生長激素宮腔注入聯合宮內節育器對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統手術后再粘連的預防效果

鐘雙飛 李瓊

[摘要]?目的?研究生長激素宮腔注入聯合宮內節育器對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統手術后再粘連的預防效果。方法?選取2020年1月至2022年4月在舟山市婦幼保健院接受治療的62例中重度宮腔粘連患者作為研究對象，按照治療方法不同，分為對照組（n=31）與研究組（n=31）。對照組給予生長激素治療，研究組在對照組基礎上聯合應用宮內節育器治療。比較兩組手術前與手術3個月后子宮內膜厚度、術后6個月的月經恢復情況，以及術后3個月的宮腔粘連復發情況。結果?手術前，兩組患者的子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月，兩組患者的子宮內膜厚度均明顯減少且研究組的子宮內膜厚度顯著薄于對照組（P<0.05）；研究組術后6個月的月經恢復率顯著高于對照組（P<0.05），術后3個月的再次粘連總復發率顯著低于對照組（P<0.05）。結論?生長激素宮腔注入聯合宮內節育器對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統手術后再粘連的預防效果較為顯著，值得臨床普及應用。

[關鍵詞]?宮腔粘連；生長激素；宮內節育器；宮腔鏡冷刀系統手術；預防效果

[中圖分類號]?R713.4??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.001

Effect?of?intrauterine?injection?of?growth?hormone?combined?with?intrauterine?device?on?prevention?of?re-adhesion?after?hysteroscopic?cold?knife?system?operation?in?patients?with?moderate?and?severe?intrauterine?adhesion

ZHONG?Shuangfei1，?LI?Qiong2

1.Department?of?Maternal?and?Child?Health，?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Obstetrics?and?Gynecology，?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?effect?of?intrauterine?injection?of?growth?hormone?combined?with?intrauterine?device?（IUD）?on?the?prevention?of?re-adhesion?after?hysteroscopic?cold?knife?system?surgery?in?patients?with?moderate?to?severe?intrauterine?adhesion.?Methods?A?total?of?62?patients?with?moderate?to?severe?intrauterine?adhesions?who?received?treatment?in?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?January?2020?to?April?2022?were?selected?and?divided?into?study?group?（n=31）?and?control?group?（n=31）?according?to?different?treatment?methods.?The?control?group?was?treated?with?growth?hormone，?and?the?study?group?was?treated?with?intrauterine?device?on?the?basis?of?the?control?group.?Compared?the?endometrial?thickness?of?the?two?groups?of?patients?before?and?three?months?after?surgery，?the?menstrual?recovery?of?the?two?groups?of?patients?six?months?after?surgery，?and?the?recurrence?of?uterine?cavity?adhesion?three?months?after?surgery.?Results?The?endometrial?thickness?of?the?patients?in?the?study?group?was?compared?with?that?of?the?control?group?before?operation，?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Three?months?after?surgery，?the?endometrial?thickness?was?significantly?reduced?in?both?groups，?and?the?endometrial?thickness?in?the?study?group?was?significantly?thinner?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?Six?months?after?surgery，?the?postoperative?menstrual?recovery?rate?of?the?study?group?was?significantly?higher?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?total?incidence?of?postoperative?re-adhesion?in?the?study?group?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?effect?of?intrauterine?injection?of?growth?hormone?combined?with?intrauterine?device?on?prevention?of?re-adhesion?after?hysteroscopic?cold?knife?system?operation?in?patients?with?moderate?and?severe?intrauterine?adhesion?is?significant?and?worthy?of?popular?clinical?application.

[Key?words]?Intrauterine?adhesion;?Growth?hormone;?Intrauterine?device;?Hysteroscopic?cold?knife?system?surgery;?Preventive?effect

宮腔粘連是子宮內膜基底層損傷引起部分宮腔閉塞或完全閉塞，是婦科臨床常見疾病。近年來隨著影像學技術在臨床上的運用，宮腔粘連在臨床上的檢出率隨之升高。宮腔粘連可在不同程度上導致患者出現月經不調、反復流產、不孕等嚴重后果，故及時治療有較為重要的意義[1]。目前臨床上宮腔鏡冷刀系統手術是治療中重度宮腔粘連最常用的手術方法，但手術后再次出現粘連的可能性較高，因此手術后積極采取相應的預防措施較為重要，對于提高手術的療效、改善患者的預后也有著重要的意義[2]。生長激素對患者的新陳代謝和生長發育均有促進作用，可以有效改善局部子宮內膜的血液循環，提高子宮內膜部位雌激素、孕激素受體的敏感性，可促進內皮細胞有絲分裂、炎癥因子的表達和雌孕激素在顆粒細胞處的分泌，從而有效促進子宮內膜的生長，預防宮腔再次粘連，增加子宮內膜容受性，進而提高妊娠率。基于此，本研究對生長激素宮腔注入聯合宮內節育器對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統手術后再粘連的預防效果進行探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2022年4月在舟山市婦幼保健院接受治療的62例中重度宮腔粘連患者作為研究對象，按照治療方法不同，分為對照組（n=31）與研究組（n=31）。納入標準：①中度、重度宮腔粘連者；②月經量減少、繼發性閉經、反復流產、不孕為主要癥狀者；③首次行宮腔鏡冷刀系統手術者；④患者自愿簽署同意書。排除標準：①內分泌系統疾病患者；②器質性疾病患者；③手術禁忌證患者；④凝血功能異常者；⑤傳染病患者；⑥認知功能異常、不能配合研究者；⑦對所用藥物（抗生素及重組人生長激素）過敏者。對照組患者年齡20～41歲，平均（31.09±3.43）歲；病程3個月～8年，平均（4.21±1.32）年；孕次1～5次，平均（3.19±0.93）次；人工流產0～3次，平均（1.31±0.42）次；藥物流產0～3次，平均（1.19±0.28）次；清宮0～2次，平均（0.85±0.23）次；粘連程度：20例為中度，11例為重度。研究組患者年齡21～40歲，平均（30.85±3.51）歲；病程3個月～8年，平均（4.19±1.31）年；孕次1～5次，平均（3.21±0.89）次；人工流產0～3次，平均（1.28±0.40）次；藥物流產0～3次，平均（1.21±0.27）次；清宮0～2次，平均（0.87±0.26）次；粘連程度：19例為中度，12例為重度。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過舟山市婦幼保健院倫理委員會批準［倫理審批號：（2022）臨審第（022）號］。

1.2??方法

所有患者均行宮腔鏡冷刀系統手術。對照組給予生長激素治療：在術后第1天開始給予患者重組人生長激素（生產單位：安徽安科生物工程股份有限公司，批準文號：國藥準字S20063010，規格：4.5IU/1.5mg/支）4.5IU宮腔內注射，連續5d。術后第1天給予患者戊酸雌二醇（生產廠商：DELPHARM?Lille?S.A.S.，注冊證號：國藥準字J20171038，規格：1mg）2mg/d口服，連續21d，在第12天后開始加用口服地屈孕酮片（生產廠家：Abbott?Biologicals?B.V.，注冊證號：國藥準字HJ20170221，規格：10mg）10mg/d，連續10d。在下次經期的第5天給予相同的方法重復用藥，共用藥3個周期。研究組在對照組基礎上聯合應用宮內節育器進行治療，在術后將金屬質地的21mm圓形節育器置于患者的宮腔中，常規給予抗生素治療2d；留置8號-Foley尿管制作的宮腔支架管，5d后撤出。

1.3??觀察指標

1.3.1??手術前后子宮內膜厚度??分別在術前、手術3個月，月經周期的10～15d內通過經陰道B超對患者子宮內膜的厚度進行檢測。

1.3.2??月經恢復情況??①正常：患者的月經量恢復至正常水平；②改善：閉經者開始來月經，但是月經量偏少；經量減少者的月經量增多，但未到達正常量的3/4；③無效：月經情況無改善，恢復率=（正常+改善）例數/總例數×100%[3]

1.3.3??術后再次粘連情況??①輕度：宮腔的上端、輸卵管開口處有輕度或較為明顯的可見病變，宮腔粘連面積<1/4，粘連帶較薄；②中度：宮腔上端、輸卵管開口處有閉鎖的情況，宮腔粘連面積為1/4～3/4，形成粘連，不存在子宮壁粘著情況；③重度：宮腔上段、輸卵管開口處于完全閉鎖狀態，宮腔粘連面積>3/4，粘連帶粗厚且堅韌，子宮壁相互粘著[4]。

1.4??統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??子宮內膜厚度比較

術前兩組患者的子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后3個月，兩組患者的子宮內膜厚度均明顯減少且研究組的子宮內膜厚度顯著薄于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??月經恢復情況比較

2.3??術后再次粘連情況比較

研究組的術后再次粘連總發生率顯著低于對照組（χ2=4.292，P=0.038），見表3。

3??討論

目前，宮腔鏡冷刀系統手術是臨床常用的治療宮腔粘連的方法，能夠有效緩解患者癥狀，但術后出現再次粘連的可能性較高，可能是由于手術操作在不同程度上對患者的宮腔內膜造成破壞，且隨著破壞創面的面積增加，正常內膜的面積減少，形成術后瘢痕樣纖維帶的可能性就越高，進一步提高了手術后出現宮腔再粘連的可能性，且粘連的面積與程度也隨之提高[5]。由此可知，術后積極給予有效的預防措施對于緩解術后宮腔再粘連的情況有著較為重要的意義。在患者宮腔內放置氣囊導尿管、節育器，周期性選擇雌激素、孕激素進行治療，雖然可在短期內改善患者癥狀，但遠期出現粘連復發的可能性較高，因此尋求一種有效的臨床處理方法有著較為重要的意義[6-7]。

未受損傷的內膜基底層或受到損傷的基底層無粗糙面形成的子宮內膜均有著較強的再生能力，受損處的子宮內膜可在短時間內得到修復。但對于宮腔中重度粘連患者，其子宮內膜基底層已經受到了較為嚴重的破壞，雌激素無法有效在子宮內膜處產生作用，因此需要有效提高雌激素對剩余未受損子宮內膜的作用，才能在短時間內促進子宮內膜基底層部位的生長，有效降低手術后患者再次出現宮腔粘連的可能性[8-10]。雌激素是目前臨床上在促進子宮內膜生長方面最為常用的激素，但將雌激素用于刺激術后患者子宮內膜生長，有較為明顯的劑量依賴性與時間依賴性，并且雌激素水平的作用可能會導致促粘連因子水平的提升，加重再粘連情況，還會導致子宮內膜處出現纖維化[11-12]。

生長激素屬于蛋白質類激素，為單一肽鏈，對子宮的生長發育和新陳代謝均有促進作用，生長激素與子宮內膜處的受體結合后，會通過自分泌或旁分泌對細胞進行激活，促進細胞的分裂與增殖，進而達到調節生殖功能的作用[13-14]。研究顯示，生長激素能夠有效改善卵細胞的質量，對卵巢的反應性也有促進作用[15]。生長激素能夠表達在子宮內膜上，與受體相互作用，對子宮內膜處血管的修復和腺體的增生均有促進作用，因此生長激素在促進子宮內膜的生長發育及提高雌激素對子宮內膜的作用方面均能達到較為理想的效果，對促進子宮內膜在宮腔粘連分離術后的再生與修復方面有著積極作用[16]。此外，生長激素還能夠在一定限度上提高對促排卵藥物反應低下的年齡較大者卵巢部位對促性腺激素的敏感性，從而改善卵巢功能，提高卵細胞質量，同時在一定限度上提高子宮內膜容受性，改善子宮內膜的微環境，進而提高妊娠率。

宮內節育器屬于一種較為常用的避孕裝置，可對宮腔粘連患者的粘連部分進行有效分離，讓子宮在術后恢復到一個較為理想的狀態。宮內節育器能夠對宮腔粘連部位進行有效定位，然后結合宮腔粘連分離術的使用，對粘連部位進行有效的銳性分離，以此對患者宮腔的內容量進行有效擴增[17]。相比于使用單一生長激素，聯合使用宮內節育器能夠準確地作用于患者宮腔粘連部位，不會對其他正常部位的組織產生不良的影響。能夠有效減輕對患者產生的創傷，安全性較高，治療效果理想，因此在治療宮腔粘連方面使用較為廣泛[18]。

在宮腔鏡冷刀系統手術過程中需要對患者宮腔部位的前后壁進行分離，如果未進行對于再次粘連的預防處理，那么術后患者宮腔再次粘連的可能性較大。因此在宮腔鏡冷刀系統手術的操作過程中放置宮內節育器，可以有效降低術后再次出現宮腔粘連的可能性[19]。本研究結果顯示，研究組患者的子宮內膜厚度明顯薄于對照組且術后月經恢復率明顯提升，術后再次粘連總發生率也得到了較為明顯的控制。這可能是由于宮內節育器的置入可以作為物理屏障以繼續分割手術分離的粘連宮腔內膜，可在很大程度上降低宮腔的接觸面積，因此有效降低了再度發生粘連的可能，同時也可以通過分離子宮前后壁為子宮內膜早期的修復提供有效的生長空間，從而降低宮腔粘連的發生概率。

綜上所述，生長激素宮腔注入聯合宮內節育器可明顯降低中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統手術后的再粘連發生率，治療效果顯著，值得臨床普及應用。但本研究仍存在許多不足之處，未來將開展更進一步的深入研究，以期為臨床治療提供可靠依據。

[參考文獻][1] 段華，?甘露.?宮腔粘連子宮腔整復手術質量控制[J].?中國實用婦科與產科雜志，?2022，?38（1）：?36–40.

[4] KORANY?S，?BARADWAN?S，?BADGHISH?E，?et?al.?Value?of?intrauterine?platelet-rich?concentrates?in?patients?with?intrauterine?adhesions?after?hysteroscopy：?a?systematic?review?and?meta-analysis?of?randomized?controlled?trials[J].?Eur?J?Obstet?Gynecol?Reprod?Biol，?2022，?271（19）：?63–70.