手術室實習護生真實體驗的質性Meta整合

李珂 賈勤 汪盈盈 吳佳云 楊淑娟 丁嵐 裘丹英 葉夢圓 姚利鋒

[摘要]?目的?系統評價手術室實習護生實習期間的真實體驗，為今后提升護理教學質量提供參考。方法?檢索建庫至2022年6月PubMed、Web?of?Science、The?Cochrane?Library、Embase、CINAHL、EBSCO、PsycINFO、中國知網、萬方、維普及中國生物醫學文獻數據庫關于手術室實習護生實習體驗的質性研究。采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna?Briggs?Institute，JBI）循證衛生保健中心質性研究質量評價標準對文獻進行評價，并用匯集性Meta進行整合。結果?共納入12項研究，提煉26個研究結果，將相似結果歸納組合形成6個新類別，得出多重情感體驗、需求與期望和職業發展觀影響3個整合結果。結論?臨床護理教育者應建立組織支持系統，引導護生將壓力轉化為動力，重視職業安全培訓，加強職業正向認知的教育，并積極建設手術室信息化教學資源，幫助護生縮短適應期。

[關鍵詞]?手術室；護生；實習；質性研究；Meta整合

[中圖分類號]?R47??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.018

Qualitative?Meta-integration?of?practical?experience?of?nursing?students?in?operating?room

LI?Ke1，?JIA?Qin2，?WANG?Yingying1，?WU?Jiayun1，?YANG?Shujuan3，?DING?Lan4，?QIU?Danying5，?YE?Mengyuan6，?YAO?Lifeng1

1.Nursing?School?of?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China;?2.Medical?Simulation?Teaching?Center?of?Zhejiang?Provincial?Peoples?Hospital?（Peoples?Hospital?Affiliated?to?Hangzhou?Medical?College），?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China;?3.?Department?of?Head?and?Neck?Surgery，?Zhejiang?Provincial?Peoples?Hospital?（Peoples?Hospital?Affiliated?to?Hangzhou?Medical?College），?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China;?4.?Department?of?Cardiothoracic?Surgery，?Zhejiang?Provincial?People's?Hospital?（Peoples?Hospital?Affiliated?to?Hangzhou?Medical?College），?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China;?5.?Department?of?Surgery，?Zhejiang?Provincial?Peoples?Hospital?（Peoples?Hospital?Affiliated?to?Hangzhou?Medical?College），?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China;?6.Nursing?School?of?Huzhou?Normal?University，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?systematically?evaluate?the?real?experience?of?nursing?students?in?surgical?practice，?and?to?provide?reference?for?improving?nursing?teaching?quality?in?the?future.?Methods?The?qualitative?research?on?the?internship?experience?of?operating?room?nursing?students?from?PubMed，?Web?of?Science，?The?Cochrane?Library，?Embase，?CINAHL，?EBSCO，?PsycINFO，?CNKI，?Wanfang，?CQVIP?and?China?Biomedical?Literature?Database?up?to?June?2022?was?searched.?The?quality?evaluation?standard?of?qualitative?research?of?Joanna?Briggs?Institute?（JBI）?Evidence-based?Health?Care?Center?in?Australia?was?adopted?to?evaluate?the?literature，?and?the?pooled?Meta-analysis?was?used?to?integrate?the?literature.?Results?A?total?of?12?studies?were?included，?26?research?results?were?refined，?and?similar?results?were?grouped?into?6?new?categories，?and?3?integrated?results?were?obtained?for?multiple?emotional?experiences，?demand?and?expectation?and?influence?of?professional?development?view.?Conclusion?Clinical?nursing?educators?should?establish?an?organizational?support?system，?guide?nursing?students?to?turn?pressure?into?motivation，?attach?importance?to?occupational?safety?training，?strengthen?the?education?of?positive?occupational?cognition，?and?actively?build?information?teaching?resources?in?operating?rooms?to?help?nursing?students?shorten?their?adaptation?period.

[Key?words]?Operating?room;?Nursing?students;?Internship;?Qualitative?research;?Meta?integration

手術室是護生實習過程中的重要科室，具有專科性強、學科覆蓋面廣、知識點雜等特點，護生實習期間易出現實踐與理論脫節、學習茫然的情況[1]。如何提升手術室實踐教學水平，一直是臨床教育者關注的重點和難點。了解護生實習階段的真實體驗可為臨床教學工作改進提供重要信息。目前，針對手術室實習護生真實體驗已經開展了多項研究，但是不同研究側重點不同，憑借單一的研究結果來指導教學管理存在一定局限。因此，本研究采用匯集性Meta整合的方法對質性研究結果進行整合分析，旨在為今后護理教育者提升教學水平提供參考。

1??資料與方法

1.1??文獻檢索策略

檢索PubMed、Web?of?Science、The?Cochrane?Library、Embase、CINAHL、EBSCO、PsycINFO、中國知網、維普、萬方數據庫及中國生物醫學文獻數據庫，檢索其從建庫至2022年6月與手術室實習護生體驗相關的質性研究。主題詞和自由詞相結合，英文檢索詞包括“operating?room”?“nursing?students”，“experience，feelings，needs，demand”，“qualitative?research，qualitative?study，phenomenon，grounded?theory，focus?group，ethnography，narrative”。中文檢索詞包括手術室、護生、經驗、感受、需要、需求、質性研究、現象學、扎根理論、焦點小組、民族志、敘事研究。

1.2??文獻標準

納入標準：①研究對象為手術室實習護生；②感興趣的現象為在手術實習期間需求、困境、體驗、感受等；③情景Co（context）為護生在手術室實習過程中；④研究類型S（study?design）為質性研究，包括現象學、扎根理論、民族志等研究方法。排除標準：①重復及信息不完整；②無法獲取全文；③非中英文文獻。

1.3??文獻篩選與資料提取

由2名研究者各自獨立對文獻進行篩選和資料提取，若出現分歧由第3人協助判斷。首先通過閱讀文題和摘要進行初篩，再進行全文閱讀結合質量評價確定最終納入的文獻。文獻提取內容包括作者、發表年份、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現象及主要結果。

1.4??文獻質量評價

由2名研究者采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna?Briggs?Institute，JBI）循證衛生保健中心質性研究真實性評價工具（2016版）對納入文獻進行質量評價[2]，該評價內容有10項，完全滿足標準等級評價為A級，部分滿足為B級，全部不滿足為C級。若出現分歧由第3人協助判斷，最終將評價結果為A級或B級文獻納入本研究。

1.5??資料分析方法

采用匯集性Meta整合法對納入質性研究進行整合[2]，通過對原始研究反復閱讀及分析，將相似結果歸納，形成新類別，最后將不同的新類別綜合為概括性的整合結果。

2??結果

2.1??文獻檢索結果

初步檢索到相關文獻617篇，剔除重復文獻211篇，閱讀文題和摘要進行初篩后納入25篇，進一步通讀全文結合文獻質量評價最終納入文獻12篇[3-14]，均為現象學研究，見表1。

2.2??納入文獻的方法學質量評價結果

對納入的文獻進行方法學質量評價，見表2。

2.3??Meta整合結果

研究者通過反復閱讀理解及分析納入的12篇文獻，提煉出26個研究結果，將相似結果歸納組合形成6個新的類別，綜合成3個整合結果。

2.3.1??整合結果1：多重情感體驗??類別1：正性情感體驗。接觸新事物表現出興奮與新奇（“覺得每天都很新鮮”[12]）。見證了手術室團隊完美合作，感到欽佩（“看到患者被搶救過來的時候，我覺得醫生、麻醉師、護士配合的好默契，團隊力量很神奇”[12]）。感知職業內涵（“手術室很神圣，要么能迎接新生命，要么就能救命”[12]），得到表揚時有較強的滿足感和成就感（“主任讓我幫忙，說我挺適合當手術室護士的，我特別高興，這幾天干活都特別有激情”[9]）。手術室學習環境可以更好將理論和實踐相結合（“在現場看髖關節假體手術時，我在腦海中描繪了我在課堂學到的東西，我可以更好地吸收我在課堂學到的東西”[5]）。類別2：負性情感體驗。手術室布局及工作流程與病房截然不同，護生在陌生環境產生不適應感。（“第1次看到這里陌生的環境和老師忙碌的身影，不知道自己要做什么”[14]）。護生初次見到手術野，難以接受，有較強的恐懼感（“截肢手術，腿被切斷了，它就像1部恐怖電影”[10]）。手術室工作節奏快、無菌技術要求嚴格，護生對三區的概念不熟悉，害怕出差錯，易引起身心的應激反應，出現緊張、焦慮等心理問題（“精神壓力很大，每一個器械的位置都要很清楚，還要熟悉醫生特征，喜歡用什么鑷子，鉗子”[12]）。現實工作內容與想象存在差距，工作瑣碎，技術含量不高，導致職業倦怠感（“我認為像機器人一樣在那里等待對我們來說沒有什么意義”[4]）。無法融入手術團隊，被忽視和疏遠（“醫生不相信我們，希望老師配合手術”[6]）。自我懷疑，擔心無法勝任實習任務（“感覺學校里學的和實際的差距很大，以前書本上都沒有學過這些，這樣考試能過關嗎”[8]）。手術室實習護生會更多地接觸患者的血液和分泌物，部分護生表示很擔心職業暴露（“有一次我洗器械時，器械上的污血濺到我眼睛里面，我很害怕”[14]）。

2.3.2??整合結果2：需求與期望??類別3：對帶教方式的需求。實習護生認為進入手術室學習需要一個準備的過程，如果帶教提前告知學習內容更利于知識的吸收（“通過強化來學習知識和通過觀察來記住知識是有區別的，在進入手術室前提前告知，這樣我們在那不僅僅是看，而是試圖理解”[4]）。帶教老師的專業知識及帶教能力各有千秋，多安排不同的老師有助于學習不同的知識（“沒有固定的老師指教也不要緊，重要的是我能學到不同的東西”[7]）。對于護生來說，洗手護士工作難度更大，需要多次連續練習加深記憶（“我第1次洗手是實習來的第2天，然后又隔了好幾天，每個手術都不同，細節之處難掌握”[7]）。同時，還需要便于查閱的學習資料（“如果有專門的資料讓我們去看，就可以學的更容易”[7]）。類別4：對帶教老師的期望。期望與老師多溝通交流（如果老師能邊做邊講，可增加我們的溝通機會，工作氛圍會輕松一點”[14]）。帶教及時回應并重視激勵學生（“有次上手術臺按照之前老師教的去做，沒有得到肯定的回應，感到很困惑，老師也沒及時解釋，影響了我的信心”[6]）。帶教不只把學生當做勞動力（“在手術室里不應該把學生當作跑腿的，而應該給他們機會詢問有關手術的問題”[11]）。帶教放手但不放眼（“希望老師認可學生的能力，有些有難度事情也可以教我們做”[7]）。帶教關心保護學生（帶教在我上手術臺之前跟外科醫生做好溝通，這樣醫生就不會對我太兇了”[7]）。

2.3.3??整合結果3：職業發展觀影響??類別5：愿意繼續從事手術室工作。手術室專科性強，學習機會多（它是一個不可預測的環境，是讓你成長的地方。手術室工作是一種稀缺技能，你總會有一份好工作[11]），護生認為手術室工作性質單純，沒有復雜的醫患關系（只和患者打交道，有的時候家屬蠻糾結”[12]）。手術室工作分工明確，感受到自己也是團隊中不可或缺的一環（“護士是外科醫生的左右手”[5]）。類別6：排斥手術室工作。手術室工作時間長且壓力大，打亂了生活的規律（“洗手護士不能吃飯，不能上廁所，對身體傷害很大”[12]）。社會偏見壓力（“手術結束后，家屬很感激地謝謝醫生和麻醉師，根本沒想到我們護士，我們也付出了辛勤的勞動”[14]）。和患者溝通的機會太少，價值得不到體現（患者做一臺手術就走了，沒什么感情”[12]）。

3??討論

3.1??開發可持續高保真的手術室虛擬現實培訓系統

手術室專業性強，手術方式多樣化，對團隊配合要求較高。剛進入手術室的實習護生對手術室護士角色職責及工作流程不熟悉，加上醫生認為和經驗豐富的帶教護士合作默契、省事省時，大多數時間護生只能以旁聽觀看的方式進行學習，導致護生的積極性和參與性較低。虛擬現實仿真教學是通過網絡信息技術與傳感技術搭建與現實環境相似的臨床情景，在虛擬環境中沉浸式練習，從視覺、聽覺和觸覺方面讓學生體驗到真實感[15]，一項范圍綜述指出，虛擬現實技術運用于護理教學中有利于提升護生技能水平，可根據教學需在短時間內進行改進，尤其適用于實踐性較強的護理實驗教學[16]。在國家大力發展信息化的契機下，醫院應加強建設虛擬現實實訓室，建立一套標準化虛擬仿真手術室教學體系。與傳統技能訓練相比，虛擬系統的后期投入更低且成本效益更高。

3.2??積極應對壓力，將壓力轉化為動力

本研究整合結果顯示，大部分護生在手術室實習期間遭受到環境、學習以及情感等多方面的壓力。未超過個人應對能力閾值的壓力稱為挑戰性壓力，能被個體轉化為動力，激發自我潛能，促進專業能力的提升[17]。過度的壓力稱為障礙性壓力，將阻礙個人發展，對身心造成不利的影響。護理管理者應當重視建立組織支持系統，營造支持性組織氛圍，引導護生積極利用正向壓力。同時，護理管理者可通過正念減壓療法、團體心理輔導等放松訓練，幫助護生釋放壓力。

3.3??重視職業防護知識培訓，規范職業安全管理

相對于病房，手術室環境封閉且獨立，患者的血液和分泌物、放射性物質、化學消毒劑、銳器傷等眾多危險因素讓護生職業暴露的可能性較大。Zhang等[18]對南京3所大學的實習護生進行調查，結果顯示其職業暴露發生率高達60.3%，Veronesi等[19]在意大利11所大學進行多中心調查，報告顯示有13.8%的護生發生過職業暴露。可見，國外實習護生職業暴露發生率顯著低于國內。究其原因，可能與國外將職業安全培訓課程作為必修課有關。國內護生在校期間未受過系統的職業防護培訓，缺乏防護知識，防護意識淡薄。因此，帶教護士應反復強調職業安全的重要性，將職業防護納入入科教育的重點內容，并告知護生發生職業暴露后的上報流程，及時進行預防性用藥或免疫接種。護理管理者應重視上報數據進行原因分析，找出工作中存在的漏洞，最大限度地減少意外傷害的發生。

3.4??加強正向職業認知教育，提升職業獲益感

整合結果顯示手術室實習對護生的職業認同及職業規劃有一定的影響。臨床實習是護生培養職業認同和職業規劃的關鍵時期，現代化外科手術發展對手術室專科人才的需求也不斷提升，專科護士是實現護生自我價值的一大方向。現有的本科護理教育中，涉及專科護士的內容較少，護理管理者應積極宣傳，提供就業指導，促使護生形成良好的職業認知。Shen等[20]調查顯示，護生在手術室實習期間遭受過不同程度的橫向暴力，主要來源于外科醫生和護士，包括與護生交談時提高聲音、不適當的語氣和冷嘲熱諷等，嚴重傷害了護生自尊，導致其自信心下降，從而產生職業倦怠。良好的工作環境能有效提升護生職業獲益感，減輕職業倦怠。從組織管理層面進行干預是預防橫向暴力的有效方法，護理管理者可作為中介進行溝通協調，拉近醫護、師生關系，并開設溝通技巧培訓課程，內容包括交流的基本程序、方式方法及注意事項等，幫助護生軟技能提升。此外，可采用“磁性醫院”管理模式，從護生心理、生活及工作需求出發為護生盡可能提供便利，提升護生的工作滿意度，建立從業信心。

本研究采用匯集性Meta整合法，探討了手術室實習護生實習期間的體驗，今后臨床護理管理者可將護生需求作為導向，建立結構化手術室教學管理，實施精細化、精準化帶教，提升教學質量。但本研究不足之處在于納入文獻較少，均為現象學研究，研究方法欠缺多元性，且部分文獻研究者未提及自身對研究的潛在影響，今后研究者應在方法學上予以改進。

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（收稿日期：2022–09–30）

（修回日期：2022–10–19）