頸動脈支架置入術后發生需藥物干預低血流動力學狀態的危險因素分析

夏麗萍，鄭文玲，鄒云濤，馮樂燕，賈玉勤

隨著介入技術的發展，頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）已成為一種有效替代和補充頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）的臨床頸動脈狹窄治療方法。CAS和血管成形術治療CE A高危患者（stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy，SAPPHIRE）試驗證實，對于高CEA手術風險的頸動脈狹窄患者，CAS較CEA治療后不良事件發生率明顯減少[1-2]。

低血流動力學（hemodynamic depression，HD）狀態是CAS后最常見的并發癥之一，主要表現為血壓下降和心動過緩。HD可造成心腦灌注減少，降低腦血流沖洗微栓子的能力并導致臨床不良事件的發生[3-5]。持續的HD與圍手術期卒中、心肌梗死和術后死亡風險升高相關。目前針對CAS研究報道的HD預測因素各不相同，臨床上缺乏有效且公認的判斷術后HD風險的指標。本研究探究CAS治療頸動脈狹窄后發生需藥物干預HD的危險因素，以期為臨床診療提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2017年2月—2021年12月在濰坊市中醫院腦病科因頸動脈狹窄擇期行單側CAS治療的患者臨床資料。由于CAS相關低血壓和心率減慢的發生率較高，且血壓輕度降低對臨床預后影響不大，故將CAS后發生HD定義為CAS后24 h內患者收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）和（或）心率＜50次/分并需要血管活性藥物干預[6]。根據CAS后是否發生需要藥物干預的HD狀態，分為HD組和非HD組。

入組標準：①年齡≥18歲；②癥狀性頸動脈狹窄率≥50%或無癥狀性頸動脈狹窄率≥70%；③進行了擇期單側CAS治療；④病歷資料記錄齊全。

排除標準：①12個月內曾有顱內自發出血；②30 d內曾發生大面積卒中或心肌梗死；③伴有不能提前處理的較大的顱內動脈瘤；④無腦缺血癥狀的慢性頸動脈完全閉塞；⑤凝血功能障礙，不能耐受肝素及抗血小板類藥物；⑥重要臟器嚴重功能不全；⑦明顯意識障礙或神經功能缺損嚴重。

頸動脈狹窄率的計算方法參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）。具體如下：頸動脈膨大部以遠正常處管腔內徑為基礎內徑（A），測量頸內動脈最窄處內徑（B），狹窄率=（1-B/A）×100%（如頸內動脈分叉后全程狹窄，則以對側頸動脈內徑做比較）[7]。

1.2 手術操作方法 患者術前規律服用100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，至少持續5 d，高血壓患者常規服用降血壓藥物。首先進行基線DSA檢查，測量責任斑塊長度、頸內動脈直徑（頸動脈膨大部以遠正常處管腔內徑）、最狹窄處距頸動脈分叉處距離及狹窄程度。

采用Seldinger技術穿刺股動脈并留置8F動脈鞘，全身肝素化。根據病變血管形態學選擇合適的保護裝置和支架類型。保護裝置均采用遠端保護傘裝置。術中使用的支架分為閉環支架（Wallstent，Boston Scientific公司，美國）及開環鎳鈦合金支架（Acculink，Abbot公司，美國；Precise，Cordis公司，美國；Protégé，EV3公司，美國），保護裝置為Filterwire（Boston Scientific公司，美國）及Spider（EV3公司，美國）。開環支架適用于迂曲、鈣化嚴重的病變，閉環支架適用于較大潰瘍斑塊及不穩定斑塊。放置保護裝置，狹窄段球囊預擴張后放置自膨式支架。球囊擴張或支架置入后若出現短暫性收縮壓下降或心率減慢很快恢復，則暫不予血管活性藥物應用；若持續收縮壓＜90 mmHg，予2 mg多巴胺注射液靜脈推注，后持續泵入以維持血壓；若持續心率＜50 次/分，給予肌注阿托品1 mg，后續根據心率恢復情況進行對癥治療。術后進行常規心電、血壓監護直至患者持續性收縮壓＞90 mmHg且心率＞50 次/分。

1.3 資料收集 收集入組患者的臨床資料：基線信息，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、既往卒中病史、術前基線血壓及心率；入院后首次實驗室檢查結果，包括空腹血糖、TC、TG、LDL-C；患者血管病變特征，包括是否為癥狀性狹窄，術前根據頸動脈超聲檢查篩選責任血管高回聲斑塊及非高回聲斑塊（包括低回聲、中等回聲和混合回聲斑塊），根據腦血管DSA結果記錄責任斑塊長度、頸內動脈直徑、最狹窄處距頸動脈分叉處距離、狹窄程度、對側頸動脈重度狹窄或閉塞情況；入組患者的手術操作特征，包括選擇的支架類型（開環支架、閉環支架）、球囊直徑≥5 mm、頸內動脈直徑/支架直徑、術后殘余狹窄率和擴張程度，擴張程度計算公式為：[（術前狹窄率-術后狹窄率）/術前狹窄率]×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以CAS后24 h內發生需藥物干預的HD為因變量，將單因素分析中P＜0.2的指標納入多因素logistic回歸分析，確定CAS后需藥物干預HD的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 入組的130例CAS患者中男性85例，女性45例，年齡56～78歲，平均年齡（67.2±7.5）歲。42例（32.3%）患者發生了需藥物干預的HD，其中39例患者給予多巴胺靜脈泵入升壓治療，血壓恢復最長時間為144 h。3例患者出現持續心率＜50 次/分，均給予單次阿托品肌內注射后心率恢復。所有患者均未出現缺血性卒中或心肌梗死等嚴重并發癥。

分析HD組和非HD組的基線特征，結果顯示，HD組的糖尿病發生率和空腹血糖水平低于非HD組，差異有統計學意義；兩組在年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、既往卒中病史、基線收縮壓、基線心率、TC、TG和LDL-C方面差異無統計學意義（表1）。

表1 HD組和非HD組基線特征比較

分析HD組和非HD組的血管病變形態學特征和手術操作特征，結果顯示，HD組責任血管最狹窄處距頸動脈分叉≤10 mm的比例、責任血管高回聲斑塊發生率和使用開環支架的比例高于非HD組；兩組癥狀性狹窄比例、責任斑塊長度、頸內動脈直徑、狹窄程度、對側頸動脈重度狹窄或閉塞方面的差異無統計學意義，兩組頸內動脈直徑/支架直徑、球囊直徑≥5 mm、術后殘余狹窄率、擴張程度等方面的差異也未達統計學意義（表2）。

表2 HD組和非HD組血管病變形態學及手術操作特征比較

2.2 多因素logistic回歸分析結果 多因素logistic回歸分析顯示，責任血管最狹窄處距頸動脈分叉≤10 mm和高回聲斑塊是CAS后發生需藥物干預HD的獨立危險因素，而糖尿病和空腹血糖水平是CAS后發生需藥物干預HD的獨立保護因素（表3）。

表3 CAS后發生HD的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

HD是CAS后的常見并發癥，與臨床不良心血管事件的發生具有一定的關聯性[8-9]。頸動脈竇位于頸總動脈末端和頸內動脈起始處，頸動脈狹窄常累及頸動脈竇及其鄰近。CAS操作過程中頸動脈竇壓力感受器被球囊或支架擴張時，其傳入沖動增加，可致副交感神經興奮性增高，交感神經興奮性減低，導致臨床上低血壓和（或）心動過緩事件的發生。CAS相關的HD發生率在不同的研究之間存在明顯差異，從7.2%到80%不等[10-11]。本研究中CAS后需藥物干預的低血壓及心動過緩的發生率為32.3%。不同研究中HD發生率差異較大可能與研究中采取的血流動力學異常的標準不同，研究對象異質性較大有關[12]。

明確CAS后發生HD的影響因素對預防圍手術期并發癥具有重要意義。目前已有多項研究對CAS后發生HD的影響因素進行了探索，發現多項指標可能與HD有關，如高齡、女性、鈣化斑塊、最狹窄處距頸動脈分叉≤10 mm、斑塊長度、對側頸動脈狹窄、高球囊與動脈直徑比、球囊擴張壓力及開環支架等[13-21]。

本研究中多因素logistic回歸分析顯示，責任血管高回聲斑塊是CAS后發生HD的獨立危險因素。動脈粥樣硬化斑塊可能通過降低管壁順應性來影響壓力感受器的反射感應[22-23]。動脈粥樣硬化斑塊本身就可能影響頸動脈竇壓力感受器的正常功能。CAS后，作為物理屏障的動脈粥樣硬化斑塊的減少提高了壓力感受器的靈敏度[24]。本研究中責任血管高回聲斑塊是需藥物干預HD發生的獨立危險因素，頸動脈病變處鈣化程度越高，動脈管壁順應性下降越顯著，當使用球囊或支架擴張時，頸動脈竇的幾何形狀改變越顯著，頸動脈竇的伸展引發壓力感受器反應加強，導致CAS中及術后HD的發生，并且頸動脈竇壁的這種機械特性可持續數天。本研究中CAS后低血壓最長持續時間為144 h，考慮可能與此例患者頸動脈竇壁機械變化性持續存在有關。

本研究發現責任血管最狹窄處距頸動脈分叉≤10 mm也是CAS后需藥物干預HD的獨立危險因素。頸動脈竇壓力感受器主要分布于頸總動脈末端和頸內動脈起始處，理論上，最狹窄處距頸動脈分叉處越近，CAS中對頸動脈竇的刺激就越大，越易導致HD的發生[25]。既往也有文獻報道發現最狹窄處距頸動脈分叉≤10 mm與術后低血壓顯著相關[13，16-17]。

本研究還發現糖尿病和空腹血糖是CAS后需藥物干預HD的保護性因素。CAS后HD的發生與副交感神經過度活躍有關，糖尿病可引起心血管自主神經病變[26]。有研究表明糖尿病自主神經病變主要是副交感神經活動的減少，交感神經功能受損較輕[7]。因此，糖尿病患者自主神經病變可能通過弱化副交感神經過度活躍而減少低血壓和心動過緩的發生。

考慮到球囊和支架對頸動脈竇的拉伸與HD發生有關，頸動脈狹窄和手術擴張的程度可能影響HD的發生。但本研究中，頸內動脈狹窄程度、頸內動脈直徑/支架直徑、球囊直徑≥5 mm及擴張程度在HD組與非HD組之間差別無統計學意義。既往有研究發現支架直徑、高球囊與動脈直徑比、擴張程度是CAS后HD發生的獨立危險因素[19，27-28]。本研究單因素分析中HD組中開環支架的使用率較高，但多因素分析中開環支架不是HD的獨立影響因素。研究者認為，支架的物理存在對血管壁施加持續的徑向力，導致頸動脈竇壓力反射敏感性的增加，不同的支架類型可能存在不同的徑向力，與閉環支架相比，開環支架對頸動脈竇的壓力更大[12]。有研究結果提示支架類型可影響CAS后HD的發生[29]。

本研究還存在一些不足，首先，沒有評估球囊膨脹壓力及側支循環代償情況；其次，本研究是回顧性分析，對部分指標的界定缺少統一的標準，可能會造成結果的偏倚。未來需要大樣本的前瞻性研究來進一步確定CAS后發生HD的危險因素。

【點睛】本研究通過對130例患者資料的回顧性分析發現，頸動脈責任血管的狹窄部位和斑塊性質是CAS后HD的影響因素，另外，血糖升高是其保護因素。