行為轉變理論與健康教育聯合營養干預對慢性腎病健康行為及心理健康的影響*

朱曉蓮 李連珍

內蒙古醫科大學附屬醫院(呼和浩特) 010050

慢性腎臟病又稱慢性腎功能不全,是腎內科常見的非傳染性疾病,是由于腎小球腎炎、腎血管病變及腎小管損傷病變所引起的腎臟結構異常或者功能受損(病史≥3個月),主要表現為食欲減退、夜尿增多、輕度貧血等癥狀[1]。其患病率和病死率呈逐年遞增的趨勢,尤以老年人多見,目前已被列為繼冠心病、癌癥、糖尿病之后的又一健康殺手[2]。流行病學調查顯示[3],全球慢性腎臟病的患病率為10.8%～13.4%,患病數量已超過6億人,并且在未來幾十年新發病例數還會大幅增加,已成為世界性公共衛生問題,引起醫學界的強烈重視。若腎臟受損嚴重,可誘發腎功能衰竭,此類患者需進行腎移植手術、腹膜透析或血液透析治療才能存活,對患者心理健康和日常生活造成嚴重影響[4]。有研究認為[5],良好的健康行為和心理狀態是緩解或控制慢性腎臟病患者病情的重要轉歸措施,另外長期接受腹膜透析及血液透析治療的患者體內會丟失大量的蛋白質、維生素、氨基酸、微量元素等,使患者出現胃腸道不適,進而食欲減退,因此使機體容易出現營養不良的現象[6]。有研究指出[7],腎病學科患者營養風險占22.96%,營養不良發生率占12.96%;維持性腹膜透析患者輕中度營養不良占59.59%,重度營養不良為4.22%;維持性血液透析患者輕中度營養不良占46.52%,重度營養不良為8.84%;65歲以上患者營養不良發生率高達58%,而營養不良直接影響患者的治療效果和生存質量,營養支持對慢性腎臟病恢復非常重要。因此,急需探究一個強有力的干預方案來改善患者的生活質量、降低患者的營養風險。行為轉變理論是一種以心理學的基本理論為基礎的健康教育理論,根據患者的需求,通過對患者分階段提高患者的健康意識,逐漸轉變患者的健康信念,糾正患者的不良行為習慣,從而使健康教育效果達到最優化。有研究指出[8],基于行為轉變理論的健康教育能夠提高患者對疾病的認知程度和治療依從性,建立良好的行為習慣,減少治療帶來的不良情緒。營養干預是慢性腎臟病患者最基礎的支持治療手段,既能幫助患者糾正不良的飲食習慣,建立健康的飲食行為,又能給機體提供能量和營養,減輕腎臟的負擔,延緩病情的惡化速度。目前,有關基于行為轉變理論的健康教育和營養干預用于腎臟疾病的相關研究有很多,如李丹等發現腎移植術后患者經營養健康教育和飲食干預后,患者的健康素養及營養狀況均得到了明顯改善[9];賁洪玲等將行為分階段轉變理論應用到老年糖尿病腎病腹膜透析患者的健康教育中,不僅改善了患者的容量負荷,同時也讓其自護行為得到了提升[10]。但國內關于兩種干預方式聯合應用于慢性腎臟病的報道較少。鑒于此,本研究嘗試對慢性腎病患者予以基于行為轉變理論的健康教育聯合營養干預,探討其對慢性腎臟病患者健康行為及心理健康的影響,取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年2月到2022年2月到某院進行治療的170例慢性腎臟病患者作為研究對象。納入標準:①所有患者均符合慢性腎臟病的診斷標準[11];②患者意識清楚,能夠進行良好溝通;③患者受教育程度為小學以上;④患者能夠經口進食或者經鼻喂養管進食;⑤該研究獲得醫院倫理委員會批準,患者及其家屬知曉研究內容并簽署同意書,自愿參加該研究。排除標準:①合并心包炎等腎病并發癥;②合并心、肝、肺等重要臟器功能衰竭者;③合并甲亢、結核、癌癥等慢性消耗性疾病者。④妊娠期或哺乳期婦女。⑤存在精神或認知功能障礙者;⑥不愿配合研究進行或中途死亡者。根據隨機數表法將所有患者分為對照組和觀察組,每組各85例。對照組男性患者41例,女性患者44例;年齡40～75(62.22±4.58)歲;病程2～7(4.78±1.02)年;原發病類型為糖尿病腎病23例,高血壓腎病19例,慢性腎小球腎炎22例,梗阻性腎病21例。觀察組男性患者42例,女性患者43例;年齡41～76(62.54±5.12)歲;病程2～7(4.81±1.03)年;原發病類型為糖尿病腎病22例,高血壓腎病20例,慢性腎小球腎炎21例,梗阻性腎病22例。兩組患者在性別、年齡以及原發病類型等基線資料的比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對照組患者常規干預措施,其內容主要包括慢性腎臟病基本知識講解,治療期間的飲食指導、用藥護理、運動鍛煉、并發癥預防等健康指導,并對患者的負性情緒進行疏導。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上,給予觀察組患者基于行為轉變理論的健康教育聯合營養干預。

1.2.2.1 基于行為轉變理論的健康教育 建立健康教育小組:由護士長擔任組長,4名高年資護理人員擔任骨干成員,共同組成健康教育小組,基于行為轉變理論分為無意圖階段、意圖階段、準備階段、行動階段和維持階段5個階段并進行分階段干預。①無意圖階段:該階段大部分患者缺乏對慢性腎臟病、血液透析等相關知識的認知,編制《慢性腎臟病健康教育手冊》音視頻資料,采用座談會、發放健康資料等形式對患者進行健康教育,用行為轉變理論中的“角色互換”“意識覺醒”“情感喚醒”等改變方法,讓患者想起疾病所帶來的痛苦,分析不合理用藥、不健康的生活方式、缺乏鍛煉對慢性腎臟病發生發展的影響。通過角色扮演(情景演練),喚起患者的情感使患者主動采取行動,提高患者對治療的警覺,降低與不良行為有關的不良情緒,幫助患者構建內在行為改變動機。②意圖階段:詳細分析患者“試圖去改變不健康的行為方式與擔憂是否能夠一直堅持”的內心矛盾,應用行為轉變理論中的“自我再評估”“環境再評價”等改變方法,評估影響患者行為的內源性和外源性因素,通過集中宣教、與患者面對面溝通、舉辦病友交流會等方式,積極解答患者的疑問并提供解決措施,幫助患者解決心理障礙或心理困擾,強化患者治療的信心,鼓勵其堅定不移地改變之前的不健康的行為方式。③準備階段:由小組護理人員評估患者健康管理意識、健康行為、疾病康復信心,應用行為轉變理論中“自身解放”、“社會解放”等策略,提高患者對自身健康的重視程度,根據患者疾病嚴重程度、日常生活方式制定可行的健康行為計劃,計劃分為長期計劃和短期計劃,探討計劃實施過程中可能會遇到的問題,循序漸進的進行,鼓勵患者堅持寫病情日記,記錄服藥、情緒管理、透析導管維護等情況,提高患者服藥依從性以及導管維護依從性,減輕患者的負性情緒,并指導家屬支持和鼓勵患者的行動,督促患者改變不健康的生活方式,提高自我管理能力,促進計劃的完成。④行動階段:該階段患者可以根據提前制定的計劃完成制定的健康行為管理目標,此時應不斷對患者的健康行為予以表揚和肯定,并且鼓勵患者長期堅持,讓患者體會到良好的健康行為對病情轉歸的影響,改善患者的不良情緒。與此同時,應積極解決患者在實施計劃過程中的疑惑,并且糾正患者不良的管理行為并提出改進措施。⑤維持階段:此階段患者已基本掌握了自我管理措施,已維持長時間的健康行為習慣,此時,應用行為轉變理論中“幫助性人際關系”、“控制刺激”“增強管理”等策略,患者出院后,采用互聯網平臺加強與患者的溝通,了解患者居家期間的自我管理情況,并強化患者健康保健意識,并給予必要的家庭支持,指導患者家屬給予患者口頭鼓勵以及物質鼓勵,自強患者的自律性,從而使患者自我照護行為得到糾正,持續保持良好的健康行為狀態,讓患者疾病管理效果更加理想。

1.2.2.2 營養干預 ①由營養師通過5天膳食記錄法對患者每日碳水化合物、蛋白質、脂肪、微量元素進行科學、專業的評估,同時評估患者的病情狀況以及心理狀況,結合患者生化指標、腎功能指標等對患者進行一對一的營養干預。②對患者及其家屬詳細說明發生營養不良的原因以及發生后的臨床表現和后果,強調腹膜透析/血液透析效果與飲食密切相關,讓患者意識到建立正確的飲食結構能夠改善患者營養不良狀況,促進身體的恢復。③優質低蛋白飲食:根據患者內生肌酐清除率(Ccr)和血尿素氮(BUN)含量,決定蛋白質的供給量,對于非透析的慢性腎臟病1～2期患者,蛋白質攝入量為0.8～1.0g/(kg·d),對于非透析的慢性腎臟病3～5期患者,蛋白質攝入量為0.6～0.8g/(kg·d),若蛋白質攝入過多會增加蛋白尿、加速腎功能衰竭。進行腹膜透析/血液透析治療的患者蛋白質攝入量為1.0～1.2g/(kg·d),當合并高分解代謝性疾病時,患者蛋白質攝入量為1.2～1.4g/(kg·d),其中優質蛋白占60%以上。在蛋白質限量范圍內,優先選擇高生物價優質蛋白,可食用瘦肉、魚類等,應先用水煮后棄去湯汁再烹飪,在滿足能量攝入的情況下可選擇雞蛋白、牛奶,著重減少豆類及堅果油脂類等植物蛋白豐富的食物的攝入。對蛋白質攝入不達標的患者可采用口服乳清蛋白制劑補足。無法經口進食者可給予鼻喂養管注入,必要時給予腸外營養支持。③熱量供給:根據患者的年齡、血脂、營養狀況補充機體每日所需的熱量,以138.06～147.89KJ/(kg·d)為佳,熱量主要由糖類提供,需要控制糖的攝入量,在4～6g/(kg·d),以攝入植物脂肪為主,脂肪攝入量為1.2～1.6g/(kg·d),避免使用咖啡、堅果、豆類及油炸類食物,并定時檢測患者脂代謝指標(高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇以及甘油三酯等),若血脂水平超過正常值,應適當減少高脂食物的攝入量,每日植物油總量控制在30ml,可增加深海魚油、橄欖油等。此外應嚴格控制食鹽攝入量和出入液量,每日不超過6g,入液量為前一天的尿量加上500ml,攝入過多鹽增加患者發生心血管疾病以及高血壓的風險。水腫、心衰患者每日食用鹽不超過4g,入液量應少于前一天的尿量,血透患者根據每次進行透析的脫水量控制出入液量。④低鉀低磷飲食:慢性腎臟病患者會出現少尿的現象,會導致鉀積累,血鉀水平升高,容易導致心臟收縮和傳導異常,嚴重的情況下會導致心臟驟停,故應避免食用香蕉、橘子、蘑菇等高鉀食物。此外多數老年慢性腎臟病患者伴有血磷升高的現象,故也應減少磷的攝入,若患者出現高磷血癥,應服用磷結合劑來減少磷的吸收。評估患者每日飲食中鉀和磷的攝入量,向患者發放食物含鉀表及含磷表。⑤護理人員在平時護理過程中應重視患者對疾病基礎知識掌握情況、受教育程度等,根據患者的具體情況制定營養支持宣教方案,使患者初步了解營養知識,主動配合營養干預的實施,將飲食管理變得更加精細化、標準化、多樣化。

1.2.3 觀察指標 ①比較兩組患者的健康行為:健康行為能力自評量表(SRAHP)[12]是評估患者健康行為能力的工具,共涵蓋28個條目,包括4個維度(營養管理、心理安適、適當運動、健康責任感),每個條目0～4分,各條目得分之和為總得分(0～112分),分值高低與患者健康行為能力呈正相關。該量表簡單、方便、易測,信效度良好,實用價值高。其中文版由學者胡蘊綺[13]編制。本研究于患者干預前、后采用中文版SRAHP評價兩組患者健康行為,中文版SRAHPCronbach α系數為0.875,重測信度為0.912,信效度較好。②比較兩組患者的腎功能相關指標:比較兩組干預前、后的BUN、腎小球濾過率(GFR)血肌酐(Scr)等腎功能相關指標。③比較兩組患者的心理健康狀態:采用癥狀自評量表(SCL-90)[14]進行測評,該量表包括9個因子(軀體、強迫、人際關系、焦慮、偏執、抑郁、驚恐、敵對、精神病灶),90個自我評定條目,每個條目1～5分,分別代表無、輕度、中度、重度、特重,因子分≥2分則記為陽性,評分越低代表患者心理健康狀態越好。該量表總的Cronbach α系數為0.875,重測信度為0.912,信效度較好。④比較兩組患者的生活質量:采用腎臟疾病相關生活質量量表(KDQOL-36)[15]進行評估,該量表共有36個項目,包括5個維度(腎病的影響、腎病的癥狀、腎病帶來的負擔、心理健康、軀體健康),每個項目采用liker 4評分法,總分36～132分,評分越高表明生活質量越高;該量表總的Cronbach α系數為0.820～0.946,重測信度為0.925,信效度較好。⑤比較兩組患者的治療依從性:查閱國內外文獻、咨詢著名專家及課題組討論后,制定慢性腎臟病治療依從性調查表,包括規律服藥、科學飲食、適當鍛煉、并發癥的護理以及定期復查5個項目,采用liker 4評分法,總分0～20分。14～20分表示完全依從,7～13分表示部分依從,7分以下表示不依從。依從率=部分依從率+完全依從率。該量表總的Cronbach α系數為0.789～0.933,重測信度為0.943,具有較好的信度和效度。

1.3 統計處理

2 結 果

2.1 比較兩組患者的健康行為評分

干預前,兩組患者的健康行為各維度評分及總得分差異均無統計學意義。干預后,觀察組患者的健康行為各維度評分及總得分均比干預前高,差異具有統計學意義,而觀察組患者的健康行為各維度評分及總得分均明顯高于對照組,差異具有統計學意義,見表1。

表1 比較兩組患者的健康行為評分

2.2 比較兩組患者的腎功能相關指標

干預前,兩組患者的BUN、GFR、Scr含量比較,差異無統計學意義。干預后,兩組患者的腎功能各項指標均優于干預前,差異具有統計學意義,而觀察組患者的各項指標明顯優于對照組,差異具有統計學意義,見表2。

表2 比較兩組患者的腎功能相關指標

2.3 比較兩組患者的心理健康評分

干預前,兩組患者的心理健康各因子評分及其總分的比較差異無統計學意義。干預后,觀察組患者的患者的心理健康各因子評分及其總分明顯低于對照組,差異具有統計學意義,見表3。

表3 比較兩組患者的心理健康評分

2.4 比較兩組患者的生活質量

干預前,兩組患者的KDQOL-36評分差異無統計學意義。經干預后,兩組患者的KDQOL-36評分比干預前高,差異具有統計學意義,而觀察組患者的KDQOL-36評分顯著高于對照組,差異具有統計學意義,見表4。

表4 比較兩組患者的KDQOL-36評分

2.5 比較兩組患者的治療依從性

觀察組患者依從率為92.94%,明顯高于對照組的76.47%,兩組比較差異具有統計學意義,見表5。

表5 比較兩組患者的治療依從性[n(%)]

3 討 論

慢性腎臟病是一種病程伴隨終身的疾病,其可累及全身各個器官,嚴重影響患者的日常生活和工作,使患者產生各種不良情緒[16]。慢性腎臟病的發生發展與患者的健康行為有著密切的關系[17]。患者只有增強健康保健意識,掌握疾病相關知識,改變健康態度及不良的生活方式,提高疾病管理能力,才能促進患者疾病康復。目前,臨床上多采用常規宣教策略,主要是讓患者初步了解疾病,并對其進行飲食、服藥、運動等指導,但方式太過于單一,不能使患者達到滿意的知行合一[18]。基于行為轉變理論的健康教育主要是根據患者現階段的具體行為狀態,逐層剖析患者內心需求,為其擬定的合適的干預方案,從而解決患者的心理矛盾并幫助其逐步改變自身不健康的行為方式,增強患者的自我管理能力,從而延緩疾病的發展[19]。該模式最早應用于吸煙者的行為改變,經過不斷完善,現已廣泛應用于慢性病管理、直腸癌、孕婦體脂量管理等領域[20]。周顧昊等研究表明[21],對老年糖尿病患者實施給予行為轉變的健康理論,能夠明顯提高患者口腔生活健康,控制血糖水平,改善患者生活質量。張琴琴等證明[22],行為轉變理論下的干預模式可有效改善紫癜性腎炎患兒家屬患者的不良心理及生活質量。而營養干預旨在幫助患者構建良好的飲食結構,使其了解飲食的健康行為對疾病的好處。有研究顯示[23],在終末期腎病血液透析患者中采用營養干預措施,能夠有效改善患者的營養狀態,提高患者的生存質量。本研究以行為轉變理論對患者進行健康宣教,并聯合營養干預,取得滿意效果。

本研究發現,經干預,觀察組的健康行為評分和KDQOL-36評分明顯高于對照組,觀察組的心理健康評分低于對照組,觀察組的治療依從率高于對照組。提示基于行為轉變理論的健康教育聯合營養干預可有效促進患者健康行為的改變,改善患者的心理健康狀況,提高患者的治療依從性,對生活質量的提高有積極意義。分析認為,基于行為轉變理論的健康教育將患者的行為轉變過程分為無意圖階段、意圖階段、準備階段、行動階段和維持階段5個階段,為患者提供特定的支持,提高患者的治療依從性。該研究對于無法意識到自己不健康的生活習慣和心理狀態,且近期沒有改變決心的患者,側重培養患者的健康行為意識,讓患者意識到健康生活方式的重要性;對于容易產生矛盾心理的意圖階段患者,通過與患者面對面溝通的方式降低了患者顧慮,增強其轉歸預期。對于準備階段和行動階段患者,醫務人員與患者共同制定計劃,并督促患者完成,肯定患者的努力和進步,使患者積極付諸行動。對于維持階段患者,通過加強與患者溝通,強化患者健康保健意識,改善不良情緒,提高患者自律性,不斷維持形成的健康行為。與此同時聯合營養干預,通過給予患者優質低蛋白飲食、低鉀低磷飲食、攝入足夠的熱量、補充微量元素等可延緩腎功能的進展,低蛋白飲食已經被證實能夠有效延緩慢性腎臟病的進展,但是由于飲食的嚴格控制容易導致患者出現營養不良的現象,特別是對于維持性血液透析患者。本研究通過充分結合患者的病情和營養指標對患者進行綜合評估,為患者制定科學的飲食方案,能有效改善患者的健康狀態,且治療依從性得到了提高,從而進一步減輕了患者的生理痛苦,緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒,進一步提高了患者的生活質量。本研究還顯示,干預后觀察組患者的腎功能各項指標均優于對照組,說明基于行為轉變理論的健康教育聯合營養干預能夠很好地改善患者腎功能指標,延緩腎病的進展,這是因為基于行為轉變理論的健康教育聯合營養干預從生理-心理-社會3個方面給予患者系統化的營養管理,提高了營養治療的有效性,延緩了腎功能的惡化。

綜上所述,慢性腎臟病患者實施基于行為轉變理論的健康教育聯合營養干預效果顯著,能夠明顯提高患者的治療依從性,促進患者健康行為能力的養成,優化患者心理健康狀態,改善患者病情,從而提高生活質量,值得在臨床廣泛推廣或借鑒。