生脈散合四物湯加減治療老年體位性低血壓合并冠心病氣虛血瘀證臨床研究

徐利亞 ，劉如秀 ，李林光 ，蔡松 ，王秀娟

1.北京市隆福醫院，北京 100010；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.首都醫科大學，北京 100069

近年來，我國冠心病的發病率逐年增高[1]，尤其老年患者更為明顯，常規治療以降壓、擴血管為主，導致其伴隨疾病也增多。體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）常作為冠心病的并發癥出現[2]，初期可無任何臨床癥狀，在體位改變時可出現眩暈、心悸、氣短癥狀，進一步加重病情和治療難度。有研究顯示，OH與老年冠心病患者的病死率等密切相關[3]。目前，西醫對于本病尚無有效的治療方案，鹽酸米多君治療本病有一定效果，但并不能改善患者生活質量，且常引起臥位高血壓。隨著治療方式的豐富，中醫學治療本病發揮了重要作用。根據OH臨床表現，認為其主要與氣陰兩虛有關，主要治法為益氣活血通脈。生脈散出自《醫學起源》，四物湯出自《太平惠民和劑局方》，二者為治療心血管疾病的常用方劑。生脈散主益氣養陰，四物湯主活血補血，聯合應用正符合OH合并冠心病的基本病機特點。北京市隆福醫院為中西醫結合老年病醫院，患者以老年為主。本研究選擇北京市隆福醫院老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者，探討生脈散合四物湯加減的治療作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月－2022年4月北京市隆福醫院心內科老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者160例，采用雙色球法按1∶1比例隨機分組，盒子內有白球與紅球，患者抓到白球者分入對照組，另一患者自動分入觀察組，反之抓到紅球分入觀察組，另一患者自動分入對照組。本研究經北京市隆福醫院倫理委員會審批（LFYYLL-2021-20）。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者一般資料2組比較

1.2 西醫診斷標準

參照2013年美國血液學會標準[4]診斷為OH，即平臥位變為站立位3 min 后收縮壓差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和舒張壓差≥10 mm Hg。

1.3 中醫辨證標準

參照《中醫診斷學》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定氣虛血瘀證標準。主癥：頭暈，倦怠乏力，氣短懶言；次癥：面色萎黃，或目眩，或胸部悶痛，舌黯紅或淡紫，苔白，脈弱。主癥必備，同時滿足次癥或舌脈2項及以上即可明確辨證。

1.4 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②冠心病老年（年齡61～74歲）患者，性別不限；③冠心病病程2～8年，收縮壓差20～32 mm Hg，舒張壓差10～23 mm Hg；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①伴尿毒癥、急性心力衰竭、肝硬化及急性腦血管病者；②因脊髓損傷、多系統萎縮致OH者；③合并惡性腫瘤及精神病患者；④對中藥制品及其成分過敏者。

1.6 剔除與脫落標準

①嚴重不良事件/不良反應；②患者主動要求退出、未能按時服藥或失訪者；③依從性差，未按計劃服藥，中途停藥。

1.7 治療方法

對2組進行健康教育，干預生活方式，合理飲食，規律作息，戒煙戒酒，避免勞累；癥狀明顯者可穿彈力長襪和緊身腰帶，根據冠心病治療原則予常規抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、擴冠治療。對照組通過改變生活方式，平時交叉雙腿站立或坐、改變體位時保持頭低位，階段性直立，出現癥狀時迅速蹲、坐或躺下、穿彈力襪等，避免日間臥位，日間休息可下肢下垂性坐位，夜間睡眠床頭抬高10°，緩慢起床。觀察組在對照組基礎上予生脈散合四物湯加減：人參15 g，麥冬20 g，五味子10 g，熟地黃12 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎6 g；氣虛重者加黃芪15 g，脾胃虛弱、便溏者加麩炒白術15 g、茯苓10 g，血虛重者加當歸15 g，伴痰濕、舌苔厚重者加法半夏9 g、香櫞10 g，夜不寐、眠差者加制遠志10 g、首烏藤15 g。飲片購自北京太洋樹康藥業有限責任公司，每日1劑，水煎，分早晚2次口服，每次200 mL。2組均1周為1個療程，連續治療4個療程。記錄患者胃腸道不適、皮疹等反應，必要時輔助其他藥物或停止研究。

1.8 觀察指標

1.8.1 臨床觀察指標

于治療前后記錄2組患者血壓差，包括收縮壓差和舒張壓差。采用臂式血壓計，于平臥位3 min時和站立位3 min時分別測量血壓，計算2個體位血壓差。

于治療前后記錄2組患者心絞痛發作頻率及持續時間。

1.8.2 臨床敏感指標

于治療前后應用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀測定2組患者心功能指標，包括左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVDD），由B超室人員操作。

采集2組患者血液樣本，常規處理后送檢驗科。采用熒光免疫層析法（廣州萬孚生物科技有限公司試劑盒）測定血漿腦鈉肽（BNP），采用免疫比濁法（邁瑞生物醫療電子股份有限公司試劑盒）測定血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

1.8.3 安全性監測

對2組患者進行安全性監測，包括一般體格檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及相關實驗室檢查（血常規、肝功能、腎功能）。及時處理、記錄治療期間患者出現的局部或全身不良反應。

1.9 療效標準

參考《穩定性冠心病診斷與治療指南》[7]制定療效標準?；局斡汗谛牟⌒貝灐⑿募掳Y狀基本消失，心絞痛未發作，基本無血壓差。顯效：冠心病胸悶、心悸癥狀明顯好轉，心絞痛發作次數和持續時間明顯降低，收縮壓差＜10 mm Hg且舒張壓差＜5 mm Hg。有效：冠心病胸悶、心悸癥狀好轉，心絞痛發作次數和持續時間降低，收縮壓差＜10 mm Hg或舒張壓差值＜5 mm Hg，任意一項符合即可。無效：冠心病胸悶、心悸癥狀無明顯變化，心絞痛仍發作，收縮壓差≥10 mm Hg且舒張壓差值≥5 mm Hg。總有效率（%）=（基本治愈例數+顯效例數+有效例數）÷總例數×100%。

1.10 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布以-±s表示，采用兩樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.75%（75/80），對照組為81.25%（65/80），2 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 2組治療前后臨床觀察指標比較

與本組治療前比較，2 組治療后收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發作頻率、持續時間降低（P＜0.05）；2組治療后比較，觀察組收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發作頻率、持續時間均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床觀察指標比較（-±s）

表3 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床觀察指標比較（-±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

心絞痛持續時間/（min/d）8.69±4.58 3.12±1.31*9.01±5.02 1.76±1.14*#組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數80 80 80 80收縮壓差/mm Hg 26.15±4.83 13.35±6.21*26.27±4.75 7.02±6.13*#舒張壓差/mm Hg 15.02±3.78 8.34±4.56*15.24±3.67 5.12±3.27*#心絞痛發作頻率/（次/周）4.12±1.09 1.53±0.54*4.06±1.17 0.75±0.37*#

2.3 2組治療前后臨床敏感指標比較

與本組治療前比較，2 組治療后LVEF 升高，LVDD及血漿BNP、血清hs-CRP降低；2組治療后比較，觀察組LVEF 高于對照組，LVDD 及血漿BNP、血清hs-CRP低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床敏感指標比較（-±s）

表4 2組老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者治療前后臨床敏感指標比較（-±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；對照組治療后比較，#P＜0.05

hs-CRP/（mg/L）17.24±5.15 10.32±4.10*17.03±4.86 6.24±3.8*#組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數80 80 80 80 LVEF/%39.62±4.12 46.43±6.10*40.05±4.27 52.86±6.34*#LVDD/mm 57.42±5.38 52.03±4.86*57.18±5.12 47.57±4.50*#BNP/（pg/mL）315.62±57.84 178.82±51.46*316.80±58.11 112.31±45.79*#

2.4 2組安全性評價

本次無脫落病例，治療中無因嚴重不良反應退出研究病例。對照組2例一過性低血壓、3例頭暈，觀察組4例腹瀉、2例惡心嘔吐、1例皮疹，經對癥處理后癥狀消失，對研究過程無影響。

3 討論

老年患者基礎體質和代謝能力明顯降低，血管順應性和彈性變差，罹患心腦血管疾病的高危因素也隨之增多。OH是老年患者易患的疾病之一，隨著年齡增長，其發病率呈升高趨勢[8]。有研究報道，年齡＞65歲人群OH發病率約20%，年齡＞75歲人群為30%。本病初期癥狀不明顯，患者僅輕微頭暈、目眩及視物模糊，易與其他疾病混淆，隨著病情持續進展，可出現暈厥，累及心腦血管系統。長期的血壓隨體位變化降低會導致心血管供應組織器官灌注不足，心臟靶器官受損，增加缺血性心肌病的發病率及危險性[9]。另外，冠心病患者長期處于缺血、缺氧狀態，加之長期應用降壓及擴血管藥物，進一步增加了OH發病率[10]。因此二者臨床上往往同時出現，在冠心病常規治療基礎上，需將血壓控制在合理目標內，提高患者生活質量。OH病理機制不明，根據體位改變可誘發血壓變化及老年人發病特點，分析發病機制可能包括：壓力感受器功能障礙、自主神經功能障礙及老年動脈硬化血管順應性降低（動脈硬化）、動脈彈性降低導致其順應性降低，由于體位的改變使血液重新分布于腹盆腔和下肢動靜脈，回心血流量銳減、大腦供血不足，以上因素均可導致血壓無法維持正常水平而發生OH。因此，臨床一般通過調整體位抑制心臟輸出量增加，調節血管張力及血壓水平。但單純應用物理療法僅能短暫控制血壓變化，遠期效果不甚顯著，部分病情嚴重患者仍需要進一步配合其他有效治療手段[11]。

冠心病屬中醫學“胸痹”“真心痛”等范疇，醫家多認為本病的發生與氣虛、血瘀相關[12]，患者久病體虛，氣血運行不暢，阻滯心脈，發為心痛。在疾病進展過程中可累及其他臟腑，出現一系列與氣虛血瘀相關的低血壓癥狀[13]，在體位改變時更為嚴重。心主神明，眩暈、心悸、汗出均屬于心，多見于老年患者，由氣虛陽虛所致，氣虛陽虛則心脈鼓動無力，氣機升降失調，清陽不升，心脈失養，或由清陽不升而致頭暈、眼花甚至暈厥[14]。因此，老年OH合并冠心病氣虛血瘀證較多，治療應益氣活血通脈。生脈散和四物湯是心系疾病常用方劑。生脈散中人參大補元氣，麥冬潤肺養心陰，佐以五味子酸收，三藥相伍有益氣復脈、養陰生津之功，現代醫學中常用生脈散治療心血管疾病[15]。四物湯中川芎味辛，氣香竄，性溫，其力上升、外達，能引人體清氣上升，又能使重濁之氣下降，還可活血通絡、防止血液瘀滯，熟地黃、白芍偏于滋陰，川芎、當歸偏于活血，全方活血化瘀而不傷正，汪昂《醫方集解·理血之劑》有“凡血證通宜四物湯”。因此，以四物湯和生脈散為基礎，根據臨床癥狀酌情加減，對本病有重要的治療價值。

由于老年人血管逐漸硬化，大血管彈性纖維減少，交感神經興奮性增強，使老年人收縮期血壓升高[16]。長期高血壓狀態使壓力感受器敏感度受損。當體位突然發生變化或服降壓藥后，血壓下降同時，部分活動少或長期臥床患者站立后均易出現OH，增加了此類患者缺血的危險性。冠心病與OH均涉及血管的改變，機體內存在BNP、hs-CRP等損傷因子水平變化[17]。OH患者在變換體位時會出現眩暈、惡心嘔吐、心悸等，日常生活能力明顯降低，并可一定程度加重冠心病患者心功能下降的嚴重程度，導致患者喪失部分勞動能力。冠心病患者以動脈粥樣硬化和炎癥反應為病變基礎，BNP、hs-CRP是預測冠心病患者治療及預后的常用敏感指標[18]。本研究顯示，2組治療后LVEF升高，LVDD及血漿BNP、血清hs-CRP降低，且收縮壓差、舒張壓差及心絞痛發作頻率、持續時間降低，說明患者臨床癥狀及敏感指標均有明顯好轉，心功能和生活質量明顯改善，觀察組效果更佳。對照組總有效率為81.25%，低于觀察組的93.75%，說明生脈散合四物湯加減可提高老年OH合并冠心病氣虛血瘀證患者的療效。