基于中醫(yī)診療特點(diǎn)對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)藥診療模式的思考及探討

施逸凡，趙國楨，范志朔，李博 ，劉清泉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市中醫(yī)藥研究所，北京中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

近年來，我國經(jīng)濟(jì)水平穩(wěn)步增長(zhǎng)，人民生活水平逐步提高，醫(yī)療保障體制在實(shí)踐中不斷完善。其中，中醫(yī)藥在應(yīng)對(duì)全球重大公共衛(wèi)生事件及全生命周期健康管理中發(fā)揮了重要作用。但就中醫(yī)綜合醫(yī)療服務(wù)水平而言，仍然有較大提升與完善空間。中醫(yī)療法在綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院中處于次要治療手段[1]，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系也存在高素質(zhì)中醫(yī)藥人員缺乏、機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)資源占比下降、基層機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量增長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯等不足[2-3]。因此，如何更加合理地對(duì)中醫(yī)藥綜合醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效且精準(zhǔn)的管理，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，是目前面臨的問題?；诖?，筆者通過對(duì)古代中醫(yī)診療模式進(jìn)行回顧與歸納，探討中醫(yī)診療模式的特點(diǎn)及規(guī)律，基于中醫(yī)診療特點(diǎn)提出建設(shè)家庭中醫(yī)模式、推動(dòng)中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)、建立基于人工智能及大數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)方式三點(diǎn)思考，以期為現(xiàn)代中醫(yī)診療模式提供參考。

1 中醫(yī)診療模式概述

中醫(yī)診療模式指運(yùn)用中醫(yī)思維，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為導(dǎo)向進(jìn)行中藥、推拿、針刺、灸法等干預(yù)措施的診療方式。中醫(yī)診療模式的形成與中醫(yī)思維及理論、中醫(yī)診療技術(shù)特點(diǎn)關(guān)系密切，研究當(dāng)代中醫(yī)的診療模式，離不開對(duì)中國古代中醫(yī)診療模式的探討[4]。

遠(yuǎn)古時(shí)期巫醫(yī)不分，上古的“巫”是遠(yuǎn)古時(shí)期人類各種文化活動(dòng)的核心人物，是醫(yī)療技術(shù)最早的繼承者和傳播者，反映了早期醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)性與神秘性的特點(diǎn)。而據(jù)《周禮·天官》記載，周代醫(yī)與巫已經(jīng)分家，產(chǎn)生了食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)的不同分工[5]，而后《周禮政要·考醫(yī)》記載“博徵天下名醫(yī)，以為太醫(yī)院”，《左傳·昭公元年》記載“秦醫(yī)緩和”的典故?？梢?，當(dāng)時(shí)除醫(yī)生上門診病外，也已形成早期醫(yī)院的診療模式[6]。醫(yī)院除了形成醫(yī)生的集群化效應(yīng)，或?yàn)榫醯冉y(tǒng)治階層服務(wù)外，亦通過不同的診療形式承擔(dān)不同社會(huì)需求。如《管子·入國》有“凡國都皆有掌養(yǎng)疾，聾、盲、喑、啞、跛躄、偏枯、握遞、不耐自生者，上收而養(yǎng)之疾官”，即記載了最早期承擔(dān)殘疾等康復(fù)功能的醫(yī)院形式?！肚皾h書》記載，漢平帝時(shí)期瘟疫流行，皇帝下令“民病疫者，舍空邸第，為置醫(yī)藥”，說明醫(yī)院已開始承擔(dān)傳染病治療等衛(wèi)生防疫功能。古代交通不便，舟車勞頓，遠(yuǎn)足者常易發(fā)疾病，寺院每多設(shè)立“福田院”“悲田院”等，集合醫(yī)療與借宿等功能。據(jù)《北史》記載，“60歲以上，貧不能自存者……有殘痼之疾，無大公親，窮困無以治療者，皆于別坊遣醫(yī)救護(hù)”，可見當(dāng)時(shí)已有老年病院雛形，承擔(dān)社會(huì)養(yǎng)老的功能。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，醫(yī)生分工分科越發(fā)細(xì)致，明代太醫(yī)院分為大方脈、小方脈、婦人、口齒等十八科[7]。這種以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要載體的集群化發(fā)展診療模式有利于醫(yī)生間的溝通交流，促進(jìn)醫(yī)學(xué)問題的深入探討和思考，有利于臨床專業(yè)化的發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)我國古代中醫(yī)流派形成，這些學(xué)術(shù)流派的形成對(duì)促進(jìn)一些臨床研究命題的探討和代表性治療技術(shù)或特色療法的傳承與發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義[8]。

此外，亦有“惠民和濟(jì)局”“鈴醫(yī)”等醫(yī)療模式，采取專病專方、經(jīng)驗(yàn)效方等診療形式，起到對(duì)癥便捷治療的作用。而其余社會(huì)主要的行醫(yī)方式，還是以開鋪行醫(yī)、坐堂行醫(yī)、擺攤醫(yī)、走方行醫(yī)、宗教行醫(yī)等方式為主，如《清俗紀(jì)聞》言：“近代以來，醫(yī)師以呂洞賓為祖師。均在門前懸掛招牌。其中醫(yī)術(shù)高而倦于診病之醫(yī)師，則收起招牌不掛，只醫(yī)治極其熟悉之親近知音人士。衙門請(qǐng)醫(yī)生時(shí)，不掛招牌之醫(yī)師絕對(duì)不去?！盵9]中國古代這種小范圍內(nèi)中醫(yī)走方郎中可認(rèn)為屬于家庭中醫(yī)模式，但在國家層面而言，尚未形成整體家庭中醫(yī)制度。這種以患者信賴度為主要紐帶的診療模式特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者的人際地域關(guān)系，其優(yōu)勢(shì)是患者可就近得到方便的診療服務(wù)，但也會(huì)造成患者除口耳相傳外難以判斷醫(yī)者醫(yī)療水平、醫(yī)者局限于某一地域而難以對(duì)某些醫(yī)療問題深入探討或交流等問題。

近代以來，隨著醫(yī)療準(zhǔn)入制度的變更，草澤鈴醫(yī)、宗教醫(yī)者等已不復(fù)存在，基層衛(wèi)生需求逐漸由“赤腳醫(yī)生”、保健員等替代，醫(yī)療衛(wèi)生資源向三甲醫(yī)院等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，基層衛(wèi)生資源仍然相對(duì)緊缺[10]。隨著互聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)發(fā)展，出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)診療等新的診療模式[11]。

此外，亦有學(xué)者將診療模式定義為“對(duì)一種醫(yī)學(xué)在診斷治療中主導(dǎo)思想的高度概括，并采用精練的語言對(duì)醫(yī)學(xué)臨床思路扼要表述，反映其學(xué)術(shù)特色”[12]?；诖?，有關(guān)學(xué)者用治病求本、對(duì)癥治療、辨病治療、辨證論治、體質(zhì)論治等作為分類診療模式的方法[13]?？梢姡\療模式的形成、發(fā)展與優(yōu)劣，與社會(huì)需求、衛(wèi)生政策、診療特點(diǎn)等因素緊密相關(guān)，在制定新時(shí)代中醫(yī)診療模式的過程中，應(yīng)從社會(huì)需求與具體診療實(shí)際出發(fā)，在新技術(shù)賦能的情況下，制定并推廣符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律的診療模式。

2 建設(shè)家庭中醫(yī)模式

在美國，“家庭醫(yī)生制度”被稱為基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門人”制度，是醫(yī)療過程的第一環(huán)節(jié)。家庭醫(yī)生數(shù)量占美國醫(yī)生數(shù)量的80%以上，并作為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者，分流大部分患者[14]。當(dāng)一個(gè)人處于非疾病狀態(tài)時(shí)，家庭醫(yī)生仍要負(fù)責(zé)督促其定期檢查、監(jiān)控健康狀態(tài)、防治重大疾病。同時(shí)家庭醫(yī)生還承擔(dān)一定的患者健康教育工作，在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系中扮演重要角色，可有效補(bǔ)充基層衛(wèi)生資源短缺，從而在慢性病、治未病等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。目前，我國大部分家庭醫(yī)生均為隸屬于公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，依據(jù)管理制度與服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議，從而為協(xié)議人群提供基本醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)患者疾病狀態(tài)判斷適合轉(zhuǎn)診的專家與醫(yī)院[15]。一些常見病和慢性疾病基本能得到妥善治療，但面對(duì)復(fù)雜的疑難病情，如腫瘤、心臟病等重大疾病時(shí)，家庭醫(yī)生會(huì)考慮將患者轉(zhuǎn)給上一級(jí)醫(yī)院及?？漆t(yī)生[4]。從2009年深圳建立家庭醫(yī)生責(zé)任制，到2012年北京開展家庭醫(yī)生式服務(wù)、上海推行家庭醫(yī)生制，以及鄭州、沈陽、青海西寧的片區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，再發(fā)展到目前的家庭醫(yī)生簽約模式，我國不斷致力于探索與完善家庭醫(yī)生服務(wù)模式，努力建立成熟的分級(jí)診療制度[16]。

2022年，國家衛(wèi)生健康委等多部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)），明確到2035年簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)75%以上，基本實(shí)現(xiàn)家庭全覆蓋；重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)85%以上，滿意度達(dá)85%左右。并指出，要堅(jiān)持中西醫(yī)并重，加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)，推進(jìn)普遍將中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容。中醫(yī)在適應(yīng)基層衛(wèi)生醫(yī)療方面具有天然優(yōu)勢(shì)，提倡以“人”為中心，強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治。在診療過程中，中醫(yī)對(duì)大型檢查設(shè)備依賴較少，中醫(yī)適宜技術(shù)如針刺、推拿、膏摩、導(dǎo)引易于操作，中醫(yī)師服務(wù)對(duì)象廣泛、服務(wù)方式靈活，中醫(yī)在治未病、養(yǎng)生保健等方面確有專長(zhǎng)[17]。此外，中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)還在于整體辨證，不同辨證體系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相輔相成，如六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不同疾病統(tǒng)一為一個(gè)中醫(yī)病名或證候，統(tǒng)一患者、病情和病癥，可在西醫(yī)多個(gè)明確診斷的基礎(chǔ)上，用中醫(yī)病名和證名進(jìn)行高度概括，以體現(xiàn)異病同治的中醫(yī)特色，也從整體上實(shí)現(xiàn)中醫(yī)家庭醫(yī)生的健康管理，并與大型綜合性醫(yī)院形成有效互動(dòng)，雙向轉(zhuǎn)診。實(shí)現(xiàn)中醫(yī)雙向轉(zhuǎn)診，應(yīng)進(jìn)一步做好中醫(yī)病名概念規(guī)范、中醫(yī)診斷規(guī)范、提高中醫(yī)師對(duì)病證分級(jí)的能力以及將中西醫(yī)病名進(jìn)行結(jié)合等工作。

目前，我國家庭醫(yī)生服務(wù)推進(jìn)工作仍與預(yù)期存在一定差距，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)人才缺乏、服務(wù)內(nèi)容局限、服務(wù)質(zhì)量有待提高[18-19]。2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，我國每萬人口擁有全科醫(yī)生2.90人。根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生?？晒浪愠瞿壳叭漆t(yī)生需求缺口為26 萬～32 萬[20]。因此，要從人才培養(yǎng)、規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、資格準(zhǔn)入、薪酬體系等方面不斷完善中醫(yī)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，保證健康的“中醫(yī)守門人”真正發(fā)揮作用。

此外，上級(jí)專家與單位也要把關(guān)中醫(yī)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量與安全，由責(zé)任專業(yè)上級(jí)醫(yī)生專家負(fù)責(zé)一個(gè)團(tuán)隊(duì)，共同承擔(dān)連續(xù)系統(tǒng)性的健康服務(wù)，做到全-專結(jié)合。上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量把關(guān)，疏通轉(zhuǎn)診路徑，密切聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，甚至參與管理工作。利用循證醫(yī)學(xué)和臨床決策支持工具，讓中醫(yī)家庭醫(yī)生個(gè)體與團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量能得到持續(xù)改善，以保障整個(gè)團(tuán)隊(duì)的臨床思維、慢病診療能力、疑難危重證識(shí)別能力、雙向轉(zhuǎn)診能力，從而提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)體系整體績(jī)效。

同時(shí)，中醫(yī)家庭醫(yī)生的可及性也很重要。家庭醫(yī)生可提供靈活的服務(wù)方式，既可在醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)，也可按患者需求上門進(jìn)行診療；開發(fā)多元運(yùn)作方式，如開放式預(yù)約、個(gè)性化服務(wù)時(shí)間，提供依靠數(shù)字信息技術(shù)的多種交流接觸途徑等。加強(qiáng)醫(yī)患共建，重視患者意愿，也是改善中醫(yī)診療服務(wù)的重點(diǎn)，讓服務(wù)對(duì)象積極參與臨床決策，讓患者及其家庭成員部分參與醫(yī)療實(shí)踐以加強(qiáng)聯(lián)系，通過家庭干預(yù)、家庭咨詢、家庭成員共同討論的方式，幫助家庭成員及患者改變不適當(dāng)?shù)纳钚袨榕c認(rèn)知，利于形成家庭醫(yī)生是自己健康的“守門人”的意識(shí)。

考慮到我國實(shí)際醫(yī)療資源情況，中醫(yī)家庭醫(yī)生的發(fā)展基本是開發(fā)利用現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系，依托公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源，建立符合實(shí)際情況的中醫(yī)家庭醫(yī)生運(yùn)作模式。并將其醫(yī)療服務(wù)行為協(xié)調(diào)和/或整合到復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，如為患者協(xié)調(diào)不同科室，聯(lián)系咨詢醫(yī)院、家庭病房其他專業(yè)人員及獲取社區(qū)健康服務(wù)，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序。在這個(gè)制度中，可以探索形成中醫(yī)的公立家庭醫(yī)生及非公立醫(yī)院的私人簽約制度，在社會(huì)保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)支付系統(tǒng)支持下，患者醫(yī)生雙向選擇，在患者了解醫(yī)生后，簽約信任的醫(yī)生。不同級(jí)別的醫(yī)生采用不同價(jià)格，服務(wù)口碑好的醫(yī)生簽約價(jià)位較高。需要支付的費(fèi)用可以分為兩部分——醫(yī)保的基礎(chǔ)簽約費(fèi)及高端“私人定制”費(fèi)用，不同級(jí)別自付附加費(fèi)用。醫(yī)生也會(huì)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)和選擇。

3 推動(dòng)中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)

為全面提升中醫(yī)臨床診療水平，2017年5月，國家中醫(yī)藥管理局通知指出，重點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)開展中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)與探索，運(yùn)用經(jīng)典中醫(yī)理論與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床。并指出“中醫(yī)經(jīng)典病房要主攻疑難危重病癥”。2020年9月，國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)了《中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工程重點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)與管理指南》，明確中醫(yī)經(jīng)典病房是在中醫(yī)經(jīng)典理論與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)主導(dǎo)的方法和技術(shù)開展各種急危重癥和復(fù)雜疑難病診療的臨床科室。一方面突出了正本清源、傳承經(jīng)典，調(diào)動(dòng)發(fā)揮醫(yī)院名老中醫(yī)學(xué)術(shù)帶頭作用，基于經(jīng)典，綜合學(xué)習(xí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想理論及疾病診療體系的重要性[21]；另一方面，更強(qiáng)調(diào)結(jié)合中西醫(yī)當(dāng)代發(fā)展創(chuàng)新的必要性，需要積極地從中醫(yī)理論出發(fā)，加入醫(yī)者自身經(jīng)驗(yàn)與創(chuàng)新的診療方法，攻克疑難危重癥。

對(duì)中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)的呼吁，反映了對(duì)于中醫(yī)藥在臨床診療應(yīng)用中邊緣化與形式化的擔(dān)憂，中醫(yī)院的病房應(yīng)成為經(jīng)典病房，體現(xiàn)中醫(yī)藥傳承與優(yōu)勢(shì)。提出“經(jīng)典病房”概念，是期冀通過中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)，完成符合中醫(yī)藥診療思維模式的優(yōu)勢(shì)病種診治規(guī)范的探索，將中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)成為中醫(yī)經(jīng)典在臨床、學(xué)術(shù)及教學(xué)方面的試驗(yàn)基礎(chǔ)保障。建設(shè)中醫(yī)經(jīng)典病房，并不是在原有病房基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單改建或增加部分中醫(yī)治療和護(hù)理項(xiàng)目，而是尊重中醫(yī)經(jīng)典，在完整體現(xiàn)經(jīng)典中醫(yī)特色的同時(shí)，建設(shè)符合醫(yī)院管理需要的中醫(yī)經(jīng)典病房[22]。建設(shè)中醫(yī)經(jīng)典病房要警惕概念化和形式化，“中醫(yī)經(jīng)典”不是排斥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷、治療手段與方法，而是發(fā)展中醫(yī)思維下對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的認(rèn)識(shí)與定位。如通過臨床觀察，用中醫(yī)思維歸納總結(jié)血濾、呼吸機(jī)適用于何種病機(jī)的患者；對(duì)于抗生素、激素、降壓藥等西醫(yī)藥物，也可通過臨床觀察思考其中醫(yī)屬性，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典思維認(rèn)識(shí)藥物與機(jī)體的相互關(guān)系[23]?？傊嗅t(yī)經(jīng)典病房之“經(jīng)典”絕不是故步自封，而是努力嘗試用中醫(yī)思維不斷深入認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)、用中藥知識(shí)類比診療技術(shù)的療效，中醫(yī)經(jīng)典病房模式應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是在中醫(yī)經(jīng)典思維指導(dǎo)下開展的診療工作。在中醫(yī)經(jīng)典病房建設(shè)中，對(duì)新技術(shù)手段、給藥方式、醫(yī)療設(shè)備等應(yīng)有包容開放的態(tài)度，基于對(duì)中醫(yī)經(jīng)典思維的自信，在正確中醫(yī)觀念指導(dǎo)下確保中醫(yī)核心理論與觀念的穩(wěn)定性和可持續(xù)發(fā)展性，對(duì)中醫(yī)理論的繼承與創(chuàng)新發(fā)展有重要意義[24]。

中醫(yī)經(jīng)典病房的建設(shè)和家庭中醫(yī)模式一脈相承，對(duì)于家庭護(hù)理不能滿足疾病治療需求的患者，收治到中醫(yī)專科病房若仍不能滿足治療需求，進(jìn)一步收治到三甲醫(yī)院的中醫(yī)經(jīng)典病房，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行以中醫(yī)為主的治療康復(fù)模式。同時(shí)，需要在醫(yī)保報(bào)銷方面增加政策傾斜，配置中西醫(yī)診療設(shè)備，在常規(guī)檢查基礎(chǔ)上選用中醫(yī)湯劑、針灸、推拿、正骨等手段診療，將這些診療方法在整體觀的指導(dǎo)下分清輕重緩急，以達(dá)到更好的治療效果，并提高中醫(yī)服務(wù)的附加值及技術(shù)含量。中醫(yī)經(jīng)典病房提供急重癥患者的綜合性治療，是集中針灸、推拿、中藥方劑等中醫(yī)經(jīng)典治療方式的病房。如何權(quán)衡各種治療的優(yōu)劣勢(shì)，區(qū)分主要矛盾和次要矛盾，整體把握診療原則，是中醫(yī)經(jīng)典病房的特長(zhǎng)。中醫(yī)經(jīng)典病房可作為家庭中醫(yī)模式下中醫(yī)從業(yè)者的進(jìn)修場(chǎng)所，基于中醫(yī)經(jīng)典病房學(xué)術(shù)帶頭人帶教、經(jīng)典病房?jī)?yōu)勢(shì)病種診療學(xué)習(xí)等方式，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)人才的培養(yǎng)。提升中醫(yī)綜合服務(wù)水平，除優(yōu)化中醫(yī)家庭服務(wù)體系的建設(shè)，更要注重對(duì)中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)、對(duì)名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，以綜合提高中醫(yī)藥核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4 建立基于人工智能及大數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)方式

人工智能及大數(shù)據(jù)技術(shù)是第四次工業(yè)革命的產(chǎn)物，目前已成功運(yùn)用在多個(gè)領(lǐng)域中并帶動(dòng)行業(yè)變革。由于醫(yī)療數(shù)據(jù)的多樣性、復(fù)雜性，真實(shí)世界大數(shù)據(jù)分析是一項(xiàng)體量龐大、操作復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而人工智能技術(shù)可為大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用提供新思路[25]。將人工智能及大數(shù)據(jù)技術(shù)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域，將為中醫(yī)藥帶來新的服務(wù)模式，提供新方法，產(chǎn)出新成果。

大數(shù)據(jù)及人工智能分析方法對(duì)評(píng)估不同時(shí)間和地域的健康問題分布發(fā)揮重要作用，也是測(cè)量和分析不同衛(wèi)生人力、資源和不同衛(wèi)生服務(wù)組合形式預(yù)期效益、風(fēng)險(xiǎn)和成本的可行工具。在服務(wù)模式更新迭代方面，建立基于大數(shù)據(jù)中心的評(píng)價(jià)方式，可直接或間接提高中醫(yī)藥綜合服務(wù)能力，如對(duì)家庭中醫(yī)模式進(jìn)行整體療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、對(duì)干預(yù)措施開展療效評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)等。此外，采用人工智能分析技術(shù)，構(gòu)建名老中醫(yī)隱性知識(shí)大數(shù)據(jù)信息資源庫，通過總結(jié)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的隱性知識(shí)具體形式，并結(jié)合深度訪談，從而實(shí)現(xiàn)名老中醫(yī)醫(yī)案從隱性到顯性的知識(shí)挖掘分析[26]?？商剿鲗⒋髷?shù)據(jù)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、人口學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)調(diào)查等方法結(jié)合，確定所治疾病的發(fā)病率和病死率，以及預(yù)防、治療和控制這些疾病最有效的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方法。同時(shí)可在上級(jí)管理層面進(jìn)一步建立中醫(yī)人工智能智慧醫(yī)療中心，嘗試開展智能診斷、智能治療工作，加強(qiáng)人工智能在名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承中的作用，輔助中醫(yī)一線臨床做到精確診斷、精準(zhǔn)治療。

大數(shù)據(jù)是人工智能的基礎(chǔ)，也是進(jìn)行療效和診療流程評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)[27]。對(duì)中醫(yī)家庭模式和中醫(yī)經(jīng)典病房的實(shí)施情況，可以使用循證思維，基于人工智能大數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選用長(zhǎng)期指標(biāo)，如慢性阻塞性肺疾病的住院率、患者生存質(zhì)量、危急重癥的病死率、腫瘤疾病的5年生存率等，對(duì)家庭中醫(yī)模式和中醫(yī)經(jīng)典病房進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。以進(jìn)一步完善相應(yīng)疾病在家庭中醫(yī)模式和中醫(yī)經(jīng)典病房模式下的相互轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)判斷、疾病健康管理、優(yōu)勢(shì)治療方法判定、長(zhǎng)期治療效果等方面的評(píng)價(jià)，不斷促進(jìn)中醫(yī)診療路徑的完善及中醫(yī)服務(wù)能力的提升。也可以利用區(qū)塊鏈等技術(shù)將患者診療前后的主觀感受、體驗(yàn)等納入大數(shù)據(jù)平臺(tái)，從而使患者參與到診療決策過程，建立醫(yī)患共建的療效評(píng)價(jià)模式，有助于更好地對(duì)中醫(yī)診療疾病的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)診療過程進(jìn)行不斷優(yōu)化[28-29]。

利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，可將患者平日、家庭中醫(yī)模式下及經(jīng)典病房模式下的診療信息更加全面、客觀、準(zhǔn)確地保存在安全方便的統(tǒng)一平臺(tái)，從而提高中醫(yī)診療和科研效率。在普及智能穿戴設(shè)備的情況下，居家過程可利用便攜式可佩戴移動(dòng)終端對(duì)個(gè)人健康數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控管理，并應(yīng)用人工智能理念與方法重建客觀、量化的評(píng)價(jià)方法，連續(xù)、動(dòng)態(tài)地評(píng)估人體健康狀態(tài)變化規(guī)律及中醫(yī)藥臨床療效。在家庭中醫(yī)模式下，可通過對(duì)患者生活習(xí)慣、家族病史或分子遺傳特征等醫(yī)療相關(guān)信息的采集和處理，建立患者中醫(yī)體質(zhì)標(biāo)識(shí)，并結(jié)合不同患者的患病危險(xiǎn)性和患病率，建立個(gè)體疾病路線預(yù)防或干預(yù)方法，有效指導(dǎo)患者或亞健康人群定期復(fù)診或檢查，從而提升診療效果[30]。同時(shí)，在診療過程中還應(yīng)完善中醫(yī)藥特色電子病歷數(shù)據(jù)登記庫，優(yōu)化中醫(yī)藥電子病歷數(shù)據(jù)提取系統(tǒng)，開發(fā)中醫(yī)藥治療重大疾病和優(yōu)勢(shì)病種的病歷數(shù)據(jù)抓取系統(tǒng)。利用結(jié)構(gòu)化中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)，提取原始病歷相關(guān)信息，獲取臨床診療數(shù)據(jù)，建立臨床診療信息數(shù)據(jù)庫。利用人工智能在四診信息及中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)客觀化、診斷治療智能化，以及中醫(yī)名家診療系統(tǒng)開發(fā)等方面取得的進(jìn)展，客觀采集和分析患者資料[31]，開發(fā)相關(guān)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，構(gòu)建評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效的方法學(xué)，并通過臨床驗(yàn)證的方法驗(yàn)證其可行性。形成相應(yīng)的知識(shí)圖譜，或從患者客觀數(shù)據(jù)中挖掘微觀參數(shù)的中醫(yī)含義，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，以提高中醫(yī)綜合服務(wù)能力[27，32]。

5 小結(jié)與展望

為更好地發(fā)揮中醫(yī)在公共衛(wèi)生體系中的作用，需要探索更加符合中醫(yī)藥診療思維及發(fā)展規(guī)律的衛(wèi)生服務(wù)及評(píng)價(jià)體系。在總結(jié)古今中醫(yī)診療模式的基礎(chǔ)上，我們提出家庭中醫(yī)、中醫(yī)經(jīng)典病房和人工智能及大數(shù)據(jù)評(píng)估三者結(jié)合的中醫(yī)診療模式（見圖1）。

圖1 家庭中醫(yī)-中醫(yī)經(jīng)典病房-人工智能及大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)交互示意

在服務(wù)患者時(shí)，首先通過家庭中醫(yī)模式進(jìn)行分診，對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病應(yīng)力求在家庭中醫(yī)模式下得到妥善解決，同時(shí)將其診療數(shù)據(jù)及醫(yī)患評(píng)價(jià)信息回傳至人工智能及大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生保健回應(yīng)的是一般人群中遇到的大量健康問題，家庭中醫(yī)模式下的數(shù)據(jù)可更好地反映和提示一般人群視角下中醫(yī)服務(wù)的需求與改進(jìn)之處，并可基于數(shù)據(jù)分析有效紓解基層衛(wèi)生資源短缺的問題。對(duì)于急性病、疑難重癥，可轉(zhuǎn)診至中醫(yī)經(jīng)典病房，其診療數(shù)據(jù)可以用于構(gòu)建名老中醫(yī)隱性知識(shí)大數(shù)據(jù)信息資源庫和重大疾病診療規(guī)律分析的應(yīng)用等研究[26]，家庭中醫(yī)在轉(zhuǎn)診個(gè)案的學(xué)習(xí)中也可不斷提升業(yè)務(wù)能力，通過中醫(yī)經(jīng)典病房治療后家庭中醫(yī)的轉(zhuǎn)診與健康管理，能更好地了解重大疾病的康復(fù)需求及長(zhǎng)期預(yù)后情況。即形成了以患者為服務(wù)對(duì)象的家庭中醫(yī)-中醫(yī)經(jīng)典病房-人工智能及大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)模式。

在分級(jí)診療趨勢(shì)下，如何更好地均衡中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)資源，使其在符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律的情況下，更好地服務(wù)人民健康、提升中醫(yī)藥診療的可及性和優(yōu)勢(shì)性，是需要深入思考的內(nèi)容。期待家庭中醫(yī)-中醫(yī)經(jīng)典病房-人工智能及大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)的中醫(yī)診療模式及評(píng)價(jià)體系有效提升中醫(yī)的服務(wù)能力，促進(jìn)中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生體系中發(fā)揮更加重要的作用。