集束化疼痛管理聯(lián)合正念減壓療法對(duì)混合痔患者術(shù)后應(yīng)激和自護(hù)能力的影響

王科潤(rùn) 鄧佩云

①南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科 473000 ②河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科

痔瘡是一種最常見(jiàn)的肛門疾病,根據(jù)發(fā)生部位不同可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。痔瘡是由于直腸下端黏膜下和肛管皮下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張、屈曲所形成的靜脈團(tuán)塊,我國(guó)痔瘡的發(fā)病率高達(dá)49.14%,以混合痔最為多見(jiàn)[1]。痔瘡患者多表現(xiàn)為便血、脫垂、腫痛、便秘、墜脹等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[2-3]。臨床上多采用外科手術(shù)治療混合痔,但術(shù)中易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后肛門疼痛將導(dǎo)致患者排便困難,發(fā)生尿潴留、感染等術(shù)后并發(fā)癥;由于生理行為的改變,患者承受巨大心理壓力,部分患者將產(chǎn)生負(fù)性心理;不利于患者恢復(fù)及預(yù)后[4-5]。醫(yī)院對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)給予常規(guī)護(hù)理,主要通過(guò)全方位監(jiān)測(cè)患者生命體征,指導(dǎo)用藥,講解疾病相關(guān)方面知識(shí)與注意事項(xiàng)等,無(wú)法較好的調(diào)動(dòng)患者積極性,且對(duì)患者治療情況、自身情況了解不夠全面,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果較差。因此,尋求一種高效的干預(yù)模式至關(guān)重要。

正念減壓療法來(lái)源于佛教禪修理念的冥想訓(xùn)練方法,以正念為基礎(chǔ),通過(guò)對(duì)人的專注力進(jìn)行喚醒,減輕個(gè)體壓力,從而起到管理情緒、調(diào)節(jié)身心健康的作用[6]。既往已有許多研究顯示,正念減壓療法可輔助改善患者心理狀況,緩解個(gè)體焦慮、抑郁情緒,已逐漸成為臨床上常用的干預(yù)方式[7-8]。程曉霞等[9]研究顯示,正念減壓法可有效改善抑郁癥患者負(fù)性情緒,提升其自信心。柴聳豪等[10]研究表明,正念減壓療法對(duì)老年自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者效果顯著,可增強(qiáng)患者血管功能,改善焦慮、抑郁等情緒及疾病應(yīng)對(duì)方式,減少并發(fā)癥產(chǎn)生。然而,混合痔術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后切口感染或瘢痕牽拉、排便/排尿困難等,術(shù)后劇烈疼痛可導(dǎo)致血壓升高,出現(xiàn)尿潴留、焦慮等問(wèn)題[11]。單一干預(yù)方法效果欠佳,有效的護(hù)理干預(yù)有助于減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)切口愈合。集束化疼痛管理最早由美國(guó)健康研究所提出,通過(guò)綜合護(hù)理措施的疼痛管理模式,積極調(diào)動(dòng)患者抗疼痛能力,緩解患者疼痛,增強(qiáng)患者治療自信心[12]。國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí),集束化疼痛管理對(duì)患者疼痛改善效果顯著。董晶等[13]研究顯示,對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者給予集束化疼痛管理,可有效緩解患者疼痛程度,改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,提高護(hù)理滿意度。Kullawong等[14]研究顯示,重型顱腦損傷患者接受集束化疼痛管理可顯著降低疼痛程度,提升護(hù)理效果。為進(jìn)一步改善混合痔術(shù)后患者干預(yù)效果,促進(jìn)疾病康復(fù),本研究采取集束化疼痛管理干預(yù)聯(lián)合正念減壓療法進(jìn)行干預(yù)。

基于此,本文以收治的96例混合痔患者為研究對(duì)象,所有患者均接受混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療,按照入院時(shí)間先后將其分為對(duì)照組和聯(lián)合組,對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理,聯(lián)合組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化疼痛管理聯(lián)合正念減壓療法,探討其對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及自護(hù)能力的影響,旨在為臨床上對(duì)混合痔患者術(shù)后各方面改善提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2020年10月-2022年1月某院收治的96例混合痔患者為研究對(duì)象,所有患者均接受內(nèi)置套扎術(shù)治療。按照入院先后分為對(duì)照組(入院時(shí)間2020年10月-2021年5月,n=48)和聯(lián)合組(入院時(shí)間2021年6月-2022年1月,n=48)。其中,聯(lián)合組:男32例,女16例;年齡:23～76歲,平均54.58±6.27歲;病程:1～6年,平均3.38±0.76年;文化程度:小學(xué)及以下10例,中學(xué)25例,大學(xué)及以上13例;混合痔分期:Ⅱ期23例,Ⅲ期16例,Ⅳ期9例。對(duì)照組:男30例,女18例;年齡:24～72歲,平均55.02±6.18歲;病程:1～6年,平均3.40±0.49年;文化程度:小學(xué)及以下12例,中學(xué)24例,大學(xué)及以上12例;混合痔分期:Ⅱ期24例,Ⅲ期13例,Ⅳ期11例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、混合痔分期差異比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照文獻(xiàn)[15]中混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②均接受內(nèi)痔套扎術(shù)治療;③混合痔分期Ⅱ期～Ⅳ期;④認(rèn)知正常,可順利完整調(diào)查表;⑤臨床資料完整;⑥患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神障礙;②有痔瘡手術(shù)史;③伴有肛裂、肛瘺、肛周膿腫;④惡性腫瘤者。

1.2 方法

兩組患者均接受混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療,所有患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后護(hù)理。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括:入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)配合、術(shù)后護(hù)理、生活指導(dǎo)、體征監(jiān)測(cè)、功能鍛煉、告知注意事項(xiàng)、使用必要的鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用集束化疼痛管理聯(lián)合正念減壓療法,具體如下,集束化疼痛管理:主管護(hù)師對(duì)小組護(hù)士進(jìn)行集束化疼痛管理培訓(xùn),使其掌握管理相關(guān)護(hù)理知識(shí),考核通過(guò)后方可參與集束化疼痛管理護(hù)理工作。①疼痛評(píng)估:評(píng)估所有患者術(shù)后疼痛情況,根據(jù)患者疼痛情況制定針對(duì)性措施。對(duì)于輕度疼痛患者給予鎮(zhèn)痛干預(yù),采用冥想、指導(dǎo)深呼吸、參加機(jī)體活動(dòng)、看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、看視頻等分散注意力;對(duì)于中度疼痛患者采用物理結(jié)合放松療法,借助熱敷、紅外線照射疼痛部位,每次20min,3次/天,溫度控制在患者可接受范圍,同時(shí)進(jìn)行推拿按摩,1次/天;重度疼痛患者予以一定量鎮(zhèn)痛藥物,密切觀察用藥反應(yīng),若對(duì)睡眠產(chǎn)生影響,可適當(dāng)服用助眠藥物。②心理減痛:給患者講解疼痛發(fā)生機(jī)制,告知其保持積極樂(lè)觀的心態(tài),同時(shí)鼓勵(lì)其宣泄內(nèi)心苦悶,采用暗示療法減輕疼痛。

正念減壓療法:由科室熟練掌握正念減壓療法且工作經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員引導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練。①正念學(xué)習(xí)階段:干預(yù)第1周,給患者進(jìn)行正念減壓知識(shí)培訓(xùn)和呼吸培訓(xùn),借助多媒體、宣傳手冊(cè)等多種形式對(duì)患者進(jìn)行,要求保證定期出席或遠(yuǎn)程在線出席活動(dòng),同時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成個(gè)人考核,建立正念減壓療法微信群,討論遇到的問(wèn)題及處理方法,講解冥想實(shí)施方法。②正念呼吸:待患者培訓(xùn)合格后,進(jìn)行正念減壓呼吸正式訓(xùn)練,注意吸進(jìn)呼出的過(guò)程及感覺(jué),接納呼吸過(guò)程的情緒變化,每2周1次,每次10min。③正念身體掃描:干預(yù)第2周,播放柔和、舒緩的音樂(lè),患者取舒適臥姿,引導(dǎo)患者自下至上感受身體的各個(gè)部位,將意識(shí)集中在身體的每個(gè)部位并逐步放松,用心感受,每周2次,每次30min。④行禪:干預(yù)第3周,引導(dǎo)患者將注意力集中于腳上,注意腳底與地面接觸的感覺(jué),同時(shí)注意行走中腳的抬起、移動(dòng)、放下,緩慢走向終點(diǎn),步行過(guò)程中感受外界的聲音、溫度等,每周2次,每次10min。⑤冥想:干預(yù)第4周,指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練,保持舒適體位下閉目冥想,引導(dǎo)個(gè)體注意力集中在當(dāng)下,感知自己的身體及心理活動(dòng),但不對(duì)其進(jìn)行分析及批評(píng)。⑥正念瑜伽訓(xùn)練:干預(yù)第5周,保持臥位/坐位,指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的瑜伽訓(xùn)練,結(jié)合患者自身情況適當(dāng)調(diào)整瑜伽動(dòng)作,以輕柔為主。⑦總結(jié)歸納:干預(yù)第6周,將入組患者聚集到一起互相交流經(jīng)驗(yàn)、心得,每次訓(xùn)練時(shí)間不低于30min,每周需完成2次及以上的訓(xùn)練。所有患者術(shù)后均給予生活和并發(fā)癥預(yù)防等指導(dǎo),①生活護(hù)理:術(shù)后給予飲食指導(dǎo),如多進(jìn)食牛奶、稀飯、面條等流質(zhì)食物,多飲水,術(shù)后2d多進(jìn)食新鮮蔬菜,改善大便干結(jié)情況。②并發(fā)癥預(yù)防:術(shù)后指導(dǎo)患者正確排便技巧,告知術(shù)后可能出現(xiàn)便秘、水腫、出血等并發(fā)癥,消除患者內(nèi)心疑慮,出現(xiàn)便血無(wú)需特殊處理,嚴(yán)重出血者及時(shí)告知,遵醫(yī)囑配合治療;使用抗菌藥物對(duì)局部創(chuàng)面進(jìn)行涂抹,降低感染風(fēng)險(xiǎn)兩組患者效果觀察時(shí)間均為6周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后由主管護(hù)士發(fā)放下述量表給患者填寫,并當(dāng)場(chǎng)收回,以評(píng)估其術(shù)后恢復(fù)狀況。

1.3.1 臨床癥狀消失時(shí)間 記錄兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間,包括肛門墜脹、肛門水腫、創(chuàng)面愈合、疼痛緩解、創(chuàng)面滲液消失時(shí)間。

1.3.2 疼痛情況 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[16](visual analog scale,VAS)評(píng)估兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后疼痛程度。其中:無(wú)癥狀、輕度、中度、重度分別為0分、1～3分、4～7分、7～10分,共10分。

1.3.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 觀察并記錄干預(yù)前、干預(yù)后兩組患者血清中應(yīng)激指標(biāo)水平,具體檢測(cè)方法如下:分別采集兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后晨起空腹靜脈血5mL,常規(guī)離心分離后取上清液待檢;采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中前列腺素(prostaglandin,PG)水平;采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(cortisol,COR)、促腎上腺激素(adrenalotropic hormone,ACTH)水平。

1.3.4 自護(hù)能力 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后采用自我護(hù)理能力量表(Self-care Ability Scale,ESCA)[17]評(píng)定其自護(hù)能力。量表共包含自我概念(9項(xiàng))、自我護(hù)理知識(shí)(14項(xiàng))、自我護(hù)理技能(12項(xiàng))、自我護(hù)理責(zé)任感(8項(xiàng))4個(gè)維度,共43項(xiàng),采用0～5分制等級(jí)計(jì)分,其中11個(gè)條目是反向評(píng)分,量表總評(píng)分0～172分,得分越高患者自我護(hù)理能力越好。

1.3.5 生活質(zhì)量 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量評(píng)分量表[18](SF-36)評(píng)定其生活質(zhì)量。量表共包含生理狀況、心理狀況、健康狀況、社會(huì)功能4個(gè)維度,每個(gè)維度得分0～30分,得分越高患者生活質(zhì)量越好。

1.3.6 滿意度評(píng)估 患者出院前填寫某院自制的滿意度調(diào)查表,包括包括醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理態(tài)度、溝通技巧、護(hù)理水平、護(hù)理責(zé)任等20個(gè)題目,每題包含5個(gè)選項(xiàng),最高分為5分,表示非常滿意,最低分為1分,表示不滿意總分100分。其中:得分<60分,不滿意;60≤得分≤79分,一般滿意;80≤得分≤90分,滿意;得分>90分,非常滿意。滿意度=(1-不滿意率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間對(duì)比

聯(lián)合組肛門墜脹、肛門水腫、創(chuàng)面愈合、疼痛緩解、創(chuàng)面滲液消失時(shí)間均短于對(duì)照組,見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前,兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后2周和4周,兩組患者VAS評(píng)分均低于干預(yù)前,且聯(lián)合組均低于對(duì)照組,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比

干預(yù)前,兩組患者血清中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組PG、COR、ACTH水平均降低,且聯(lián)合組均低于對(duì)照組,見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比

2.4 兩組自護(hù)能力對(duì)比

干預(yù)前,兩組ESCA量表各維度評(píng)分及總評(píng)分均無(wú)明顯差異;干預(yù)后,兩組自我概念、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感及量表總評(píng)分高于干預(yù)前,且聯(lián)合組均高于對(duì)照組,見(jiàn)表4。

表4 兩組ESCA比較

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前,兩組SF-36的4個(gè)維度評(píng)分差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組生理狀況、心理狀況、健康狀況、社會(huì)功能評(píng)分及總分均升高,且聯(lián)合組均高于對(duì)照組,見(jiàn)表5。

表5 兩組SF-36評(píng)分

2.6 兩組滿意度對(duì)比

兩組滿意度比較,聯(lián)合組高于對(duì)照組,見(jiàn)表6。

表6 兩組滿意度比較[n(%)]

3 討 論

混合痔是人類特有的一種肛腸疾病,多見(jiàn)于20歲以上人群,發(fā)病年齡隨著年齡增長(zhǎng)而增加[19]。臨床常采用外科手術(shù)—混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療,可取得較好的治療效果,但由于混合痔位于齒線下,對(duì)痛覺(jué)非常敏感,加之手術(shù)對(duì)及產(chǎn)生較大刺激,導(dǎo)致肛門括約肌痙攣,局部血液循環(huán)受阻,術(shù)后疼痛使患者談痔色變,極為痛苦[20-21]。常規(guī)的護(hù)理模式,方法過(guò)于簡(jiǎn)單,無(wú)法較好的調(diào)動(dòng)患者積極性,且對(duì)患者治療情況、自身情況了解不夠全面,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果較差。因此,尋求一種高效的干預(yù)模式至關(guān)重要。正念減壓療法是臨床上重要的心理干預(yù)措施,通過(guò)以正念為基礎(chǔ),協(xié)助患者管理個(gè)人情緒,提升自我心理調(diào)節(jié)能力,使其心、身能從其他思慮中脫離出來(lái),抵御外源性、內(nèi)源性負(fù)性情緒,但其對(duì)術(shù)后疼痛緩解效果尚不明確[22-23]。集束化疼痛管理集合了一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施,可為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)[24-25]。基于此,本研究聯(lián)合正念減壓療法與集束化疼痛管理,通過(guò)分析其對(duì)混合痔手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激、自護(hù)能力的影響,明確其臨床干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示:聯(lián)合組肛門墜脹、肛門水腫、創(chuàng)面愈合、疼痛緩解、創(chuàng)面滲液消失時(shí)間均短于對(duì)照組;干預(yù)后2周和4周,兩組患者VAS評(píng)分均低于干預(yù)前,且聯(lián)合組均低于對(duì)照組;表明集束化疼痛管理聯(lián)合正念減壓療法對(duì)混合痔手術(shù)患者效果顯著,可縮短患者臨床各癥狀恢復(fù)時(shí)間,緩解術(shù)后疼痛。分析原因,集束化疼痛管理干預(yù)過(guò)程中,通過(guò)進(jìn)行有機(jī)化、系統(tǒng)化整合,觀察患者疼痛表現(xiàn)及面部表情變化,結(jié)合患者自身情況制定有針對(duì)性的疼痛干預(yù)策略,可有效減緩患者疼痛,從而有助于患者術(shù)后各方面恢復(fù)[26]。正念減壓療法通過(guò)以冥想訓(xùn)練方法為基礎(chǔ),進(jìn)行正式與非正式正念練習(xí),可加強(qiáng)患者情緒管理,有效減輕身心壓力,緩解術(shù)后疼痛。二者聯(lián)合使用,發(fā)揮協(xié)同作用,效果增強(qiáng)[27-28]。

混合痔形成及手術(shù)治療過(guò)程中均可給患者帶來(lái)痛苦,加之患者自身對(duì)疾病及手術(shù)治療的緊張、害怕,可刺激機(jī)體產(chǎn)生病理-生理-生化的反應(yīng),使得應(yīng)激指標(biāo)發(fā)生變化;且手術(shù)治療也是強(qiáng)烈的應(yīng)激來(lái)源,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更大。對(duì)比兩組干預(yù)前后血清中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平,結(jié)果顯示:干預(yù)后,兩組PG、COR、ACTH水平均低于干預(yù)前,且聯(lián)合組均低于對(duì)照組;表明集束化疼痛管理聯(lián)合正念減壓療法可有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。分析原因:正念減壓療法是一種專注性較強(qiáng)的自我控制訓(xùn)練,患者練習(xí)過(guò)程中不斷地自我控制與監(jiān)督可提高自我情緒控制力,練習(xí)過(guò)程中身心進(jìn)入一種放松的狀態(tài),對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的容忍性增加,從而降低血清中PG、COR、ACTH水平[29]。集束化疼痛管理過(guò)程中充分關(guān)注患者情緒,對(duì)患者主觀感受充分了解,可緩解不良情緒,降低疼痛閾值,從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),改善血清中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。

大多數(shù)患者病程較長(zhǎng),受機(jī)體狀態(tài)、負(fù)性情緒的影響,自我護(hù)理能力下降,而有研究顯示,自我護(hù)理能力與治療效果相互影響,自護(hù)能力降低后,患者普遍表現(xiàn)為消極治療狀態(tài)。痔瘡患者受疾病的影響,睡眠質(zhì)量降低、記憶力下降等,嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量和社會(huì)行為能力。本研究干預(yù)后結(jié)果顯示:兩組自我概念、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感及量表總評(píng)分高于干預(yù)前,且聯(lián)合組均高于對(duì)照組;聯(lián)合組生理狀況、心理狀況、健康狀況、社會(huì)功能評(píng)分及總分均高于干預(yù)前和對(duì)照組;表明集束化疼痛管理聯(lián)合正念減壓療法可顯著提高患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。這是因?yàn)?正念減壓療法有助于患者糾正自身認(rèn)知偏差和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提高患者治療積極性,從而提升自我護(hù)理能力[30]。集束化疼痛管理通過(guò)對(duì)患者實(shí)施集束化管理模式下的健康教育,真正讓患者了解健康狀況及治療的相關(guān)影響,增強(qiáng)對(duì)疾病健康知識(shí)、健康技能的了解,真正實(shí)現(xiàn)患者參與疾病的自我護(hù)理[31]。

結(jié)果還顯示,兩組滿意度比較,聯(lián)合組高于對(duì)照組。這是因?yàn)榧弁垂芾砺?lián)合正念減壓療法充分尊重患者,可增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的聯(lián)系,通過(guò)不斷鼓勵(lì)、夸贊患者,使得患者得到情感支持,從而獲得較高的護(hù)理滿意度。

綜上所述,集束化疼痛管理聯(lián)合正念減壓療法對(duì)混合痔術(shù)后患者效果顯著,可有效降低患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)患者恢復(fù),還可顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量,提升滿意度。