，同時為增強研究結果的可信度，本研究排除基礎代謝性疾病的干擾，旨在分析無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良的影響因素并構建預測模型，為臨床識別無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良風險和對患者的營養管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019年3月—2021年6月在蘇州市第九人民醫院神經內科治療的AIS患者作為建模隊列，納入2021年8月—2022年6月蘇州市第九人民醫院神經內科治療的AIS患者作為驗證隊列。納入標準：①急性卒中首發病，發病至入院時間≤7 d；②年齡≥18歲；③符合AIS診斷標準[3]，并經頭顱CT或MRI證實，排除腦出血、非血管病因；④住院時間14 d以上；⑤有入院時營養風險評估和入院2周營養狀況評估結果。排除標準：①存在免疫系統或先天性神經系統疾病；②存在貧血、感染、惡性腫瘤等消化性疾病；③存在糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病；④心、肝、腎功能不全；⑤TIA;⑥接受急診手術或靜脈溶栓治療；⑦發病前半年內發生過嚴重創傷。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過病案科查閱患者的病例資料，收集患者的人口學特征（年齡、性別）、BMI、吸煙史、飲酒史、臨床資料[入院時是否有潛在營養風險、入院時的吞咽功能評估結果、入院時的神經功能評估結果、入院時血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、入院時白蛋白（albumin，Alb）及患者院內營養支持情況]及入院2周的營養狀況評估結果等資料。其中患者入院時是否有潛在營養風險采用營養風險量表（nutrition risk screening，NRS-2002）進行評估[4]，該量表包括疾病嚴重程度、營養受損、年齡調整3項內容，總分范圍為0～7分，＜3分為無營養風險，≥3分為存在營養風險。患者入院時的吞咽狀況采用才藤氏分級評估[5]，分為1～7級，等級越低表明患者吞咽功能越差。入院時的神經功能采用NIHSS評分評估，總分范圍為0～42分，得分越高表示神經功能缺損越嚴重[6]。患者院內營養支持指患者住院期的腸外營養和腸內營養支持，其中經靜脈輸注含氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等營養素為腸外營養支持，經鼻飼或口服化學成分明確的營養素為腸內營養支持，將持續5 d接受腸外營養支持和（或）腸內營養制劑能量≥15 kcal/（kg·d）定義為營養支持。

1.2.2 營養不良評估 根據患者入院2周時的營養狀況、BMI、Alb指標變化情況實施綜合評估，其中營養狀況采用微型營養評定簡表（mininutritional assessment short-form，MNASF）評判[7]，內容包括：①最近食欲、進食情況；②入院以來體重下降情況；③臥床與否；④心理是否受急性疾病應激影響；⑤是否伴有抑郁或癡呆。該量表總分范圍0～14分，當MNA-SF評分＜8分且BMI＜18.5 kg/m2、Alb＜35.0 g/L時為營養不良[8]，以此為依據分為營養不良組和無營養不良組。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行分析，其中計數資料用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，兩組比較采用t檢驗。以無基礎代謝性疾病AIS患者短期是否出現營養不良（0=否，1=是）為因變量，將一般資料中差異P＜0.05的指標作為自變量納入多因素logistic回歸分析，探索無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良的影響因素并建立預測模型。采用ROC分析模型區分度；采用擬合優度檢驗評價模型校準度；驗證模型正確率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 建模隊列共納入924例無基礎代謝性疾病AIS患者，年齡19～76歲，平均（55.0±14.3）歲，男性544例（58.9%），女性380例（41.1%）。其中72例（7.8%）為營養不良（營養不良組），其余為營養狀況正常（無營養不良組）。兩組間的年齡、飲酒史、入院時營養風險、院內營養支持、入院時才藤氏分級、入院時NIHSS評分差異有統計學意義（表1）。

表1 營養不良組與無營養不良組的一般資料比較

2.2 無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結果表明，年齡增長、飲酒史、入院時有營養風險、院內無營養支持、入院時才藤氏分級降低、入院NIHSS評分升高均是無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良的影響因素（表2）。

表2 無基礎代謝性疾病缺血性卒中患者短期營養不良的多因素分析結果

2.3 無基礎代謝性疾病A I S患者短期營養不良的預測模型構建 以表2的回歸系數和常數項構建模型，得出預測模型方程：logit（P）=0.722×年齡+0.558×飲酒史（0=無，1=有）+1.0 82×入院時營養風險（0=無，1=有）+0.626×院內無營養支持（0=有，1=無）-1.483×入院時才藤氏分級+0.442×入院時NIHSS評分+0.479-31.187。

以模型的預測概率值為檢驗變量，以無基礎代謝性疾病AIS患者發病后是否出現營養不良為狀態變量，繪制ROC評價預測模型的區分度，結果發現ROC曲線下面積為0.863（95%CI0.811～0.914），通過最大約登指數（0.703）計算出該模型的閾值為0.51，對應的靈敏度為87.50%，特異度為83.90%（圖1）。擬合優度檢驗得出χ2=2.754，P=0.498，表明模型不存在過擬合現象。

圖1 無基礎代謝性疾病缺血性卒中患者短期營養不良預測模型的ROC曲線

2.4 預測模型的驗證效果 驗證隊列共納入126例無基礎代謝性疾病AIS患者，采用模型對其短期營養不良進行預測，得出模型預測的靈敏度為86.96%（20/23）、特異度為83.50%（86/103）、正確率為84.13%（106/126）（表3）。

表3 模型的預測值與實際值

3 討論

營養不良對卒中預后有負面影響[9]，且老年患者的營養不良較普遍[10]。可能是部分老年患者合并基礎代謝性疾病，加深了對機體營養狀況的影響。因此本研究排除上述情況，分析無基礎代謝性疾病AIS患者的資料，結果發現此類患者短期營養不良發生率為7.8%，顯著低于葛茜茜等[11]報道的28.10%，結果差異可能與本研究的特定人群或院內營養支持率不同等因素有關。

本研究多因素分析發現，高齡、飲酒史、入院時有營養風險、院內無營養支持、入院才藤氏分級低和入院NIHSS評分高是無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良的影響因素。究其原因：①因年齡增長，胃壁細胞萎縮，胃酸和內因子分泌不足[12]，容易造成營養吸收障礙而引發營養不良。另外高齡者體力有限，活動量減少，造成胃腸蠕動減慢，影響腸道對食物營養的攝取，易發生營養不良。②飲酒與卒中發生有關聯[13-14]，同時也與機體營養不良有關。研究表明，個體長期大量飲酒會導致其飲食中營養密集型食物的攝入減少[15]。長期飲酒不僅傷害肝臟，還會造成胃腸黏膜損傷，影響胃腸對食物營養的吸收，易發生營養不良。③營養風險與營養不良的概念完全不同。營養風險是指近期食欲和體重下降，但未見皮褶厚度、血清Alb指標明顯下降等營養不良狀況。NRS-2002是住院患者營養風險篩查的常用工具[16]。有研究采用NRS-2002調查發現我國神經系統疾病患者入院時潛在的營養風險高達20%[17]。入院時有營養風險，表示體內所需的營養物質缺乏，易發生營養不良，因而需重視院內營養支持，維持機體所需的營養素。④才藤氏評級法是評價吞咽狀況的常用工具，其等級越低表示吞咽功能越差。吞咽障礙會影響經口進食[18]，使食物和其他營養物質的攝入減少，導致機體營養吸收不足而出現營養不良。有研究提示卒中后出現吞咽障礙是患者的神經功能受損所致[19]。NIHSS評分高提示卒中患者的神經功能受損嚴重，可導致咽喉肌無力、咀嚼肌無力、吞咽障礙等癥狀，影響自主攝食，繼發營養不良。神經功能受損嚴重會導致肢體偏癱，使患者的活動量減少而影響胃腸蠕動，阻礙胃腸道對營養物質的吸收，加之AIS病因所致體內環境不穩定的應激狀態，能量消耗大，易造成營養吸收與消耗不平衡而發生營養不良。

良好的預測模型在于篩選出有效指標。本研究通過多因素logistic回歸分析無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良的影響因素，隨后根據因變量的回歸系數和常數項建立模型，發現模型有較高的診斷效能。可能是因為本研究應用獨立樣本驗證，排除掉不相關指標，避免模型過擬合；將相關指標組合，實現信息互補，增強模型的診斷效能。經驗證發現模型預測的整體正確率為84.13%，說明根據患者營養不良的影響因素建立模型，能提高預測效能，為患者的營養管理提供指導。

綜上，高齡、飲酒史、入院時有營養風險、院內無營養支持、才藤氏分級低、入院NIHSS評分高均是無基礎代謝性疾病AIS患者短期營養不良的影響因素，以此構建預測模型的效能良好。但本研究設計為單中心研究，模型建立與驗證的樣本來源單一，代表較局限，還需開展多中心隊列研究進一步驗證該模型在更多臨床環境下的效能。

【點睛】本文分析無基礎代謝性疾病AIS短期營養不良的影響因素并建立預測模型，有助于臨床判斷患者的營養不良風險，為患者的營養管理提供指導。