IgA腎病的中醫“審因論治”策略

吳小聰，宣銘楊，郭禹佟，饒向榮 ，李深

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院，北京 100700；3.北京中醫藥大學，北京 100029

IgA腎病是常見的原發性腎小球腎炎，是指以IgA為主的免疫復合物沉積在腎臟尤其是腎小球系膜區，導致的一系列腎損傷。患病個體臨床表現、病情輕重差距懸殊，但多呈持續、緩慢進展，約20%～40%的患者在腎活檢確診后的20年內進展至終末期腎臟病。基因易感性、不良生活習慣和代謝紊亂是IgA腎病發生和進展的主要危險因素[1]。根據IgA腎病的主要癥狀，可將其歸屬于中醫學“腎風”“尿血”“尿濁”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，但傳統醫籍中對該病治療可供參考的內容有限，其病勢纏綿難愈，屬難治頑疾。

“臟腑風濕病”是仝小林院士通過對《黃帝內經》“五臟痹”“伏邪”等內容的梳理和闡發，針對現代醫學風濕免疫相關疾病的發病和反復多與外感相關而提出的新概念[2]，為一些疑難頑癥提供了新的辨治思路，對指導此類疾病的治療大有裨益。臨證發現，IgA腎病患者多存在舊疾，如虛火喉痹、虛火乳蛾、泄瀉、胃疼、腹痛等，這些舊疾常因勞累、感觸寒熱、飲食不節或起居失常而發作，而舊疾發作同時，常出現尿血、小便泡沫、水腫發作或加重等腎病活動表現，符合“臟腑風濕病”特點[3]。基于“臟腑風濕”理論和中國中醫科學院廣安門醫院診治IgA腎病的臨床經驗，本文對IgA腎病中醫發病機制提出新的認識和“審因論治”策略。

1 對 IgA腎病的中醫病因病機再認識

“多重打擊”是目前較為公認的IgA 腎病發病機制[4]，即在遺傳背景因素影響下，呼吸道和胃腸道等黏膜部位在反復受到外界抗原刺激后出現免疫失調，合成并分泌低糖基化的IgA1（Gd-IgA1），機體隨即產生Gd-IgA1抗體，富含Gd-IgA1的循環免疫復合物對腎小球系膜細胞有特殊的親和力，一旦沉積便難以清除[5]，并不斷刺激系膜細胞而發病。

仝院士提出的“臟腑風濕”是指人體感受外邪（以風寒濕邪居多），或通過五體而內傳臟腑，或通過官竅而直中臟腑，外邪留而不去，內伏臟腑而成痼疾，每于復感，伏邪引動，造成疾病加重或反復[2-3]。

“多重打擊”與“臟腑風濕”理論契合。①基于臟腑功能異常而導致外邪侵襲的染病過程：個體先天稟賦有異或臟腑虛弱，加之患者攝生不慎，反復感觸風、寒、濕、熱等外邪，正邪交爭于“三表”（仝院士提出“黏膜外感理論”，即皮膚黏膜外感對應太陽之表，呼吸道黏膜外感對應衛分之表，消化道黏膜外感對應胃腸之表[6]）。②“邪氣伏留”是IgA腎病反復發作的關鍵因素：患者因衛氣不足以御邪，風、寒、濕、熱等外邪侵入，可伏留在玄府、腠理、半表半里等處成為伏邪，每遇新感引動而發病；或邪伏日久，痹阻氣血，更傷臟腑，變生痰濕、水飲、瘀濁等病理產物。上述病理產物多具有重濁、黏滯、趨下的特性，腎為水臟，位居下焦，其性喜陰，故腎易受累。最終痰濁瘀毒交錯混雜，臟腑功能愈加損害而成臟痹頑疾；瘀濁生變，而成瘀毒、濁毒，可“痹阻絡脈、腐蝕氣血、毀損臟腑”[7]，終成惡候。臨床常見IgA腎病患者原本僅有少量蛋白尿、紅細胞尿，感冒、扁桃體炎發作或飲食不節（常因進食海鮮、生冷、辛辣等）時，即可出現肉眼血尿、蛋白尿明顯增多，甚至腎功能受損明顯，如處置不及時，可能從此愈后壞轉，這是“臟腑風濕病”顯著特點，即“外邪伏留，盤踞臟腑，反復發作，發作一次，病加一層，越久越虛”[3]，是此類疾病難治的重要原因。

2 對IgA腎病的審因論治策略

2.1 審因為先

仝院士指出，“在辨證、辨病治療難以取得療效時，往往需要審因治療”[8]，“從臟腑風濕論治即是尋找一些疑難頑癥的初始病因”[2]。許多IgA腎病患者僅有化驗指標異常而無不適，甚至已出現腎功能明顯減退亦無癥狀，似“無證可辨”；一些患者即使有癥狀，從中醫治療“腰疼”“水腫”“尿濁”“尿血”的傳統思路，采用補腎健脾、利水、固攝、止血治療，收效甚微，這也正是IgA腎病的難治之處。現今的疾病譜、致病因素均有別于傳統中醫產生、成熟之時，因此，我們在尋找初始病因時可借鑒現代醫學對疾病發病機制研究的新進展，結合中醫理論和思辨，對一些難治性疾病形成中西醫融合的“審因思維”，可能給此類疾病的治療帶來突破。

結合中西醫關于IgA腎病發病認識，辨析其初始之因：在內為先天稟賦有異或臟腑虛弱，在外有反復感觸風、寒、濕、熱之邪，邪伏日久，變生瘀濁，加之每遇新感引動伏邪，內外相合，疾病乃發。中國中醫科學院廣安門醫院腎病科創始人戴希文教授多年前即提出，“IgA腎病常在肺脾兩虛或肺腎兩虛的基礎上夾有上焦風熱或痰熱、中下焦濕熱，這些濕熱是IgA腎病黏膜抗原的來源……對于風熱、濕熱等邪實的處理，對于減少抗原進入機體，抑制免疫復合物的形成，對于IgA腎病的緩解和減少復發非常重要”[9]，這種對IgA腎病病因和治法的認識即源于戴老的“審因”思維，戴老提出“益氣固表，祛風除濕，活血解毒”總體治法，也成為中國中醫科學院廣安門醫院腎病科治療IgA腎病的特色[10-12]。

2.2 攘外安內

對“臟腑風濕病”的治療，仝院士指出“祛邪外出是治療首要任務”，“發作期堅壁清野，緩解期扶正培本，以待戰機”的治療原則[2]，這與戴老對IgA腎病治療提出的“重視祛邪，合理用補”[13]不謀而合。

研究表明，仙臺病毒、副流感嗜血桿菌、幽門螺桿菌感染等可誘發IgA腎病[14-16]；對反復發作扁桃體炎者切除扁桃體可改善腎臟預后[17]。反復感邪、邪氣伏留是IgA 腎病發病關鍵，祛邪、給邪出路是重要治法，可根據感邪之屬性（風、濕、寒、熱），邪氣伏留病位不同，選用散邪、透邪、清化、清利、滲利之法，令邪或從汗孔或從二便得出，合并痰、瘀、濁、毒者，則輔以化痰、活血、降濁、解毒，使邪去正安。

2.3 三焦定位

“衛氣不足，不能御邪”是IgA腎病發病基礎。衛氣的生成與上、中、下三焦及肺、脾、腎三臟關系密切，“本于下焦”指衛氣根源于腎中陽氣的一部分，“滋于中焦”指衛氣的壯大靠脾胃運化水谷精微為充養，“發于上焦”指衛氣的布散需肺的宣發[18]。結合黏膜免疫失調與IgA腎病發病關系的研究進展，邪之所中部位亦可按上、中、下三焦劃分：素有虛火喉痹、乳蛾者為邪在上焦，須肺腎同治；平素飲食失調、胃疼腹瀉者病在中焦，須脾腎同治；反復尿路感染者病在下焦，須肝腎同治。

2.4 靶方靶藥

仝院士指出，傳統中醫是依靠宏觀表征的定性、定向，現代醫學是依靠微觀表征的定量、定靶，而現代中醫應將二者結合，提高治療的靶向性，提出“靶方靶藥”的概念，是“針對疾病具有特殊療效的處方和藥物”。這種“靶向性”應包括針對疾病、癥狀和關鍵指標三個層面[19]。

戴老也特別強調對IgA腎病“治療的重點應該是抑制腎臟疾病的進行性發展因素”，即針對影響預后的“癥狀”和“指標”進行干預，創制益氣清解方作為科室治療IgA腎病的協定處方，后開發成院內制劑益氣清熱膏。益氣清解方即可認為是治療IgA腎病的“靶方”。

益氣清解方由黃芪、白術、防風、金銀花、連翹、白花蛇舌草、蛇莓、穿山龍等組成。該方以玉屏風散、銀翹散、五味消毒飲合方化裁為基礎，結合現代中藥藥理學研究進展，合用祛風濕、活血的穿山龍及清熱解毒的白花蛇舌草、蛇莓，共同發揮免疫調節、抗炎、降蛋白尿、保護腎臟的作用[20-21]。其中玉屏風散和銀翹散合用，具有補益肺脾、固護衛表、疏風清熱之效，意在杜絕患者由于臟腑功能異常而導致外邪侵襲的染病過程；而五味消毒飲、穿山龍、白花蛇舌草、蛇莓等具有清熱利濕、活血解毒之效，可祛除體內稽留之伏邪，切斷疾病再次發作和加重的途徑。

在益氣清解方原方基礎上，可結合患者刻下癥及存在影響預后的關鍵理化指標進行“三焦定位”，靈活“打靶”。如病灶在上焦，表現為慢性鼻炎用辛夷、鵝不食草；咽炎、扁桃體炎用牛蒡子、大青葉、蟬蛻、僵蠶；中耳炎用蒲公英、龍膽；氣管炎予魚腥草、黃芩、桑白皮，甚者合用麻杏石甘湯。病灶在中焦，表現為慢性胃炎、幽門螺桿菌感染，半夏瀉心加蒲公英湯是靶方；腸道濕熱或寒濕郁久化熱，食生冷油膩辛辣即腹瀉、大便黏臭者可合用葛根芩連湯或香連丸。病灶在下焦，反復泌尿系感染可以八正散為靶方，敗醬草、車前草、粉萆薢等為靶藥；慢性婦科炎癥用蛇床子、大血藤、苦參等；慢性前列腺炎可合用蒲黃、滑石、冬葵子、王不留行等。

對腎病范圍蛋白尿甚至腎病綜合征患者必用穿山龍15～30 g，氣虛者可重用黃芪30～60 g，濕熱、熱毒者重用白花蛇舌草、蛇莓20～30 g，血瘀者重用當歸、桃仁，血尿突出者合用蒲黃炭、益母草、側柏葉、地榆、白茅根，伴腎功能減退者加大黃、當歸、丹參。

3 典型病例

患者，女，27歲，2021年2月19日初診。患者5個月前體檢尿常規示尿潛血++、尿蛋白陰性，無明顯不適，血壓110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），后每月復查均有尿潛血，并逐漸出現蛋白尿+～++，遂服用氯沙坦鉀片50 mg/d 以控制蛋白尿，并逐漸增至100 mg/d，尿蛋白未減少，至2021年2月復查尿常規示：尿蛋白++、尿潛血+++、尿紅細胞（高倍鏡視野）滿視野（非月經期），24 h尿蛋白定量1 258 mg，血肌酐65 μmol/L，故來就診，遂收住院行腎活檢，病理診斷為輕度系膜增生性IgA 腎病（牛津病理分級M1E0S1T0C1），結合臨床及實驗室檢查評估屬“具有中度進展風險的IgA腎病患者”，擬中醫藥治療為主，聯合原RAS阻滯劑（氯沙坦鉀片）治療。中醫四診：患者形體瘦長，訴平素易感冒、咽痛、咽部異物感，進食生冷、油膩、辛辣則大便不成形、黏臭，余無不適，雙側喉核腫大黯紅（雙側扁桃體Ⅱ度），舌邊尖紅，苔薄白，脈細滑。辨證肺脾氣虛、風濕熱毒內歸傷腎。治法：益氣固表、清熱解毒、祛濕活血。方以益氣清解方加減：黃芪30 g，麩炒白術15 g，防風9 g，金銀花10 g，連翹10 g，廣木香6 g，黃連6 g，干姜6 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，當歸15 g，桃仁15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓30 g，穿山龍30 g，白茅根30 g。每日1劑，囑忌生冷、油膩、辛辣。1個月后復查，尿蛋白±，尿潛血++，尿紅細胞（高倍鏡視野）3～6 個；24 h 尿蛋白定量717 mg；咽部不適減輕，大便成形、每日1次。守方治療4個月后復查，24 h尿蛋白定量降至324 mg，仍以益氣清解方每月服7～10劑鞏固療效。隨訪至今1年余，24 h尿蛋白定量維持在300 mg以下，尿蛋白-或+，尿潛血+或++，腎功能正常，無不適，達臨床完全緩解，囑患者繼續定期復查隨訪。

按：在足量RAS阻滯劑治療后24 h尿蛋白定量仍超過1 g，屬進展性IgA腎病；患者身材瘦長，訴自幼體瘦，審其發病之因乃素體肺脾氣虛（或稟賦有異），衛外不固；又嗜食生冷、辛辣，風、寒、濕、熱之邪反復自口咽、胃腸黏膜侵襲，邪伏不去（扁桃體腫大提示慢性病灶），咽部為肺經、腎經循行之處，久而轉歸于腎，每遇新感則引動伏邪發病。所用益氣清解方為玉屏風散、銀翹散合方化裁，以益氣固表清宣上焦，同時有寒熱錯雜的胃腸癥狀，故用香連丸清熱燥濕行氣，又取干姜、黃連辛開苦降斡旋中焦，茯苓、澤瀉祛濕，用白花蛇舌草、蛇莓、穿山龍調節免疫功能、降蛋白尿，合用當歸、桃仁活血化瘀，促進免疫復合物清除。再叮囑患者調攝養生，忌生冷、油膩、辛辣，勿勞累熬夜，杜絕發病之因，故療效滿意。

4 結語

IgA腎病遷延難治，根據“臟腑風濕”進行“審因論治”給此類難治性疾病提供新的理論和辨治策略，在此基礎上尋找更有效的“靶方靶藥”對抑制疾病臨床活動和病理損傷進展，最終改善IgA腎病轉歸有積極意義。

致謝：感謝仝小林院士對本文的指導！