基于多學科合作的延續護理路徑在膝關節周圍骨折術后恐動癥患者中的應用

鄭麗麗 王桂芬 汪瑾

膝關節周圍骨折是常見的骨科疾病,其中以股骨遠端骨折、髕骨骨折和脛骨近端骨折發生率最高,常造成膝關節僵化[1]。膝關節結構復雜,靈活度大,損傷后功能恢復時間長,術后關節功能康復程度及速度有賴于患者進行康復鍛煉的依從性水平。但恐動癥患者術后因為害怕活動或運動引起疼痛或造成膝關節的二次損傷而不愿意進行康復鍛煉,進而影響膝關節的功能恢復[2]。研究表明,多學科合作的延續護理模式,在促進內外科患者康復、提高患者自我護理能力方面效果顯著[3-5]。為此,筆者對選取的2020年50例膝關節周圍骨折術后恐動癥患者,在多學科合作的基礎上,對其采取延續護理路徑化措施,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019至2020年膝關節周圍骨折、入住我院創傷骨科行手術治療,且術后恐動癥陽性患者100%為研究對象。患者和家屬自愿參加這項研究,醫院倫理委員會已通過此研究。選取2019年入院的50例作為對照組,實施常規延續護理措施,2020年入院的50例作為觀察組,實施基于多學科合作的路徑化延續護理措施。2組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=50,例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合膝關節周圍骨折臨床診斷標準,順利經過手術治療者;②隨訪時間≥3個月;③具備信息文化溝通交流能力;④術后經篩查恐動癥陽性患者。

1.2.2 排除標準:①先天性骨病、骨腫瘤、能導致病理性骨折的疾病;②合并精神障礙、無法溝通或無法配合完成隨訪者③年齡<10歲、>70歲。

1.3 方法

1.3.1 組建多學科協作的延續小組:組員有骨科醫生、康復科醫生、健康管理師、藥劑師及骨科專科護士、康復科護士等,共10名。其中高級職稱4名,中級職稱6名;碩士3人,本科7人。骨科科主任及護士長負責監督項目實施;骨科專科護士負責患者術后恐動癥篩查、評估,制定管理方案和工作流程,收集管理患者資料;康復師負責術后康復鍛煉的指導、效果的評價;健康管理師及藥劑師分別負責心理、飲食方面的指導和藥物使用方面的指導工作;骨科醫師負責診療,查看傷口及骨折愈合、評估疼痛等情況,制訂治療方案。建立延續醫護患微信群,納入符合標準的患者,延續小組通過面對面(門診定期復查)、微信群以及家庭隨訪的方式對患者進行指導和評估。

1.3.2 制定膝關節周圍骨折術后延續護理需求調查表:制定膝關節周圍骨折術后延續護理需求調查表。包括患者一般情況、延續性(出院后)護理需求方式、出院后最希望的健康教育形式、出院后疾病相關需求、心理社會支持及開放性問題共6個方面。門診、電話、網絡和上門入戶訪視的形式是患者出院后最希望的隨訪方式;健康宣教處方、彩色圖片、動態小視頻是患者出院后最希望接受的健康教育的形式;出院后疾病需求包括骨折知識、飲食指導、康復鍛煉、安全用藥、傷口護理和觀察、疼痛護理、下地活動、居家環境需要改造程度共8個方面的需求;心理社會支持包括出院后需要來自家人、親友的支持程度、需要心理情緒控制與調節方法的程度、需要社交的程度;開放性問題:出院后其他需求有哪些、對這些其他需求的程度。其中在出院后疾病需求、心理社會支持及開放性問題需求程度中,設定了非常需要、比較需要、不確定、不太需要及完全不需要5個選項。

1.3.3 制定膝關節周圍骨折術后延續護理路徑表:膝關節周圍骨折術后延續護理需求調查表100份,回收100份,有效回收率100%。調查結果:有需求占比=(非常需要+比較需要)人數/總人數。多學科共同制定膝關節周圍骨折術后傷口觀察和護理、疼痛治療和護理、功能鍛煉、行走及骨科助行器具使用方面的內容; 飲食根據《中國居民膳食指南(2016)》并結合骨折特點,做好計劃;健康管理師通過評估患者心理狀態及社會支持程度,制定了一系列建立正面情緒的措施。最后結合臨床經驗及檢索結果,初步形成膝關節周圍骨折術后延續護理路徑。邀請骨科、康復科和護理專家共9名,年齡39～60歲,平均(48.0±6.42)歲;工作年限11～39年,平均(23.1±8.01)年;其中碩士4名,本科5名;職稱有教授2名,副教授3名,副主任護師2名, 主管護師及主管康復師各1名;工作領域有創傷醫療4名,關節醫療1名,康復醫療1名,骨科護理3名。通過召開2次專家工作會議,對初步制定的路徑內容進行循證和修訂完善。專家權威系數為0.71,表明路徑內容科學、可信。延續小組根據專家建議對完成的路徑內容進行最終修改。見表2。

表2 膝關節周圍骨折術后延續護理服務需求程度 n=100,%

1.3.4 膝關節周圍骨折術后延續護理路徑表[6-9]內容:①訪視時段:出院前1～3 d、術后3周、術后4～6周、術后7～10周、術后11～14周。②護理措施:包括生物(疼痛、功能鍛煉、行走、切口護理及飲食)、心理、社會3方面。③訪視方式:出院前1～3 d,面對面及微信。出院后電話、微信、面對面、家庭隨訪。④訪視內容:疼痛、情緒、關節功能、關節活動度、生活質量、傷口、飲食及家庭支持情況,術后11～14周要訪視重返工作準備度及滿意度。

1.3.5 觀察組:按照路徑內容,制定醫護膝關節周圍骨折相關理論、操作培訓計劃,醫護經培訓并考核通過后方可加入延續工作小組。①入院后建立醫護患家屬延續護理微信群,出院前患者和家屬也參與到患者康復計劃制定中,出院后家屬也參與到對患者每日康復鍛煉的督促中。②兩名主管護師負責建立患者檔案表,根據路徑結合患者康復情況進行隨訪并詳細記錄回訪情況和時間。③骨科每一治療小組醫師、責任護士及傷口造口專科護士各1名、康復科醫師、健康管理師各1名,在微信群內根據延續護理路徑表內容并結合患者康復情況,進行健康指導及為患者答疑。④醫護患通過微信群或電話預約門診復查時間,術后復查時間為術后1、2、3個月,門診復查時醫護詳細記錄、評估患者康復情況并進行宣教指導。

1.3.6 對照組:實施傳統的出院后護理模式,術后1、2、3個月,患者于門診復診,骨科醫師予以評估、診療及指導。

1.4 觀察指標 分別在術后1、2、3個月評估患者功能鍛煉依從性得分、恐動癥得分及膝關節功能評分。 (1)骨科患者功能鍛煉依從性量表[10],用于評價骨科患者功能鍛煉依從性,共16個條目,采用Likert5級評分法,計1(根本做不到)～5(完全做得到)分,總分越高表明術后患者功能鍛煉依從性越好,本研究 Cronbach’s α系數為0.873。(2)恐動癥Tampa評分表(Tampa scale of kinesiophobia,TSK)。用于評價骨科患者的恐動癥水平,運用胡文[11]漢化版本,共17個條目,采用4級評分,計1(強烈不同意)～4(強烈同意)分,總分17～68分,其中4個條目(4,8,12,16)呈反向計分,>37分評定為恐動癥陽性,總分越高說明恐動癥水平越高。(3)美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score,HSS評分)[12]。用于進行評價膝關節功能,由關節評分和功能評分組成,總分越高說明膝關節功能越好。依據評分分為4個等級:優(80～100分)、良(70～ 79分)、一般(60～69分)、差(<60分)。

1.5 統計學分析 應用SPSS 26.0統計軟件,2組術后1、2、3個月的功能鍛煉依從性得分、恐動癥得分、膝關節功能得分比較用重復測量的方差分析,術后1個月2組關節活動度比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組不同時間功能鍛煉依從性得分比較 對照組及觀察組于術后1、2、3個月的功能鍛煉依從性時間效應,組間效應和交互效應顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間功能鍛煉依從性比較 n=50,分,

2.2 2組不同時間恐動癥得分比較 對照組及觀察組于術后1、2、3個月的恐動癥得分時間效應,組間效應和交互效應顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間恐動癥得分比較 n=50,分,

2.3 2組不同時間膝關節功能得分比較 對照組及觀察組于術后1、2、3個月的膝關節功能得分時間效應、組間效應和交互效應顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間膝關節功能得分比較 n=50,分,

2.4 2組功能鍛煉依從性得分時間效應、組間效應、交互效應 不同時間2組患者膝關節功能鍛煉依從性得分時間效應、組間效應、交互效應顯著(均P=0.000)。100例患者隨著出院時間向后遞推,患者功能鍛煉依從性水平發生顯著變化,呈現下降趨勢;組間對比,2組患者出院后實施不同的延續護理措施會對患者功能鍛煉依從性得分造成顯著性影響,2組患者在術后三個不同時間點的功能鍛煉依從性得分比較差異均有統計學意義(P=0.000);2組圖形狀不一致,表明2組患者隨著時間變化功能鍛煉依從性走勢不一致,二者差異有統計學意義(P=0.000)。見圖1。

圖1 2組患者不同時間功能鍛煉依從性得分圖

2.5 2組恐動癥得分時間效應、組間效應、交互效應 不同時間2組患者恐動癥得分時間效應、組間效應顯著(均P=0.000),交互效應不顯著(P=0.610),100例患者隨著出院時間向后遞推,患者恐動癥水平發生顯著變化,呈現下降趨勢;組間對比,2組患者出院后

實施不同的延續護理措施對患者恐動癥得分有顯著性影響,2組患者在術后3個不同時間點的恐動癥水平比較均有顯著差異性(均P=0.000);圖22組圖形狀一致,表明2組患者隨著時間變化恐動癥水平走勢一致,二者差異無統計學意義(P=0.610)。見圖2。

圖2 2組患者不同時間恐動癥得分圖

2.6 2組膝關節功能得分時間效應、組間效應、交互效應 不同時間2組患者膝關節功能評分時間效應、組間效應、交互效應顯著(均P=0.000),100例患者隨著出院時間向后遞推,患者膝關節功能評分發生顯著變化,呈現改善趨勢;組間對比,2組患者出院后實施不同的延續護理措施對膝關節功能評分有顯著性影響,術后1個月2組患者的膝關節功能評分比較無明顯差異(P=0.621),然對照組膝關節活動度(105.58±5.81)°和觀察組膝關節活動度(112.73±7.55)°,在術后1個月比較有顯著差異性(t=5.293,P=0.000)。隨著時間遞推,膝關節功能評分在術后2個月及術后3個月比較差異均有統計學意義(均P=0.000);2組圖形狀不一致,表明2組患者隨著時間變化膝關節功能評分走勢不一致,二者差異有統計學意義(P=0.000)。見圖3。

圖3 2組患者不同時間膝關節功能得分圖

3 討論

3.1 基于多學科合作的延續護理路徑可提高膝關節周圍骨折術后患者功能鍛煉依從性 類似郭玉茹等[13]的研究結果。分析原因:(1)延續護理路徑的制定是基于調查患者需求和多學科合作的基礎上,內容針對性和專業性更強,其中康復鍛煉需求占比達96%;(2)醫護患家屬合作共同參與到患者出院后的整個康復鍛煉過程中,醫護制定個體化的康復方案,通過多種方式全程指導,醫護家屬全程督促、支持,有效避免了患者對康復計劃的疑慮,掌握了更多康復知識,使患者樹立了科學認知。2組患者功能鍛煉依從性水平伴隨出院時間的遞推不斷降低,究其原因,伴隨膝關節功能逐漸恢復,部分患者未按要求堅持膝關節的活動鍛煉,圖1中對照組表現的更為明顯,由此可見家屬對患者出院后活動鍛煉的督促、支持尤其重要,骨科醫護人員也需關注患者出院后的活動鍛煉依從性情況。

3.2 基于多學科合作的延續護理路徑可降低膝關節周圍骨折術后患者恐動癥水平 可能有以下原因:基于患者需求基礎上,各專科醫護開展專科性的指導糾正了患者對術后康復運動會造成膝關節損傷的錯誤認知,減少甚至避免了患者對術后活動的恐懼心理;文字、圖片、視頻、門診復診及上門隨訪也起到了引導患者的作用;2組患者隨著時間變化恐動癥水平走勢一致,可能是由于患者出院后經過定期復診,疼痛控制比較理想的結果。2組患者恐動水平隨時間遞推顯著降低,究其原因,伴隨膝關節功能逐漸恢復,疼痛程度逐漸降低,恐動水平隨之逐步降低。

3.3 基于多學科合作的延續護理路徑可促進膝關節功能康復 可能與延續護理路徑的實施可以提高患者功能鍛煉依從性、使患者恐動水平下降有關,術后針對性的康復方案、骨科及康復科醫師的專業指導,使得患者能夠自愿遵從醫護建議進行康復鍛煉,家屬共同參與并支持,增加了患者康復的信心,所以加速了膝關節功能的康復。2組患者膝關節功能雖逐漸恢復,但術后3個月關節功能評分顯示仍有患者膝關節功能仍處于一般及良好水平,作為骨科醫護人員仍需加強關注這類患者膝關節功能的康復狀態,堅持長期的隨訪與評估體系。

本研究基于大量循證,經過兩次專家會議及多學科開展合作,實施了針對膝關節周圍骨折術后患者的延續護理路徑措施,結果表明延續護理路徑的實施可以提高膝關節周圍骨折術后患者功能鍛煉依從性,降低恐動水平,提高關節功能。