高脂血癥性及非高脂血癥性急性胰腺炎患者臨床特點及血清淀粉樣蛋白A對其嚴重程度預測價值

邱雷 危貴君

[摘要]?目的?探討高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic?acute?pancreatitis，HLAP）及非高脂血癥性急性胰腺炎（non-hyperlipidemic?acute?pancreatitis，NHLAP）的臨床特點及血清淀粉樣蛋白A（serum?amyloid?A，SAA）對其嚴重程度的預測價值。方法?選取2018年1月至2021年7月湖州市第一人民醫院收治的急性胰腺炎（acute?pancreatitis，AP）患者710例進行回顧性分析，其中HLAP患者為研究組（n=187），NHLAP患者為對照組（n=523）。分析患者的性別、年齡、體質量指數、血尿淀粉酶等臨床資料及SAA水平，評估SAA對HLAP、NHLAP疾病嚴重程度的預測價值。結果?HLAP組的血淀粉酶（amylase，AMY）、尿AMY水平均低于NHLAP組，HLAP組三酰甘油（triglyceride，TG）水平高于NHLAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）。HLAP組胰腺壞死/膿腫發生率、中度AP（moderately?severe?acute?pancreatitis，MSAP）占比及住院時長均高于NHLAP組，輕度AP（mild?acute?pancreatitis，MAP）比例低于NHLAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組重度AP（severe?acute?pancreatitis，SAP）占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）。SAP患者SAA水平顯著高于同組MSAP、MAP患者（P<0.05），MSAP患者SAA水平顯著高于同組MAP患者（P<0.05），Spearman秩相關性分析，入院1d時，SAA水平與HLAP、NHLAP嚴重程度均呈顯著正相關（γ=0.367、0.385，P<0.05）。HLAP組MAP患者入院3d時SAA水平顯著高于NHLAP組（P<0.05）；入院3d、6d時兩組SAA水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。HLAP組MSAP及SAP患者入院1～4d、6d時，SAA水平均顯著高于NHLAP組（P<0.05）。入院第2天SAA對預測HLAP組SAP的受試者操作特征曲線下面積達0.887，敏感度為92.48%，特異性為82.17%；NHLAP組曲線下面積達0.843，敏感度為78.19%，特異性為86.46%，具有較好的預測較能。結論?SAA對于AP嚴重程度的早期預測具有較高價值，但HLAP與NHLAP臨床特點存在差異，SAA在預測HLAP及NHLAP重癥化的臨界值應有所差異。

[關鍵詞]?血清淀粉樣蛋白A；高脂血癥性急性胰腺炎；急性胰腺炎；嚴重程度

[中圖分類號]?R576??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.012

Clinical?characteristics?of?hyperlipidemic?acute?pancreatitis?and?non-hyperlipidemic?acute?pancreatitis?and?serum?amyloid?A?in?assessment?of?its?severity

QIU?Lei，?WEI?Guijun

Department?of?Gastroenterology，?Huzhou?First?Peoples?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objectives?To?investigate?the?clinical?characteristics?of?hyperlipidemic?acute?pancreatitis?（HLAP）?and?non-hyperlipidemic?acute?pancreatitis?（NHLAP）?and?the?predictive?value?of?serum?amyloid?A?（SAA）?on?their?severity.?Methods?A?total?of?710?patients?with?acute?pancreatitis?（AP）?admitted?to?Huzhou?First?People's?Hospital?from?January?2018?to?July?2021?were?selected?for?retrospective?analysis，?with?HLAP?patients?as?the?study?group?（n=187）?and?NHLAP?patients?as?the?control?group?（n=523）.?Patients'?clinical?data?such?as?gender，?age，?body?mass?index，?blood?and?urine?amylase?and?SAA?levels?were?analyzed?to?assess?the?predictive?value?of?SAA?on?the?severity?of?HLAP?and?NHLAP?disease.?Results?The?HLAP?group?had?lower?blood?amylase?（AMY）?and?urine?AMY?levels?，and?higher?triglyceride?（TG）?levels?than?that?in?the?NHLAP?group，?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）.?The?incidence?of?pancreatic?necrosis/abscess，?moderately?severe?pancreatitis?（MSAP）?and?length?of?stay?were?all?higher?in?the?HLAP?group?than?those?in?the?NHLAP?group，?and?the?proportion?of?mild?acute?pancreatitis?（MAP）?was?lower?than?that?in?the?NHLAP?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?The?difference?was?not?statistically?significant?when?comparing?the?proportion?of?severe?AP?（severe?acute?pancreatitis，?SAP）?in?the?two?groups?（P>0.05）.?SAA?levels?in?SAP?patients?were?significantly?higher?than?those?in?MSAP?and?MAP?patients?in?the?same?group?（P<0.05），?and?SAA?levels?in?MSAP?patients?were?significantly?higher?than?those?in?MAP?patients?in?the?same?group?（P<0.05），?and?Spearman's?analysis?showed?that?at?1?day?of?admission，?SAA?levels?were?significantly?correlated?with?the?severity?of?HLAP?and?NHLAP（γ=0.367、0.385，?P＜0.05）.?SAA?levels?were?significantly?higher?in?the?HLAP?group?than?those?in?the?NHLAP?group?at?3?days?of?admission?（P<0.05）;?the?differences?were?not?statistically?significant?between?the?two?groups?at?3?days?and?6?days?of?admission?（P>0.05）.?The?SAA?levels?were?significantly?higher?in?the?HLAP?group?than?those?in?the?NHLAP?group?at?1?to?4?and?6?days?（P<0.05）.The?area?under?the?receiver?operator?characteristic?curve?of?SAA?on?2nd?day?of?admission?for?predicting?SAP?in?the?HLAP?group?reached?0.887，?with?a?sensitivity?of?92.48%?and?specificity?of?82.17%;?the?area?under?the?curve?in?the?NHLAP?group?reached?0.843，?with?a?sensitivity?of?78.19%?and?specificity?of?86.46%，?with?better?predictive?better?performance.?Conclusion?SAA?has?a?high?value?in?the?early?prediction?of?the?severity?of?AP.?However，?there?are?differences?in?the?clinical?features?of?HLAP?and?NHLAP，?and?the?thresholds?for?SAA?in?predicting?HLAP?and?NHLAP?resurgence?should?be?different.

[Key?words]?Serum?amyloid?A;?Hyperlipidemic?acute?pancreatitis;?Acute?pancreatitis;?Severity

急性胰腺炎（acute?pancreatitis，AP）是臨床常見消化系統疾病，膽石癥和酗酒是其發病的常見原因[1]。近年來高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic?acute?pancreatitis，HLAP）發病率有明顯上升趨勢[2-3]，其臨床特點為血清三酰甘油水平>1000～2000mg/dl，或乳糜樣血清伴三酰甘油水平>500mg/dl[4]。根據AP嚴重程度可劃分為輕度AP（mild?acute?pancreatitis，MAP）患者、中度AP（moderately?severe?acute?pancreatitis，MSAP）患者及重度AP（severe?acute?pancreatitis，SAP），大多數AP患者為輕度，表現為自限性，通常在１周內即可治愈；約20%的AP患者發展為中度或重度，并伴有胰腺或胰周組織壞死或器官功能衰竭，死亡率高達20%～40%[5]。因此尋找一個早期、客觀的指標衡量AP的嚴重程度對協助評估病情及制定更為合理的治療具有重要意義。血清淀粉樣蛋白A（serum?amyloid?A，SAA）屬于急性時相反應蛋白，是一個新的具有診斷及鑒別診斷意義的炎癥和膿毒癥指標[6]。基于此，本研究分析對比了HLAP和其他病因所致非高脂血癥性急性胰腺炎（non-hyperlipidemic?acute?pancreatitis，NHLAP）患者的臨床特點，對SAA預測AP嚴重程度的價值進行探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年1月至2021年7月湖州市第一人民醫院收治的AP患者710例進行回顧性分析，其中HLAP患者為研究組（n=187），NHLAP患者為對照組（n=523）。納入標準：①參照《中國急性胰腺炎診治指南》[7]診斷標準確診為AP，臨床表現為上腹部疼痛、血清淀粉酶或脂肪酶水平為正常值上限的3倍以上且影像學檢測結果符合AP表現；②HLAP診斷則首先排除其他胰腺炎常見病因，同時血清三酰甘油水平>1000～2000mg/dl，或乳糜樣血清伴三酰甘油水平>500mg/dl；③初次發病后48h內入院；④年齡18～70歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①既往史心肺功能不全，肝腎功能不全；②合并其他部位原發感染患者；③原發胃腸道疾病患者；④既往營養不良患者；⑤免疫系統疾病者；⑥腫瘤患者；⑦凝血功能障礙者；⑧神經精神疾病患者；⑨妊娠及哺乳期婦女。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2020KYLL017），所有患者或家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2??方法

所有患者入院后給予禁食、液體復蘇、腸外營養、質子泵抑制劑、胰酶抑制劑、抗生素及腸內營養等治療，并于入院48h內按照亞特蘭大國際共識進行疾病程度分為MAP、MSAP和SAP[8]。SAP患者出院前均應完善超聲或者CT影像學檢查以確定有無后期并發癥，例如膿腫、假性囊腫等。

收集兩組患者的性別、年齡、體質量指數（body?mass?index，BMI）、血淀粉酶（amylase，AMY）、尿AMY、血三酰甘油（triglyceride，TG）水平及胰腺壞死/膿腫發生率、疾病程度占比、住院時長。所有患者均于入院第1～4天及第6天（注：臨床以輕癥急性胰腺炎患者居多，加之絕大多數患者經正規治療，入院3天后癥狀、實驗室指標及影像學征象均有不同程度好轉，故病情好轉后未再每天進行SAA檢測，因此第5天SAA資料缺失較多，未納入研究。）清晨空腹采集外周血，以3000轉/min離心10min，取分離血漿，采用免疫散射比濁法進行SAA測定。試劑及儀器采用德國德靈西門子BNⅡ全自動特種蛋白分析儀及配套試劑，檢測嚴格按照說明書操作程序進行，參考值為0～6.8mg/L。

1.3??統計學方法

采用SPSS?19.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。SAA水平與AP嚴重程度的相關性采用Spearman相關性分析；采用受試者操作特征（receiver?operator?characteristic，ROC）曲線下面積評估SAA水平預測SAP的價值，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??臨床資料比較

兩組的性別及年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）；HLAP組BMI明顯高于NHLAP組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??血AMY、尿AMY及TG比較

HLAP組的血AMY、尿AMY水平均低于NHLAP組，HLAP組TG水平高于NHLAP組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??胰腺壞死/膿腫發生率、疾病程度占比及住院時長比較

HLAP組胰腺壞死/膿腫發生率、MSAP占比及住院時長均高于NHLAP組，MAP比例低于NHLAP組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間SAP占比比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4??不同疾病程度患者入院6d內SAA水平比較

SAP患者SAA水平均顯著高于同組MSAP、MAP患者（P<0.05），MSAP患者SAA水平顯著高于同組MAP患者（P<0.05），Spearman秩相關性分析，入院1d時，SAA水平與HLAP、NHLAP嚴重程度均呈顯著正相關（γ=0.367、0.385，P<0.05）。HLAP組MAP患者入院3d時SAA水平顯著高于NHLAP組（P<0.05）；入院3d、6d時兩組SAA水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。HLAP組MSAP及SAP患者入院1～4d、6d時，SAA水平均顯著高于NHLAP組（P<0.05），見表4。

2.5??SAA水平對兩組患者重癥化預測效能

入院3d內SAA預測HLAP組SAP的曲線下面積分別為0.756、0.887、0.819，預測NHLAP組SAP的曲線下面積分別為0.679、0.843、0.784，見圖1、2。其中入院第2天SAA水平預測兩組SAP的曲線下面積和敏感度均為同組最高，見表5、6。

3??討論

近年來HLAP發病率日漸升高，有成為AP第二大病因的趨勢，且呈年輕化、重癥化態勢，一旦進展為SAP則病情兇險，并發癥多，臨床救治困難，預后差[9]。研究表明HLAP患者血脂越高，則AP發展成為SAP及發生胰周感染的概率越高，患者預后越差[10]。Baranyai等[11]發現，相較于NHLAP，HLAP更易出現胰腺壞死、膿毒癥及各種并發癥，住院時間也明顯較長。本研究中膽源性AP占比41.41%（294例），酒精性AP占比14.65%（104例），高脂血癥AP占比26.33%（187例），符合AP發病因素分布特征。本研究結果顯示，HLAP組BMI指數及TG水平高于NHLAP組，這可能與HLAP患者生活習慣及脂質代謝異常有關；HLAP組血尿AMY水平均低于NHLAP組，提示臨床醫師在診斷及預測HLAP發生發展時需弱化淀粉酶的價值；HLAP組住院時長、胰腺壞死/膿腫發生率、MSAP比例均高于NHLAP組，而MAP比例低于對照組，符合HLAP患者治療效果不佳、住院時間長、并發癥多的臨床特點[12]，其原因與HLAP發病機制有關，HLAP患者血清三酰甘油水平顯著升高并被胰脂肪酶水解產生大量游離脂肪酸，胰腺組織及周圍游離脂肪酸過剩則引起胰腺腺泡和微血管損害，且高三酰甘油水平會直接阻塞胰腺組織微血管，引起并加重微循環障礙，增加了患者胰腺壞死、膿腫等局部并發癥的發生，但本研究中兩組間SAP比較，差異無統計學意義。

對可能進展為SAP的AP患者進行早期識別、加強監護及針對性治療，有助于提高救治效率。實驗室指標具有實時、客觀、可重復的優點，利用單一指標進行AP嚴重程度判斷簡單易行，因此尋找一個單一實驗室指標預測SAP具有一定意義。SAA能夠在早期反映炎癥程度，在48h～72h內迅速升高并于恢復期下降，這種動態變化能夠反映AP輕重程度并預測SAP的發生[13]。SAA具有多種功能，早期通過細胞因子或LPS通過TLR2激活細胞釋放SAA，進一步刺激單核細胞、白細胞釋放更多炎癥介質；同時作為CCL2、CCL3、CCL8等化學信號分子的招募信號，誘導更多的白細胞到組織炎癥位點放大炎癥效應[14-16]。臨床研究發現SAP合并胰腺壞死患者的SAA較高，是AP嚴重程度的早期預測指標[17]。本研究中，兩組患者入院6天內SAA水平顯著升高，且兩組的SAP患者SAA水平均高于同組MSAP、MAP患者，MSAP組患者SAA水平則均高于同組MAP組，即SAA水平與AP疾病程度呈正相關。

以往研究及臨床工作中，SAA被無差異用于衡量各種原因所致AP疾病嚴重程度，但大量研究表明HLAP與NHLAP存在一定差異，這在本研究中也有所體現，這與HLAP局部及全身炎癥反應更為嚴重有關。本研究結果顯示，入院前3天，HLAP組中MAP、MSAP及SAP患者的SAA水平均顯著高于NHLAP組同等程度的AP患者，即在AP早期不論疾病嚴重程度如何，HLAP組的SAA水平均顯著高于NHLAP組。采用ROC曲線分析評估入院前3天SAA水平對兩組患者發生SAP的預測價值，結果表明入院3d內SAA預測HLAP組SAP的曲線下面積分別為0.756（1d）、0.887（2d）、0.819（3d），預測NHLAP組SAP的曲線下面積分別為0.679（1d）、0.843（2d）、0.784（3d），均具有較高的預測價值，入院第2天SAA水平預測兩組SAP的曲線下面積最高。因此，SAA對于SAP具有較高預測價值，且入院第2天SAA水平預測準確性最高，而在預測HLAP組患者SAP時的SAA截點與NHLAP患者存在差異。

綜上所述，SAA水平與AP嚴重程度有關，在AP早期進行SAA測定對疾病程度的預測具有較高價值。臨床上HLAP與NHLAP存在一定差異，因此SAA臨界值在兩種類型AP患者中是否應有差異需要得到重視，尤其當臨床使用SAA預測疾病嚴重程度時。本研究已經發現在使用SAA預測SAP時，HLAP患者的SAA臨界值高于NHLAP患者，這說明臨床上需要設定不同的SAA臨界值去更準確地預測HLAP發生SAP的可能性，未來需要通過更大的臨床樣本數量和規模進一步進行驗證。

[參考文獻][1] Roberts?s?e，?Morrison-Rees?s，?John?a，?et?al.?The?incidence?and?aetiology?of?acute?pancreatitis?across?Europe[J].?Pancreatology，?2017，?17（2）：?155–165.

[2] 張娜，?張海燕，?郭曉紅，?等.?中國近十年急性胰腺炎病因變化特點的Meta分析[J] 中華消化病與影像雜志（電子版），?2016，?6（2）：?71–75.

[12] 陰緋，?周衛紅，?阿措莫友扎.?高脂血癥性急性胰腺炎的特點與臨床治療研究[J].?局解手術學雜志，?2015，?24（1）：?82–84.