淺表淋巴結結核的診斷與治療專家共識

中國人民解放軍總醫院第八醫學中心結核病醫學部 《中國防癆雜志》編輯委員會 中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會基礎和臨床學部

淋巴結結核是發生于全身淋巴結的特異性感染性疾病,是結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)侵入淋巴結,致淋巴結及其周圍軟組織增生或肉芽腫性炎癥,可能出現發熱、包塊等癥狀和體征,故又稱為結核性淋巴結炎。根據發生部位,淋巴結結核可分為淺表淋巴結結核(如頸部、腋下、腹股溝等)和深部淋巴結結核。深部淋巴結結核外部表現不明顯,臨床上易忽視,一般癥狀較嚴重,治療以全身化療為主;而淺表淋巴結結核常發生于皮下筋膜之間,易發現,但處理方法多樣,如何選取合理的方案治療,我國尚缺乏相關指導性文件。為規范我國淺表淋巴結結核的診斷和治療,提高臨床醫師對淺表淋巴結結核的診治水平,改善患者預后,減少復發,中國人民解放軍總醫院第八醫學中心、《中國防癆雜志》編輯委員會和中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會基礎和臨床學部聯合組織專家,結合我國目前淺表淋巴結結核診斷及治療的經驗和方法,以及國外相關診斷和治療文獻,共同擬定《淺表淋巴結結核的診斷與治療專家共識》。本共識概述了淺表淋巴結結核患者的流行病學特征、發病機制、病理生理特征和主要的臨床表現,介紹了淺表淋巴結結核的常見檢查方法,提出了診斷標準和需要鑒別的疾病,并根據疾病的臨床分期及病理類型提出了治療建議,以為臨床醫師精準診斷和合理治療淺表淋巴結結核提供參考。

第一部分 專家共識的制定方法

本共識的編制采用會議共識法。2022年6—12月,由中國人民解放軍總醫院第八醫學中心、《中國防癆雜志》編輯委員會和中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會基礎和臨床學部組織國內結核病領域的相關專家,成立淺表淋巴結結核臨床診斷和治療專家共識編寫委員會(以下簡稱“編委會”),并由其中的4名成員執筆撰寫。編委會成員系統檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫和中國生物醫學文獻數據庫等國內外主要數據庫從建庫到2022年6月發表的文獻,檢索詞為“tuberculosis”“lymph node”“diagnosis”“differential”“therapeutic uses”“consensus develop-ment conferences as topic”“結核”“淋巴結”“診斷”“鑒別”“治療應用”“瘰疬”,檢索淋巴結結核的定義、流行病學、臨床表現、診斷、評估、治療等內容。納入的文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析和原始臨床研究(如隨機對照試驗、非隨機性研究、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究、病例系列報道等)。編委會成員首先對納入的文獻進行證據等級分級,隨后在此基礎上進行推薦強度分級。此外,編委會還參考了中華醫學會《臨床診療指南：外科學分冊》《臨床診療指南：結核病分冊》相關內容。共識中的一些重要領域可能無法在既往文獻中找到理想依據,則由編委會成員基于臨床經驗進行判斷、形成共識。本共識經過3次會議討論,形成初稿,此后又經過3輪修改,提交編委會全體成員審核、討論。隨后又經過2輪修改,最終形成定稿。

本共識采用世界衛生組織推出的“推薦分級的評價、制定與評估(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)”證據質量分級和推薦強度系統(簡稱“GRADE 系統”),對證據質量和推薦強度進行分級(表1,2)[1-2]。

第二部分 流行病學

肺外結核占結核病的10%～25%[3],而淺表淋巴結結核是肺外結核的最常見類型[4-5],其中,以頸部多見[6-8],其他還可見于腋下、腹股溝等部位[9]。上頸部淋巴結結核多由扁桃體、齲齒和鼻咽部等部位被MTB侵入而引起,而下頸部及腋下淋巴結結核多由肺部MTB播散所致。淺表淋巴結結核多見于兒童、青壯年及女性[10-11],年老體弱者亦可發生。隨著兒童卡介苗接種的普及、兒童MTB感染率的下降,淺表淋巴結結核好發年齡已推遲至20～45歲。女性多發的原因可能與遺傳易感性、內分泌等因素導致免疫反應差異有關[11,12-15],尚需進一步研究。

共識1：淺表淋巴結結核是肺外結核的最常見類型,頸部淋巴結為好發部位,多見于青壯年及女性(B1)。

表1 GRADE證據質量分級

表2 GRADE證據推薦強度分級

第三部分 病理及病理生理

淋巴結是吞噬細胞向T細胞遞呈抗原的關鍵器官,能夠啟動T細胞免疫應答,發揮抗結核保護作用。淺表淋巴結結核的發生、發展與患者的免疫狀態密切相關,HIV感染或AIDS[9]、營養不良、糖尿病[8]、血液系統惡性腫瘤、矽肺、類固醇和免疫抑制劑治療、腫瘤壞死因子單克隆抗體的使用[16]等因素降低了患者免疫力,顯著增加了淺表淋巴結結核發病的風險[17]。

人體淋巴系統一方面引流淋巴液,清除機體內的異物、細菌等,另一方面淋巴系統是機體防御的天然屏障,分散于身體各部位的淋巴結似濾過裝置,可有效阻止經淋巴管進入的MTB。MTB可通過淋巴管引流和血行播散至淋巴系統,也可能是局部器官感染的MTB蔓延所致[18]。其中,頸部和腋下淋巴結結核以血行播散為主,MTB可以經過鎖骨上靜脈的靜脈角等侵入靜脈血液系統;也可以通過吞噬MTB的肺泡巨噬細胞或樹突狀細胞向淋巴結和血液運輸;MTB從區域性淋巴結可通過淋巴系統傳播至其他淋巴結,或少量MTB通過淋巴結到達血流,從而傳播至全身各器官[19]。

共識2：免疫缺陷或免疫受損增加發生淺表淋巴結結核的風險。淺表淋巴結結核可由MTB感染后經血行播散、淋巴系統傳播或直接蔓延所致(B1)。

第四部分 臨床表現

淺表淋巴結結核起病較為隱匿,癥狀多不典型,其臨床表現與涉及的淋巴結部位相關。

1.癥狀：淺表淋巴結結核早期可無全身癥狀,在頸部、腋下、腹股溝等處出現大小不一,逐漸增大的無痛性結節或包塊,以頸部最為常見,單側多見,亦可雙側。早期皮膚外觀無改變,腫大淋巴結多具有活動性,不伴發熱等中毒癥狀[7,20-22]。如未經治療,包塊可進行性增大,皮膚紅腫,出現疼痛、包塊粘連,可化膿、破潰,形成皮膚竇道,可有皮膚色素沉著,排出膿液或壞死物。急性起病患者可出現全身中毒癥狀,如發熱、盜汗、消瘦、納差、乏力等[8,20-22];慢性起病者,多無全身中毒癥狀,常表現為局部腫塊或組織壓迫癥狀,個別患者會出現聲音嘶啞、咳嗽、呼吸困難等[23]。

2.體征：早期在頸部、腋下和腹股溝等部位的淋巴結可觸及腫大,質地略硬,表面光滑,有活動性,無壓痛,局部皮膚色澤及溫度無異常,多發者可連成串,大小、深淺不一,沿血管分布;中期各個淋巴結相互粘連,融合成團,形成不易推動的包塊,邊界不清,可有不同程度的壓痛,皮膚紅腫,部分變軟,出現波動感;嚴重者出現皮膚破潰及竇道[23-24]。

共識3：淺表淋巴結結核輕者無任何癥狀,重者可出現全身結核中毒癥狀。一般表現為單側、多發的淋巴結腫大,易相互融合成包塊,嚴重者出現局部液化、壞死,皮膚破潰及竇道形成(A1)。

第五部分 影像學檢查

淺表淋巴結結核可以通過超聲,以及CT、MRI及正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET)-CT等影像學檢查進一步明確診斷。以上檢查各有優缺點,可以根據不同情況進行選擇。

一、超聲檢查

超聲是臨床發現淺表淋巴結結核的常用無創性檢查手段,可顯示淺表受累淋巴結的大小、形態、數目、內部結構、邊界,是否有鈣化、竇道形成及竇道分布情況,病損擴散蔓延的深度和范圍,鄰近骨骼及軟組織受累情況及與膿腫的關系。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)和超聲造影還可敏感顯示淋巴結的血流情況,并根據超聲表現提出臨床診斷。另外,還可在超聲引導下進行穿刺活檢獲得病理診斷[25-28]。穿刺活檢一般采用18G(較常用)或16G切割式組織活檢針。膿腫形成后可超聲引導下穿刺抽膿、注藥[29-30]。

淋巴結中央無回聲伴邊緣環狀低回聲是淋巴結結核超聲特征性表現。淋巴結無回聲首先出現在淋巴結中央區域,單發或多發,形態不規則,范圍大小不一,后期范圍增大或相互融合,有時無回聲區內見點狀、絮狀等回聲及強回聲,探頭加壓有移動現象。淋巴結結核周圍膿腫穿透皮膚形成竇道,超聲提示不均勻低回聲、無回聲、混合回聲(多見),或呈“條狀”“煙斗狀”“工”字形,邊界不清晰,病灶內有時見強回聲鈣化灶[29-32]。

根據超聲圖像表現將淋巴結結核分為4型。Ⅰ型為急性炎癥型：淋巴結增大,回聲減低,形態呈橢圓形或類圓形,淋巴結髓質回聲消失或比例縮小,淋巴門顯示不清,CDFI示血流豐富,呈淋巴門型分布,超聲造影表現為淋巴結內部均勻增強。Ⅱ型為干酪壞死型：淋巴結體積增大,或呈串狀分布相互融合成塊,淋巴結內結構雜亂,淺表淋巴結與皮膚粘連,內部回聲極低,髓質回聲消失,無法辨認皮質、髓質及淋巴門,CDFI顯示淋巴結包塊內無血流,部分壞死型有少許血流;Ⅲ型為膿腫型：淋巴結顯著增大,邊緣模糊,與周圍組織分界不清,形態不規則,內部回聲雜亂不均,病灶與皮膚緊貼,進展后可穿破周圍軟組織或皮膚形成竇道,CDFI僅顯示腫塊周邊血流;Ⅳ型為愈合鈣化型：淋巴結縮小,呈長橢圓形或梭形,邊緣模糊,內部呈低回聲,部分見強回聲鈣化灶,CDFI無血流[32]。臨床常見不同類型聲像混雜表現,淋巴結結核多發時可呈“串珠狀”,病變淋巴結大小相差可懸殊。大多數的淋巴結結核超聲造影表現為邊緣環形增強合并中央不規則增強或無增強。

超聲引導下淋巴結穿刺組織活檢是確定淺表淋巴結性質最直接簡便的方法[30]。操作時應注意：(1)宜選取形態、結構異常程度高的淋巴結進行穿刺,盡量避開靠近大血管的淋巴結,如果無法避開,應先從大血管邊緣穿過,撥開或壓迫大血管后對目標淋巴結進行穿刺。(2)常規穿刺3針,如取材不滿意,可選取淋巴結不同區域進行取材。(3)對結核性膿腫穿刺的原則是高位穿刺點、斜向路徑、無菌操作。高位是指選擇膿腫觸診波動最明顯的上方作為穿刺點,以免穿刺點較低,膿液在重力作用下順針道流出。斜向路徑是指不能垂直進針進入膿腫,而是斜向通過膿腫外正常皮膚及軟組織進入膿腫,如此進針,穿刺后針道可自行閉合,不易形成竇道,降低感染風險。無菌操作是避免引起膿腫混合感染的重要前提。(4)壞死范圍較大的淋巴結可在穿刺前選擇超聲造影進行評估,選擇目標淋巴結及取材區(即增強區)進行穿刺活檢,能有效提高病理診斷的陽性率。超聲造影后穿刺可有效避免穿刺路徑上的血管損傷,減少并發癥的發生。

共識4：超聲顯示淺表淋巴結中央無回聲伴邊緣環狀低回聲、呈串珠樣改變、竇道形成應高度懷疑淺表淋巴結結核。超聲引導下經皮穿刺及組織活檢是明確淺表淋巴結結核診斷最直接簡便的手段(B1)。

二、CT檢查

CT具有較高的密度與空間分辨率[33],能清晰地顯示淺表淋巴結各個分區,確定有無腫大淋巴結,增強CT能以較好的強化質量來評估淺表腫大淋巴結的內部結構及周邊形態改變,并能反映淺表淋巴結的病理改變,為淺表淋巴結的定性診斷和鑒別診斷提供可靠依據[34-36]。

淋巴結結核按照CT影像及病理學特征可分為4型[37-39]。Ⅰ型為結節肉芽腫型,一側或雙側有一至數個腫大淋巴結,其內無壞死,CT平掃呈均勻軟組織密度影,增強后呈均勻一致強化;Ⅱ型為干酪壞死型,受累淋巴結干酪樣壞死,與周圍無粘連,CT掃描呈病變中心低密度,增強呈周邊環狀強化,其周圍脂肪間隙尚能分辨;Ⅲ型為浸潤型,有明顯的淋巴結周圍炎,與周圍組織有粘連,平掃表現為多個中心低密度區,增強后呈邊緣環狀強化,中心無強化或分隔樣強化,周圍脂肪間隙消失;Ⅳ型為膿腫型,腫大的淋巴結中心軟化,病變互相融合成較大的低密度區,淋巴結正常結構消失,周圍脂肪間隙消失,呈邊緣厚且不規則的環狀強化。

上述各型常混合存在,淋巴結不同程度腫大,大部分邊緣模糊。部分中心見明顯壞死,增強掃描中心無強化,邊緣呈薄或厚壁環形強化,環狀分隔樣強化及多環狀強化有助于淺表淋巴結結核的診斷[37-39]。因為CT檢查存在一定放射性,不適宜用來做高頻率的隨訪。

三、MRI檢查

MRI T1WI平掃對淋巴結解剖結構顯示較好,而T2WI尤其是T2WI抑脂序列抑制脂肪組織、排除脂肪組織的干擾,從而能更好地顯示病變的性質[40-42]。擴散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)是一項能反映水分子擴散運動的磁共振功能成像技術[43]。表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)是反映組織細胞水分子擴散運動程度的客觀定量參數,水分子的擴散運動越強,ADC值越高。淺表淋巴結結核在不同階段因增生、壞死、鈣化等病理改變,細胞間隙變化有所不同,ADC值有一定程度下降(下降程度較惡性腫瘤低),即結核性病變的ADC值高于惡性腫瘤,從而對鑒別診斷有所幫助[41,43]。典型干酪樣壞死區在 DWI 時表現為高信號,ADC 圖表現為稍低信號。竇道形成后,MRI可見膿腫與皮外相通,膿腫區 DWI 呈明顯高信號,實質部分與壞死區間可見環形低信號。部分淺表淋巴結結核痊愈后,纖維硬結灶及鈣化灶表現為“四低”現象(即T1WI、T2WI、DWI、ADC均呈低信號),即顯示淺表淋巴結結核病灶信號呈多樣性,DWI可表現為明顯高信號、稍高信號或低信號同時存在的現象,并可明確區分膿腫區、水腫區,為手術治療提供確切的信息[44]。磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy,MRS)是利用磁共振成像分析體內生化物質結構及含量的無創性成像方法,其通過對淋巴結內代謝產物的改變反映淋巴結的病理改變,在淺表淋巴結結核診斷和鑒別診斷中具有一定價值[45-47]。MRI檢查在淺表淋巴結結核診斷運用中不多。

四、PET-CT檢查

PET-CT可顯示淺表淋巴結結核的病灶形態、范圍及代謝活性[48],表現為18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)不同程度高攝取,主要以結節狀、團塊狀高攝取為主,合并有壞死病變時為環狀攝取增高影,最大標準化攝取值(standardized uptake value maximum,SUVmax)介于3.6～23.2之間,部分病變周圍形成“暈環”[49-50]。PET-CT在淺表淋巴結結核的診斷及鑒別診斷中具有一定價值,但因其價格昂貴、需要靜脈注射放射性藥物,很少作為療效評估和隨訪的手段。

共識5：淺表淋巴結結核首選超聲檢查,增強CT常對于頸部淋巴結結核鑒別有較大價值。當組織活檢無法確診時,可行MRI增強或PET-CT檢查輔助診斷,但較少選用(B1)。

第六部分 其他輔助檢查

一、病原學檢查

淺表淋巴結結核的病原學檢查方法包括標本涂片抗酸桿菌染色顯微鏡檢查、MTB核酸檢測、分枝桿菌分離培養、菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。淺表淋巴結穿刺物或抽取的膿液涂片抗酸桿菌染色顯微鏡檢查和分枝桿菌培養是診斷淺表淋巴結結核的常用細菌學檢查方法,但無法鑒別MTB和非結核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria,NTM),且陽性率較低(10.9%～32.0%)[51-52];而采用分子生物學方法檢測MTB核酸具有較高的敏感度(78.0%～97.0%)和特異度(74.0%～90.0%)[53-55],而且快速,不受性別、年齡和感染部位的影響[56]。分枝桿菌菌種鑒定(包括傳統的菌種鑒定方法和分子菌種鑒定方法)對于鑒別MTB和NTM感染所致淺表淋巴結炎至關重要[57-58],這兩類淺表淋巴結炎的治療方案不同。MTB藥敏試驗(包括表型藥敏試驗和分子藥敏試驗)可了解MTB對大多數一線和二線抗結核藥物的敏感性[59-60],發現耐藥MTB,指導臨床制定合理、有效的化療方案。

共識6：建議淺表淋巴結的穿刺物或抽取的膿液進行病原學檢測(包括涂片抗酸桿菌染色顯微鏡檢查、MTB核酸檢測、分枝桿菌分離培養、菌種鑒定和藥敏試驗),為淺表淋巴結結核的診斷和鑒別診斷提供可靠的依據。分子生物學檢測的敏感度及特異度明顯高于細菌學檢查(A1)。

二、病理學檢查

對于無MTB感染證據未發生液化的淋巴結,病理組織活檢結果更有價值。淋巴結結核的病理特征性改變為慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死[61]。肉芽腫的中心為壞死物和MTB,圍繞上皮樣組織細胞、多核朗格漢斯巨細胞和淋巴細胞;中央的壞死由無結構嗜酸性物質構成,其內散在核碎片;上皮樣組織細胞為高度活化的巨噬細胞,肉芽腫的早期階段其內上皮樣細胞較前增大,胞漿豐富,細胞界限不清,晚期則透明變性和鈣化[62]。多種抗酸桿菌染色方法均可用于識別組織切片中的抗酸桿菌[63]。MTB分子病理檢查主要通過PCR方法在組織標本中檢測出MTB特異性基因片段,可有效提高組織標本診斷陽性率,并可明確有無耐藥性[64],分子病理檢查可以用來明確診斷。

共識7：對于無MTB感染證據未發生液化的無痛性、單發或多發淺表淋巴結,應盡早行淋巴結活檢取得病理證據,慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死是淺表淋巴結結核的典型病理改變,MTB分子病理學陽性可作為診斷依據(A1)。

三、免疫學檢查

1.MTB感染檢測：目前國內外推薦的MTB感染檢測方法主要有傳統的結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test,TST)、γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay,IGRA)[65]和MTB特異性抗原皮膚試驗(TBST)。我國還有2個新的MTB感染檢測方法問世,如MTB特異的IFN-γ和白細胞介素(interleukin,IL)-2聯合檢測[66],γ-干擾素誘導蛋白-10(interferon gamma-induced protein 10,IP-10)mRNA[67]轉錄水平的檢測。

TBST是使用MTB特異性重組融合蛋白抗原[早期分泌抗原靶6(early secreted antigenic target-6,ESAT-6)和培養濾液蛋白10(culture filter protein-10,CFP-10),簡稱EC]進行皮膚試驗。將EC注射于人體前臂掌側皮膚內誘導Ⅳ型遲發型變態反應,注射后48～72 h檢查注射部位反應,記錄紅暈和硬結的橫徑及縱徑的毫米數,以紅暈或硬結大者為準,反應平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]≥5 mm為陽性反應。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬強陽性反應[68]。

MTB感染的診斷標準如下：(1)在下列情況下TST硬結平均直徑≥5 mm即可診斷為MTB感染：沒有卡介苗(BCG)接種或NTM干擾;HIV陽性;接受免疫抑制劑治療≥1個月;與活動性肺結核患者有密切接觸的未接種BCG的5歲以下兒童;(2)在 BCG接種地區或NTM感染地區,以TST硬結平均直徑≥10 mm為MTB感染標準;(3)EC皮膚試驗紅暈或硬結平均直徑≥5 mm;(4)IGRA檢測陽性[69]。IGRA和EC皮膚試驗檢測MTB感染不受BCG接種的影響,也較少受到NTM感染的影響,比TST具有更高的特異性。IGRA的陽性率(70.1%)明顯高于TST的強陽性率(28.7%)[70-71]。雖然MTB感染檢測陽性無法鑒別是MTB感染還是活動性結核病,但可輔助診斷淺表淋巴結結核。

2.MTB抗體檢測：MTB抗體檢測操作簡單且快速。不同個體對MTB不同抗原的反應不同,且對某一種抗原的反應也存在階段性差異。目前臨床上大多采用多種抗原組合或嵌合的檢測方法,以提高其診斷的敏感度。淺表淋巴結結核患者MTB抗體檢測的敏感度(23.0%～100.0%)和特異度(59.0%～100.0%)表現出高度可變[72-73],因此,MTB抗體檢測陽性只具有一定輔助診斷價值。

3.免疫狀態評估：淺表淋巴結結核患者的免疫狀態會影響免疫學檢查的敏感性及化療效果。若條件允許,建議對淺表淋巴結結核患者進行免疫功能狀態評估,尤其是存在以下情況的患者：(1)年齡≥60周歲者;(2)合并病變廣泛、病情嚴重或復治/耐多藥結核病患者;(3)合并嚴重感染、反復感染,尤其是HIV感染者;(4)合并糖尿病者;(5)合并貧血或低蛋白血癥者;(6)有免疫缺陷病家族史、長期使用免疫抑制劑、器官移植術后、合并惡性腫瘤者;(7)淋巴細胞計數低者。若淋巴細胞亞群分析出現免疫細胞數量明顯減少,TST或EC皮膚試驗陰性,則提示患者免疫功能低下[74-76]。

共識8：MTB感染檢測(包括皮膚試驗和IGRA)陽性和MTB抗體檢測陽性可作為淺表淋巴結結核輔助診斷指標(B1)。

共識9：若淺表淋巴結結核患者淋巴細胞亞群分析出現免疫細胞數量明顯減少,TST或EC皮膚試驗陰性,則提示患者免疫功能低下(B1)。

第七部分 淺表淋巴結結核的診斷標準

淺表淋巴結結核的癥狀及體征多不典型,因此,在診斷上需將流行病學史、臨床表現與影像學輔助檢查、實驗室檢查等相結合進行診斷。

1.診斷依據：(1)有肺結核病史,或胸部影像學檢查發現結核病病灶,或活動性肺結核患者密切接觸史[23]。(2)有淺表淋巴結結核的癥狀及體征[7,17,20]。(3)超聲及影像學檢查符合淋巴結結核的相關表現[29,33]。(4)實驗室檢查病原學陽性或病理學檢查存在典型病變[51,62-63]。(5)免疫學檢查證實存在MTB感染或MTB抗體陽性[71-72]。

2.診斷：(1)確診病例：具備上述診斷依據中第2和4條者。(2)臨床診斷病例：同時具備上述診斷依據中第1、2、5條或第1、3、5條者,且診斷性抗結核治療有效。(3)疑似病例：具備上述診斷依據中第2和3條中任一條者。

共識10：確診淺表淋巴結結核的金標準為病原學陽性和(或)病理學檢查存在典型病變(A1)。淺表淋巴結腫大伴免疫學檢查證實存在MTB感染且診斷性抗結核治療有效,可以臨床診斷淺表淋巴結結核(B1)。

第八部分 淺表淋巴結結核的鑒別診斷

淺表淋巴結結核大多無典型的全身癥狀或明確的結核病患者接觸史,在缺乏病原學及病理學證據時,需要結合臨床癥狀、治療史和影像學資料做出綜合判斷,還需與其他淺表淋巴結腫大的疾病相鑒別。

1.良性淺表淋巴結腫大：細菌、真菌、病毒感染引起的急慢性淋巴結炎(常見的包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、奴卡菌、傷寒桿菌、布魯氏菌、NTM、馬爾尼菲青霉菌、念珠菌、EB病毒、HIV等)[77-82]、自身免疫性疾病[83][如川崎病、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、原發性干燥綜合征、成人斯蒂爾病、郎格漢斯細胞增多癥、結節病及變應性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss綜合征,CSS)、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫]、淋巴結反應性增生[84]等,還需考慮貓抓病[85]、弓形體病[86]。應盡量完善病原學等相關檢查,必要時行淋巴結穿刺活檢、組織培養等明確診斷。需要強調的是,對抗酸桿菌染色陽性的淋巴結腫大需鑒別NTM和奴卡菌感染。

2.惡性淺表淋巴結腫大：多發的、質地偏硬的淺表淋巴結尤其需與淋巴結轉移癌相鑒別[87]。還需與血液系統腫瘤(包括淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征及骨髓增殖性腫瘤)及血管原始免疫母細胞性淋巴結病[88]相鑒別。

第九部分 淺表淋巴結結核的治療

根據治療方法可分為全身化療、局部治療及中西醫結合治療等。

一、全身化療

抗結核治療是所有淺表淋巴結結核的基礎治療。淺表淋巴結結核的治療方案與肺結核類似,采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇/鏈霉素為主的抗結核治療方案,療程一般為9個月[23,89],根據病情評估可適當延長療程。部分患者復發原因與局部藥物濃度不足、病灶部位過深、病灶多發等有一定的關系[7,21,90-92]。淺表淋巴結結核發生耐藥的比例較低,一般為2.3%～12.7%[91-93];合并HIV感染時,耐藥率可達37.5%[94]。通過藥敏試驗檢查提示耐藥時,其方案與耐藥肺結核相同[95]。淺表淋巴結結核如果感染早期及時化療,可以完全恢復;如果感染時間較長,由于病灶后期淺表淋巴結形成纖維化或鈣化,局部結節包塊不會完全消失。目前認為當淺表淋巴結縮小至橫徑<1 cm,淋巴結內無液性暗區或出現鈣化,結構相對正常,且竇道愈合,全身癥狀消失,連續3個月病灶無變化可考慮停藥。

共識11：淺表淋巴結結核的化療療程一般為9個月,如病情評估療效欠佳可適當延長療程。當淺表淋巴結縮小至橫徑<1 cm,淋巴結內無液性暗區或出現鈣化,結構相對正常,且竇道愈合,全身癥狀消失,連續3個月病灶無變化可考慮停藥。反復化膿、病灶增多增大時應進行耐藥檢測,并根據藥敏試驗結果調整治療方案(C1)。

二、局部治療

在全身抗結核化療的基礎上,局部注射抗結核藥物能夠提高病灶內有效藥物濃度,迅速殺滅MTB。在全身治療的基礎上,建議膿腫型抽出膿液后注入抗結核藥品(可選用鏈霉素、異煙肼、利福平、硫酸阿米卡星等)[96-98],平均每周1～2次;竇道壞死型在清除壞死物的同時可用棉簽蘸取抗結核藥物帶入藥物。若病灶大,膿液多,可每周治療2～3次。當淋巴結明顯縮小,膿液基本吸收,可停止局部治療。

共識12：淺表淋巴結結核可以采用局部注射抗結核藥物治療。膿腫型可局部穿刺抽出膿液注入抗結核藥品;竇道壞死型清創時可使用蘸取抗結核藥物的棉簽。局部注藥可增加淺表淋巴結局部藥物濃度,起到快速殺菌、縮短療程、提高治愈率的作用(C1)。

超聲藥物導入治療是電致孔、超聲空化、現代離子導入等技術的系統整合,可發揮疊加效應,程序化靶位給藥,避免全身用藥在肝臟的“首關效應”,迅速提高局部藥物濃度,延長藥物的效應時間,達到治療目的。可以選用異煙肼注射液(0.1 g)+硫酸阿米卡星注射液(0.2 g),或異煙肼注射液(0.1 g)、注射用利福平(0.45 g)交替使用,每周3～5次,每次20～30 min,或辨證選用中藥,療程2～3個月,能加快臨床癥狀的緩解,促進腫大淋巴結的吸收,明顯提高淋巴結結核治愈率[99-100]。

共識13：抗結核化療聯合超聲電導儀靶位透入抗結核西藥或中藥治療淺表淋巴結結核,可加快臨床癥狀的緩解,促進腫大淋巴結的吸收,提高淋巴結結核治愈率(C2)。

三、手術治療

大多數淺表淋巴結結核無需手術,手術不推薦為常規治療手段。經規范抗結核治療后：(1)病灶局限的、較大的、能推動的淋巴結,如果沒有明顯液化,可考慮外科手術切除,縫合切口[101];(2)寒性膿腫已破潰或形成竇道者,如繼發感染不明顯,可行刮除術,傷口不縫合,并以鏈霉素液或中藥外用換藥;(3)寒性膿腫繼發感染者,需先行切開引流,感染控制后,再行刮除術[102]。手術治療可能損傷周圍組織,出現切口不愈及乳糜瘺等并發癥[101-105],存在復發可能,應嚴格掌握手術適應證,精心選擇手術時機,手術應慎重。

共識14：手術不作為淺表淋巴結結核的常規治療手段,當全身治療和局部治療后淋巴結結核病灶不能完全消失時,可考慮手術。但手術并發癥多,應嚴格掌握手術適應證,精心選擇手術時機,手術應慎重(B1)。

四、中西醫結合治療

淋巴結結核屬于中醫學“瘰疬”“鼠瘺”“馬刀俠癭”范疇,病機為憂思恚怒,肝氣郁結,氣郁傷脾,脾失健運,痰濕內生,結于頸項、腋下及腹股溝等處而成;日久痰濁化熱,或肝郁化火,下爍腎陰,熱勝肉腐而成膿,潰后膿水淋漓,耗傷氣血,經久難愈。亦可因素體肺腎陰虧,以致陰虛火旺,肺津不能輸布,灼津為痰,痰火凝結,結聚成核。

1.采用辨證論治分期治療：使用具有疏肝解郁、化痰軟堅、滋陰瀉火及補氣養血、行氣化痰的方藥配合全程抗結核西藥治療淺表淋巴結結核,能夠明顯提高治愈率[21,23]。

2.采用中醫外治法治療：中醫認為瘰疬病位在皮里膜外,可以采用外治法直達病所。根據不同的分期,可采用局部中藥貼敷法、超聲中藥透入法、中藥熏蒸法、切開法、提膿祛腐法、生肌收口法、墊棉法、中藥灌注法、中藥藥線引流法、生肌收口法、墊棉法等協同配合全程抗結核西藥治療淺表淋巴結結核,能夠明顯促進淋巴結結核液化吸收,縮短創面愈合時間[106-111]。

3.針灸治療：(1)針刺法：針刺具有通經活絡、調整氣血、扶正祛邪、活血化瘀等作用。采用辨證選穴,根據淺表淋巴結結核分期選取相應的穴位,可以輔助抗結核西藥,促進腫大淋巴結吸收[112]。(2)艾灸法：灸法具有調和氣血、疏通經絡、平衡陰陽、扶陽固脫之功效。分為直接灸和隔藥灸。通過辨證選穴,能促進瘰疬破潰、吸收[113]。還可以通過隔蒜灸,利用艾、蒜汁的熱力及藥物作用,通過體表的局部滲透、穴位的刺激、經絡的傳導,達到輔助治療淋巴結結核的目的[114]。

共識15：中西醫結合治療,尤其是中醫外治法協同抗結核西藥治療淺表淋巴結結核可提高治愈率,促進淋巴結液化吸收,縮短創面愈合時間,減少抗結核藥物的不良反應(B1)。

五、免疫輔助治療

淺表淋巴結結核患者出現免疫力低下時,配合使用免疫調節劑(注射用母牛分枝桿菌[115]及草分枝桿菌F.U.36注射液[116]等)可提高患者免疫力,縮短療程,促進病灶吸收,減少復發。

共識16：對于免疫評估提示有免疫缺陷或免疫受損者,可輔助免疫調節劑治療(C2)。

第十部分 淺表淋巴結結核的預后

淺表淋巴結結核總體預后好,部分患者可自愈,大部分患者經內科治療可治愈。采用局部治療結合全身化療可以降低手術率,減輕全身藥物不良反應,縮短療程,提高治愈率,降低復發率。手術不作為淺表淋巴結結核的常規治療手段,當內科治療效果不佳時,可考慮手術,但手術并發癥多,應慎重。早期診斷,早期治療,針對不同類型淺表淋巴結結核采用適合的方法對預后有重要的影響。

執筆者王濤 吳雪瓊 俞珊 李志明

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