近30年中醫藥防治功能性肛門直腸痛研究文獻可視化分析

袁潤 ，姜蕓 ，雷瀝 ，李華山

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學研究生學院，北京 100029

功能性肛門直腸痛（functional anorectal pain，FARP）是指肛門直腸區反復發作的非器質性疼痛，患者主要為中老年人，是肛腸科疑難病癥之一，近年來就診患者呈增加趨勢。FARP臨床表現為肛門直腸疼痛墜脹感，時作時止，夜間尤甚，但鏡檢和指檢均無陽性體征。病史數周至數十年不等，遷延難愈，有時放射至少腹、前陰、腰骶及臀股，便意頻繁，里急后重，或覺肛內灼熱麻木、蟻蟲咬噬感，伴精神不穩定、煩躁失眠，焦慮多疑，甚至悲傷欲輕生。FARP發病機制尚未完全明確，目前認為其并非獨立疾病，而是由多系統疾病導致的癥候群，肛腸類疾病如肛竇炎、直腸前突、直腸黏膜脫垂、肛門內括約肌失弛緩、肛腸疾病術后，婦科疾病如子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎，泌尿系疾病如慢性前列腺炎，骨科疾病如腰椎間盤突出、骶尾腫瘤，以及神經官能癥等[1]。

FARP可歸屬中醫學“下迫”“后重”“魄門痛”等范疇。有研究從瘀論治[2]，但目前中醫藥對FARP的相關診療策略缺乏統一標準及共識。本研究采用VOSviewer及CiteSpace軟件對近30年中醫藥防治FARP研究文獻進行可視化分析，為該領域臨床與科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源及檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。時間范圍為1992年1月1日－2022年4月30日。

檢索通用表達式：(“功能性肛門直腸疼痛”or“功能性肛門直腸神經痛”or“功能性肛門直腸痛”or“肛門直腸痛”or“肛門下墜”or“肛門墜痛”or“肛門墜脹”)AND(“中醫”or“中藥”or“針灸”or“中醫藥”or“中西醫”or“傳統醫藥”or“推拿”or“中醫外治法”)。選擇語種為中文，論文來源為期刊、學位論文。檢索日期：2022年5月3日。

1.2 文獻篩選方法

人工篩選題名、摘要、關鍵詞與FARP研究主題相關文獻，即中醫、中西醫結合、中藥、中醫外治法、針灸、推拿等治療FARP的臨床療效觀察、理論探討、名醫經驗、醫案、中醫治法或方藥總結。剔除文獻主題與FARP無關文獻；文獻無完整作者、機構、期刊名稱等題錄信息文獻；Meta分析、綜述等非原始研究文獻；報紙、新聞、成果、養生科普、會議通知、稿約等文獻。

1.3 數據錄入及規范

將初檢數據以Refworks格式導出txt文檔，導入EndNoteX9軟件，通過Find Duplicates初步排除重復文獻。在EndNoteX9 中通過Tools 中Change Fields 更改Database Provider 為CNKI，以便數據在CiteSpace中轉化處理。導出Refworks 格式文件，命名為download.txt。在txt文件中對題錄進行校正。刪除同一文獻中的英文關鍵詞，保留中文關鍵詞。去除夾雜的特殊符號如@、|。

參考《中醫外科學》[3]與《中藥學》[4]對病名、癥狀、證型、治法、中藥名稱進行規范化處理，修正錯誤關鍵詞，合并同義詞。規范同一機構中科室與醫院名稱為所屬關系的名稱重復現象。

1.4 數據分析

統計發文年份、來源期刊/學位點，并在Excel2009中繪制折線圖。采用VOSviewer1.6.18進行作者及關鍵詞共現分析，采用CiteSpace5.3R4進行機構合作以及關鍵詞聚類、時間線與突現分析。繪制相應知識圖譜，直觀展示相關科學領域的要素分布、熱點結構、演化規律，并預測今后的研究趨勢。

參數設置：設置時間跨度為1992－2022年，時間切片為1年。其余均為軟件默認參數。根據普賴斯定律m≈0.749（nmax為最高產作者發文量）計算核心作者最低發文量，由此推算該領域核心作者人數。使用CiteSpace 軟件K-means 方法進行聚類。網絡模塊度（Q）＞0.3可認為聚類結構顯著，平均輪廓值（S）＞0.5表明聚類結果合理，S＞0.7 認為聚類效果較好。在Timeline View板塊中繪制時間線分析圖，對大節點進行縮放和平移，調整聚類名稱與時間線間距以完善布局。采用Burstness 進行關鍵詞突現分析，Σ 設置為0.4。

2 結果

初檢得到文獻2 076篇，包括CNKI 322篇、CBM 677篇、VIP 541篇、萬方數據536篇，經軟件與人工篩選后，最終納入594篇文獻。

2.1 發文時間分布

近30 年該領域發文量總體呈波動上升趨勢，見圖1。1992－1998年，該領域研究發展較平緩，年均發文2.8篇。1998年后進入穩步上升期，發文量由1998年的4篇增長至2010年的30篇；2010－2022年發文量波動增長，雖2011－2012年、2017年、2021年有不同程度下降，但發文量總體維持在較高增速水平；2020年發文量最高（51 篇），占近30 年總發文量的8.6%（51/594）。近年來，隨著臨床研究的發展及診療技術的多元化，FARP逐漸成為肛腸等相關盆底疾病研究的熱點。由于檢索時間所限，2022年發文偏少，但由圖可知，該領域的發文趨勢相對穩定，預計將繼續上升。

圖1 近30年中醫藥防治FARP研究文獻發文時間分布

2.2 來源期刊/學位點

594篇納入文獻發文量前20位來源期刊/學位點見表1，發文較多的有《中國肛腸病雜志》（39篇）、山東中醫藥大學（27篇）、成都中醫藥大學（25篇）、《現代中西醫結合雜志》（22篇）、南京中醫藥大學（21篇）。

表1 近30年中醫藥防治FARP研究文獻發文量前20位來源期刊/學位點

2.3 核心作者

594篇納入文獻涉及1 262位作者，發文量前20位作者見表2。其中“合作強度”指與其他作者的總共現頻次（包括重復共現頻次），可一定程度反映合作關系。

表2 近30年中醫藥防治FARP研究文獻發文量前20位作者

根據普賴斯定律計算得到核心作者發文量≥2篇，該領域核心作者共104位，王業皇發文最多（9篇）。采用VOSviewer繪制核心作者共現密度視圖，見圖2。由圖可知，該領域形成了以陸金根、王業皇、丁義江、王振宜、任偉濤、黃德銓等為代表的多個研究團隊。其中陸金根、彭軍良、姚向陽之間，丁曙晴和丁義江之間合作較多。但各團隊間沒有形成廣泛聯系，分布較為松散。

圖2 近30年中醫藥防治FARP研究文獻核心作者共現密度視圖（發文量≥2篇）

2.4 研究機構

采用CiteSpace繪制發文量≥3篇的高產研究機構共現網絡，見圖3。其中最大節點為南京中醫藥大學，表示其發文量最高（44 篇），體現出其在中醫藥防治FARP領域內的核心科研能力，并與江蘇省中醫院、南京中醫藥大學附屬南京中醫院、內蒙古自治區中醫醫院、南京中醫藥大學第一臨床醫學院等重點臨床及教學機構存在學術交流合作。其次以上海中醫藥大學附屬龍華醫院為首，參與團體廣泛，形成了上海區域內各醫院合作交流模式。但全國總體發文量相差懸殊，地方醫院研究開展情況并不理想，形成了南京、上海龐大集群，遙遙領先于其他省地級市醫院。另外，FARP研究機構間連接密度較低，表明不同省市之間科研機構的合作較少。

圖3 近30年中醫藥防治FARP研究文獻研究機構共現網絡（發文量≥3篇）

2.5 關鍵詞

2.5.1 共現分析

采用VOSviewer繪制納入文獻關鍵詞共現網絡，見圖4。高頻關鍵詞有“肛門墜脹”（67次）、“混合痔”（53次），除此之外的高頻關鍵詞主要與發病原因或中醫藥治療相關，如“中藥熏洗”“中藥坐浴”“肛竇炎”“中醫藥療法”“生物反饋”“針刺”等。說明中醫藥防治FARP的研究重視發病原因，并積極通過臨床研究探索對FARP的有效干預方案。統計高頻關鍵詞見表3。其中“年份”指關鍵詞首次出現年份。

表3 近30年中醫藥防治FARP研究文獻高頻關鍵詞

圖4 近30年中醫藥防治FARP研究文獻關鍵詞共現網絡

2.5.2 聚類分析

使用CiteSpace軟件對關鍵詞進行聚類，形成了11個代表性研究熱點，分別是#0肛門墜脹、#1中藥熏洗、#2肛緣水腫、#3子宮大小、#4肛門墜痛、#5臨床療效、#6中醫藥治療、#7中藥坐浴、#8臨床研究、#9里急后重、#10中藥灌腸，見圖5。Q=0.697 2，S=0.898 2，說明聚類有效合理，可信度高。各聚類情況及重要關鍵詞見表4。其中“規模”為該聚類包含的關鍵詞個數，“平均年份”為關鍵詞所屬文獻發文年份的平均值。進一步進行時間線分析，可直觀顯示近30年研究熱點演進情況，見圖6。根據關鍵詞聚類的時間分布，聚類#0肛門墜脹是中醫藥防治FARP所含關鍵詞最多的方向。此外，時間跨度較大的領域還有#4肛門墜痛、#10中藥灌腸，2010－2020年處于新高頻關鍵詞出現的活躍階段，2012年以后出現的關鍵詞代表近10年領域內的研究情況，主要高頻關鍵詞有八髎穴、生物反饋、濕熱下注、穴位注射、穴位埋線、排糞造影、電針等。

表4 近30年中醫藥防治FARP研究文獻關鍵詞聚類信息

圖5 近30年中醫藥防治FARP研究文獻關鍵詞聚類網絡

圖6 近30年中醫藥防治FARP研究文獻關鍵詞聚類時間線

2.5.3 突現分析

采用CiteSpace對關鍵詞進行突現分析，獲取不同時間節段內的代表關鍵詞，見圖7。

圖7 近30年中醫藥防治FARP研究文獻突現關鍵詞

1992－2010年關鍵詞突現集中于FARP與相關肛腸疾病的認識及中醫藥治療的探索；2010－2018年發現FARP起病與肛竇炎、肛腸手術存在較強的關聯性；2018－2022年關注通過中藥坐浴、電針等中醫藥特色療法聯合生物反饋、穴位注射治療FARP。提示2022年后中藥坐浴、電針等聯合治療是中醫藥防治FARP的研究熱點。

3 討論

近年來，隨著FARP就診人數顯著增長及對發病機制認識的不斷提升，該領域得到盆底疾病相關多學科研究者的重視。本研究基于VOSviewer和CiteSpace軟件，通過知識圖譜的方式對近30年中醫藥防治FARP研究的核心作者和機構、關鍵詞共現、聚類，對核心熱點的時間線演變進行可視化呈現。

3.1 發文量與作者機構

中醫藥防治FARP領域發文量在1992－1998年處于較低水平。隨著該領域學術意識的提高、科研能力的增強，發文量逐年遞增，近10年對FARP的研究熱度逐漸升高，發文量在波動中總體保持較穩定增長態勢。來源期刊/學位點分布廣泛，包括《中國肛腸病雜志》、山東中醫藥大學、成都中醫藥大學、《現代中西醫結合雜志》等，顯示出良好發展前景。該領域形成了多位核心作者及其領導的研究團隊，以王業皇為代表的南京中醫藥大學與陸金根所在的上海中醫藥大學為中心，帶動其附屬醫院及南京、上海各醫院之間密切交流。但通過分析發現，中醫藥防治FARP領域符合納入標準的高質量文獻仍偏少，2020年發文相對較多，也僅為51篇，難以滿足日益增長的就診數量對研究進步的需求，且不同地域間作者或機構合作較少，發文量＜3篇的作者數量眾多且分布零散，尚難以通過即時交流綜合病例多樣化與地域差異性，更有效地帶動中醫藥防治FARP的科研發展。

3.2 關鍵詞

關鍵詞是對文獻研究內容的高度概括，通過關鍵詞共現分析，可以了解某一領域研究熱點與進展。每個聚類由多個關系密切的高頻關鍵詞組成，以此分析研究領域的趨勢和方向。

3.2.1 發病機制

對病因的研究是中醫藥防治FARP熱點方向之一。2012年出現的關鍵詞顯示，FARP通常作為術后并發癥出現在外剝內扎、內痔注射、痔上黏膜環切術（PPH）、肛瘺掛線術后，可能與手術刺激有關，如術中機械刺激、術后創面修復不佳、肛門狹窄、吻合釘殘留后肛管直腸局部出現水腫和炎癥反應，從而刺激感受器產生墜脹疼痛感[5]。肛門直腸神經官能癥（anorectal neurosis，AN）同樣是臨床熱點所在，賈美華[6]發現，近70%AN發生于女性，肛管直腸感覺末梢主要分布于肛管移行區，此處是高度特化的感覺神經終末組織帶，痛覺較敏感[7]。患者可出現痛覺過敏或異常，尤其在抑郁焦慮狀態下，未達到正常人痛閾范圍的刺激便產生較劇烈疼痛及明顯便意[2]。還可能因治療效果不理想造成抑郁善感、焦慮恐癌心態。目前尚不清楚是久治不愈導致心理問題，抑或心理問題放大疾病痛楚。直腸前突是女性肛門墜脹疼痛常見病因，用力排糞時直腸前下壁呈囊袋狀向前膨出，從而導致癥狀在肛門墜脹、排糞不盡、排便困難之間形成惡性循環，病情日漸加重[8]。直腸黏膜脫垂是部分FARP的病理基礎[9]，其機制可能與脫垂的直腸黏膜堆積使盆底壓力增高，繼而壓迫陰部神經有關[10]。功能性胃腸病羅馬Ⅳ專家共識認為，肛門疼痛墜脹感來源于“腦腸互動紊亂”[11]。研究發現，腦腸互動異常與腸道菌群的改變密切相關。腸道微生物通過內分泌系統、免疫系統等多個通路干預大腦雙向信息的傳遞，被稱腦-腸-菌軸[12]。FARP的具體機制還需新的研究方法進一步闡明。

3.2.2 疾病診斷

FARP的明確診斷與鑒別是治療的關鍵，但關鍵詞中影像學檢查相關的突現詞較少。2020年后排糞造影成為前沿熱點，借助肛管測壓、盆底肌電檢測、X線排糞造影、腔內超聲等排除器質性病變開始受到重視。除明確診斷直腸黏膜內套疊、直腸前突，動態觀察盆底肌運動情況外，還可判斷肛提肌或括約肌的缺損，極大促進了對盆底功能的評估[13]。存在腰椎間盤突出或滑脫的患者應通過CT明確診斷。同時要鑒別肛門其他疾病引起的肛門墜痛，特別是合并混合痔或肛裂的FARP，盲目開展治療可能無法緩解反而加重癥狀，降低患者依從性，甚至引發醫療糾紛[14]。

3.2.3 臨床治療

FARP臨床研究也受到重視，#1中藥熏洗、#6中醫藥治療、#7 中藥坐浴、#10 中藥灌腸等聚類關注FARP的治療。自1992年起可分為3個階段：①1992－2010 年，關鍵詞突現為中醫藥治療的初步探索；②2010－2018年，熱點為肛竇炎及肛腸疾病術后并發癥等病因發現；③2018年后，逐漸開展電針、生物反饋、穴位注射、心理干預等手段，在傳統口服及熏洗坐浴的基礎上聯合治療以提高療效。

FARP 治療策略多樣，效果差異顯著，臨床上FARP的病因復雜，治療前應對患者進行全面合理的臨床評估。近30年治療方式主要有藥物治療、手術治療、心理治療、生物反饋、骶神經電刺激、熏洗坐浴、按摩擴肛等。首先應明確病因，積極治愈引發FARP的原發疾病。口服藥物治療多從抗炎、止痛、肌松、通便、改善微循環、抗抑郁等方面減輕肛門墜脹疼痛癥狀。中藥熏洗聯合地奧司明可使毛細血管壁滲透能力正常化并增強其抵抗性，改善微循環，有效緩解急性FARP[15]，以清熱利濕、活血化瘀藥熏洗還可改善術后肛門腫脹、促進創面愈合[16]。中醫藥結合生物反饋治療可對FARP進行干預，生物反饋是指通過學習與控制外部信號，使下丘腦、大腦皮質產生神經體液變化，調整生理反應，幫助調節與提高患者對盆底肌肉的控制力與協調性，對FARP的治療效果尚可[17]。穴位注射結合針刺和藥物二者性能，將維生素B12、維生素K、利多卡因、杜冷丁、丹參注射液等在長強、八髎或局部肌肉注射來治療術后肛門墜脹疼痛。對于原發病有手術指征如內痔、直腸黏膜內脫垂導致的反復肛門不適者，可進行手術治療，從源頭防治FARP。研究表明，外痔剝離術聯合銅離子電化學治療術和后正中位肛門內括約肌部分離斷術可治療老年患者混合痔，明顯改善FARP[18]。但內括約肌挑斷術可能引起肛門松弛失禁等并發癥，在臨床上不推薦應用，防止變生更嚴重疾病或引發醫患糾紛。

無手術指征者按照中醫分型辨證論治，以升提氣機、收斂固澀、化瘀利濕、涼血解毒為法。《河間六書》有“風熱不散，谷氣流溢，傳于下部，故令肛門腫滿”。王業皇認為其病因與濕、痰、瘀、熱、虛有關，因“肝脈繞后陰”，且情志不舒是重要伴隨癥狀，也是關鍵病機，對于久病及圍絕經期婦女原因不明的FARP，應重視情志因素，故疏肝解郁是治療重要環節[19]。文獻關鍵詞展現出現代醫家致力于中藥湯劑治療FARP的臨床研究。如黃芪二術除濕湯加減、血府逐瘀湯、四妙丸治療FARP血瘀濕熱。補中益氣湯出現頻次較高，可加減治療FARP中氣下陷證。黃德銓等[20]用真人養臟湯加味治療FARP脾腎陽虛證。魏志軍等[21]開展奇經八脈研究，從督脈辨證論治腰骶神經源性FARP，用升督平木湯加減取得良效。外治法相較于口服用藥，局部病灶對有效成分的吸收速度更快、生物利用度較高。包括肛門局部塞藥、保留灌腸及熏洗坐浴，中藥灌腸常用連梔礬溶液、黃柏洗劑保留灌腸，以促進局部血液循環和淋巴回流，緩解局部炎癥水腫。采用苦參湯、祛毒湯或止痛如神湯熏洗坐浴可加快溫通局部氣血經絡，松弛局部肌肉和結締組織張力，緩解括約肌痙攣狀態，有效減輕患者疼痛[22]。局部塞藥多采用栓劑，如普濟痔瘡栓、肛泰栓、麝香痔瘡栓，可清熱解毒，消除炎癥，長期效果優于西藥吲哚美辛栓、太寧栓與雙氯芬酸鈉栓等。針灸治療FARP常選取大椎、百會、長強、承山、秩邊、大腸俞、八髎等腧穴。任、督、沖三脈交于會陰，該處氣血瘀滯，則三脈氣血阻滯不行，針刺能調節三脈氣血運行，發揮行氣活血、溫陽補腎作用，提高疼痛閾值，改善肛周血液循環，從而緩解疼痛，熱敷、艾灸或隔物灸足三里、少海、三陰交等腧穴可起到活血行氣、溫通經絡作用，治療效果滿意[23]。孫雨晴等[24]通過臨床觀察發現，穴位埋線治療FARP可以取得良好療效。心理干預對于阻止病情進一步加重具有重要價值[25]，囑患者保持心情愉悅放松，知情發病原因與程度，減輕對癌癥等重大疾病的顧慮，轉移對局部疼痛墜脹感覺的注意力，多與他人溝通，培養興趣愛好，對于存在精神心理障礙者均有意義。綜上所述，中醫藥防治FARP將更多選用聯合治療的方式。

4 問題及展望

FARP病程較長，嚴重影響患者生活質量及心理健康，西醫治療FARP多著眼于疾病本身，而該病來源于多個系統，病因復雜，從病因入手根治難度大，且臨床療效多不確切，存在一定不足。中醫藥防治FARP遵循辨證論治與整體觀念，以患者為中心，解決直觀痛楚為主。FARP雖為局部病癥，然可系統診治，內外兼重，有效緩解患者墜脹疼痛癥狀為最終目的。今后可聯合中西醫療法，以達到更好療效。

目前國內尚無完善的FARP療效評定標準，應加強多領域多機構間合作交流，確定FARP量表，規范治療體系。臨床對于盆底疾病應結合肛腸科、婦科、骨科、泌尿科、放射科及心理科等進行多學科共同干預。本研究基于VOSviewer與CiteSpace的可視化分析揭示目前國內中醫藥防治FARP亟待解決的問題，可為今后研究方向提供參考。