A型肉毒桿菌毒素治療青年夜磨牙癥的初步研究

朱寧 黃莎 盧眺眺 陶明 陳建治

[摘要]?目的?研究A型肉毒桿菌毒素（botulinum?toxin，BTX-A）對青年磨牙患者的臨床治療效果。方法?選取2020年9月至2022年3月浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭（杭州）醫院接診的42例夜磨牙癥患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=21）和試驗組（n=21）。治療前對兩組進行多導睡眠監測和疼痛視覺模擬評分（visual?analog?scale，VAS）評估，試驗組咬肌區注射BTX-A，對照組咬肌區注射生理鹽水，注射4周后再次進行多導睡眠監測和疼痛評估，比較兩組治療前后多導睡眠監測參數、咀嚼肌節律性運動（rhythmic?masticatory?muscle?activity，RMMA）事件參數、疼痛水平和不良反應情況。結果?注射4周后，兩組多導睡眠監測參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組患者咀嚼肌節律性運動發作期間咬肌肌電爆發的峰值幅度（peak?amplitude?of?electromyography?burst?in?the?masseter?muscle?during?rhythmic?masticatory?muscle?activity，RMMA.MA）及咬肌最大自主收縮時咬肌肌電爆發的峰值幅度（peak?amplitude?of?electromyography?burst?in?the?masseter?muscle?during?maximal?voluntary?clenching，MVC.MA）均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組VAS均低于注射前且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組均未報告吞咽困難或咀嚼不良事件。結論?A型肉毒桿菌毒素注射不能減少夜磨牙的發生，但其通過降低咬肌的強度能緩解夜磨牙癥的牙齒磨損和咬肌酸痛，但長期效果仍需進一步觀察。

[關鍵詞]?夜磨牙癥；肉毒桿菌毒素；多導睡眠圖；咀嚼肌節律性運動

[中圖分類號]?R787??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.015

Preliminary?study?on?botulinum?toxin?therapy?to?patients?with?young?sleep?bruxism

ZHU?Ning1，?HUANG?Sha2，?LU?Tiaotiao3，?TAO?Ming3，?CHEN?Jianzhi4

1.School?of?Stomatology，?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Plastic?Surgery，?Shulan?（Hangzhou）?Hospital?Affiliated?to?Zhejiang?Shuren?University?Shulan?International?Medical?College，?Hangzhou?310022，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Mental?Health，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310006，?Zhejiang，?China;?4.Department?of?Stomatology，?Shulan?（Hangzhou）?Hospital?Affiliated?to?Zhejiang?Shuren?University?Shulan?International?Medical?College，?Hangzhou?310022，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?clinical?efficacy?of?botulinum?toxin?（BTX-A）?in?the?treatment?of?young?patients?with?sleep?bruxism.?Methods?A?total?of?42?patients?with?bruxism?received?by?Shulan?（Hangzhou）?Hospital?Affiliated?to?Zhejiang?Shuren?University?Shulan?International?Medical?College?from?September?2020?to?March?2022?were?divided?into?the?control?group?（n=21）?and?the?test?group?（n=21）.Before?treatment，?polysomnography?and?visual?analog?scale?（VAS）?assessment?of?pain?were?performed?in?both?groups，?and?BTX-A?was?injected?into?the?masseter?muscle?area?of?the?test?group，?normal?saline?was?injected?into?the?masseter?muscle?area?of?the?control?group.?Polysomnography?and?pain?assessment?were?repeated?4?weeks?after?injection?to?compare?polysomnography?parameters，?rhythmic?masticatory?muscle?activity?（RMMA）?event?parameters，?pain?levels?and?adverse?effects?before?and?after?treatment?in?both?groups.?Results?After?4?weeks?of?injection，?there?was?no?statistically?significant?difference?in?any?of?the?polysomnography?parameters?between?the?two?groups?（P>0.05）.?In?the?test?group，?the?peak?amplitude?of?electromyography?burst?in?the?masseter?muscle?during?rhythmic?masticatory?muscle?activity?（RMMA.?MA）?and?the?peak?amplitude?of?electromyography?burst?in?the?masseter?muscle?during?maximal?voluntary?clenching?（MVC.MA）?were?lower?than?those?of?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.VAS?were?lower?in?both?groups?than?those?before?injection?and?the?test?group?was?lower?than?that?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?None?of?the?two?groups?reported?dysphagia?or?adverse?mastication?events.?Conclusions?BTX-A?injection?cannot?reduce?the?occurrence?of?sleep?bruxism，?but?it?can?alleviate?the?tooth?wear?and?masseter?soreness?of?bruxism?by?reducing?the?strength?of?masseter?muscle.?However，?the?long-term?effect?still?needs?further?observation.

[Key?words]?Sleep?bruxism;?Botulinum?toxin;?Polysomnography;?Rhythmic?masticatory?muscle?activity

夜磨牙癥是一種副功能運動現象，表現為人體在非生理功能狀態時不自覺收縮咀嚼肌造成牙齒來回磨動，過度磨耗牙合面，影響下頜正常生理休息，以夜磨牙最常見，發病率為13%[1-2]。夜磨牙癥病因復雜，至今尚無定論，包括牙合因素、神經因素、精神–心理因素、遺傳因素等。其中精神–心理因素可以導致入睡后部分大腦皮質仍過度興奮，致使咀嚼肌在夜間收縮，發生磨牙[3]。由于咀嚼肌過度使用，患者常伴有晨起頭痛、面部肌肉酸痛、咬肌肥大甚至肩頸肌肉疼痛等癥狀。目前治療方法主要包括咬合夾板、心理行為干預、生物反饋治療和藥物治療[4]。A型肉毒桿菌毒素（botulinum?toxin，BTX-A）是厭氧桿菌中的肉毒桿菌生產出的一種生物性毒素，能夠抑制神經與肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，造成肌肉松弛[5]。BTX-A最早用于治療神經系統疾病，目前已被廣泛應用于面部整形美容[6]，在咬肌區注射可使咀嚼肌力減小，有瘦臉的作用[7]。肉毒毒素通常注射3～4周后效果最明顯，注射后3～6個月又可恢復[8]。本研究的目的是評估BTX-A對年輕磨牙癥患者的治療效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年9月至2022年3月浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭（杭州）醫院接診的42例夜磨牙癥患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=21）和試驗組（n=21）。其中男15例，女27例，年齡20～30歲。納入標準：①身體健康；②無頜骨畸形，無正畸治療，無明顯咬合關系異常，無顳下頜關節紊亂；③參考美國睡眠醫學會（American?Academy?of?Sleep?Medicine，AASM）制定的磨牙癥診斷標準[9]：a.他人講述或自我覺察睡眠時磨牙，近期每周磨牙至少3晚；b.滿足以下一個或多個條件：牙齒異常磨損，晨起咀嚼肌疲勞或僵硬、酸痛，咬肌肥大。排除標準[10]：①全身健康狀況不佳或有系統性疾病；②處于正畸治療或咬合關系存在明顯異常或頜骨畸形；③存在顳下頜關節紊亂；④3個月內曾接受藥物、牙合墊等治療，服用過精神類藥物或之前接受過面部BTX-A注射；⑤服用影響肌肉松弛的藥物（例如抗癲癇藥物、苯二氮?類藥物）；⑥注射部位的感染性皮膚損傷；⑦對BTX-A過敏；⑧患有神經肌肉疾病；⑨懷孕女性。本研究經過浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭（杭州）醫院倫理委員會批準（倫理審批號：KY2022038），所有患者均簽署知情同意書。

1.2??方法

所有患者注射前先居家使用NS-100A多導睡眠記錄儀（浙江紐若思醫療科技有限公司）進行一晚睡眠多導監測（polysomnography，PSG），重點記錄患者的腦電圖及肌電圖，并且按AASM的標準對數據進行分析[9]；采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）對晨起咀嚼肌酸痛情況進行評估，按照0～10分進行評估。

試驗組注射BTX-A（生產單位：蘭州生物技術開發有限公司，批準文號：國藥準字S10970037，規格：100單位/瓶），使用0.9%氯化鈉注射液2.5ml將100U/瓶的BTX-A凍干粉劑稀釋至所需濃度（40U/ml）[11]，在配制后1～4h內進行局部注射，每側咬肌注射20U。對照組注射相同劑量的生理鹽水。注射步驟：嚴格清潔兩組患者面部，行常規消毒后，患者平躺，對其進行徒手定位多點注射操作，引導患者牙齒緊咬，對咬肌下部突出部分進行五點注射。在患者肌肉豐滿處注射第1個部位，并在距離其8mm處注射4個部位，使五點大致形成“X”形，垂直進針約皮下12～13mm，觸及骨膜至咬肌肌肉深層，每個部位注射4U，盡量保證左右對稱注射。注射4周后，所有患者居家采用NS-100A多導睡眠記錄儀進行第2晚PSG和VAS評估。

1.3??觀察指標

①睡眠參數：包括總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠階段、覺醒指數、每小時睡眠覺醒頻率；②咀嚼肌節律性運動（rhythmic?masticatory?muscle?activity，RMMA）發作參數：包括每小時睡眠發作次數（RMMA指數）、每小時發作次數、每集發作次數和平均持續時間、RMMA發作期間咬肌肌電爆發的峰值幅度（peak?amplitude?of?electromyography?burst?in?the?masseter?muscle?during?rhythmic?masticatory?muscle?activity，RMMA.MA），并確定咬肌最大自主收縮時咬肌肌電爆發的峰值幅度（peak?amplitude?of?electromyography?burst?in?the?masseter?muscle?during?maximal?voluntary?clenching，MVC.MA）[12]；③VAS：對晨起咀嚼肌酸痛情況進行評估；④不良反應發生情況。

1.4??統計學方法

采用SPSS?26.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??多導睡眠參數比較

注射前后，兩組患者總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒指數、覺醒頻率、Ⅰ期睡眠、Ⅱ期睡眠、Ⅲ/Ⅳ期睡眠、快速動眼期（rapid?eye?movement，REM）睡眠比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??RMMA事件參數比較

注射前后，兩組患者RMMA指數、每時發作次數、每集發作次數、持續時間、MVC.MA、RMMA.MA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；注射4周后，試驗組MVC.MA、RMMA.MA顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??疼痛水平比較

注射前，兩組VAS比較，差異無統計學意義（P>0.05）；注射4周后，兩組VAS均降低且試驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??不良反應情況比較

兩組均無頭暈、局部血腫、表情僵硬、顏面局部凹陷、咀嚼無力等并發癥出現。

3??討論

夜磨牙癥是一種常見的夜間口腔疾病，其特征是咀嚼肌有規律的收縮，使上下頜牙齒不由自主的來回摩擦或緊咬，可發生于任何睡眠階段[13]。與正常人相比，夜磨牙癥患者具有正常的睡眠效率與睡眠結構，雖然其RMMA頻率是正常人的3倍左右，但時間短，恢復得很快[14]。人體在進入睡眠狀態時，中樞神經系統抑制下頜肌肉過度收縮的功能可能消失，產生RMMA事件，其咀嚼速度快，咀嚼力高達100kg，加上沒有食物的緩沖和唾液的潤滑，會導致明顯的牙齒磨損，出現咬合垂直距離降低、顳下頜關節紊亂、瓷修復體破碎、種植體斷裂，甚至出現面部肌肉酸痛、咬肌肥大、肩頸肌肉疼痛等[15-16]。牙齒磨損是指高強度、反復機械摩擦導致的牙齒硬組織迅速喪失[1]。咀嚼力越大，磨牙時產生的機械摩擦力也就越大，牙齒磨損的速度也就越快。

BTX-A是由肉毒桿菌生產的一種大分子蛋白毒素。起初是單一多肽形式，被蛋白水解酶切割成雙鏈發揮毒性[17]。局部注射BTX-A后，藥物分散進肌肉組織，可抑制神經元的鈣離子內流[18]，從而抑制膽堿能神經末梢乙酰膽堿的釋放，促進肌肉松弛和麻痹，降低肌肉收縮力[19]。對咬肌區注射BTX-A可降低咬肌收縮肌力，進而降低夜間磨牙患者咀嚼肌力，降低磨牙時的機械摩擦力，從而減少牙齒磨損。BTX-A的優勢在于放松咀嚼肌、避免牙齒磨耗、無異物感、無需摘戴清洗、有利美觀且較為安全[20]。

本研究結果顯示，注射前與注射4周后，兩組患者多導睡眠參數、RMMA發作規律及頻率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；注射4周后試驗組MVC.MA、RMMA.MA和VAS顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明咬肌區注射BTX-A夜磨牙癥患者的睡眠效率及睡眠結構未見明顯影響，對患者睡眠時下頜RMMA發作的規律性和頻率無明顯影響，但RMMA發作時肌電圖峰值振幅和疼痛水平明顯降低。此外，兩組患者均未出現頭暈、血腫、面部局部凹陷、面部表情僵硬、咀嚼無力等癥狀。由此說明，對夜磨牙癥患者進行咬肌區BTX-A注射雖然不能抑制磨牙的發作、減少磨牙發作的頻率和時間，但不會對患者原本的睡眠質量造成太大改變，并且可通過降低磨牙時咀嚼肌力，減少牙齒磨損，或許可以預防牙齒敏感疼痛、咬合垂直距離降低、顳下頜關節紊亂、晨起面部肌肉酸痛、咬肌肥大等問題，且此方法較為安全。另外，牙合因素或咬合關系不協調一直以來都被公認為是夜磨牙癥的重要病因，由于研究對象均為咬合無明顯異常及無顳下頜關節紊亂患者，本研究未設計咬合有關的參數和指標，具有一定的局限性。對于注射BTX-A后能否改變個別牙齒的咬合關系，包括動態咬合的改變，這有待于后續更深入的探究探討。

綜上所述，BTX-A注射不能減少夜磨牙癥的發生，或可通過降低咬肌的強度，緩解患者的牙齒磨損和咬肌酸痛，但長期效果仍需進一步觀察。

[參考文獻][1] 易新竹，?王美青.?牙合學[M].?3版.?北京：?人民衛生出版社，?2012：?145.

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