78例非全身型幼年特發性關節炎臨床特點分析

王興偉，王秀麗，趙成廣，于書源，杜悅

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫科，沈陽 110004；2.東北大學醫學與生物信息工程學院生物醫學工程系，沈陽 110819）

幼年特發性關節炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是指16歲以下兒童以不明原因、持續6周以上的關節炎為特征的慢性風濕病，是兒童致殘及失明的重要原因［1］。目前，JIA發病原因尚不明確，發病率尚不確切。早診斷、早治療對改善患兒預后、減輕家庭及社會負擔至關重要［2］。本研究回顧性分析近年來于中國醫科大學附屬盛京醫院小兒風濕免疫科住院的初診非全身型JIA患兒臨床特點，旨在加強臨床醫生對JIA的認知，為JIA臨床診治提供更多的參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

根據2001年國際風濕病學聯盟兒科專家組制定的JIA診斷標準，將 2013年1月至2020年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院小兒風濕免疫科住院的78例初診非全身型JIA患兒作為研究對象。納入標準：符合2001年國際風濕病學會聯盟兒科專家組制定的JIA診斷標準，且為2013年1月至2020年1月中國醫科大學附屬盛京醫院小兒風濕免疫科住院并初次診斷為JIA的患兒［1］。排除標準：除外全身型JIA、銀屑病性關節炎及未分化JIA。本研究已獲得醫院倫理委員會批準（2022PS460K）。

根據2001年國際風濕病學會聯盟兒科專家組制定的JIA分型標準，將78例患兒分為少關節型JIA、多關節型JIA及與附著點炎癥相關的關節炎3組［1］。

1.2 一般資料

記錄3組患兒的性別、年齡、身高、體質量、實驗室指標、影像學表現、癥狀體征及治療情況等。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用表示，非正態分布的計量資料用M（P25～P75）表示。計量資料采用方差分析及秩和檢驗進行比較，計數資料采用χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

78例患兒中，男31例，女47例，年齡1.3～16歲。少關節型JIA組10例，平均年齡（3.75±3.50）歲，男1例（10.0%），女9例（90.0%）；多關節型JIA組45例，平均年齡（7.89±3.74）歲，男9例（20.0%），女36例（80.0%）；與附著點炎癥相關的關節炎組23例，平均年齡（10.00±3.35）歲，男21例（91.3%），女2例（8.7%）。發病年齡方面，少關節型JIA發病較早，與附著點炎癥相關的關節炎發病年齡較大。性別構成方面，少關節型JIA組及多關節型JIA組女性患兒較多，而與附著點炎癥相關的關節炎組男性比例較高。見表1。

表1 3種類型JIA患兒一般情況Tab.1 General situation of 3 types of JIA children

2.2 臨床癥狀

所有患兒均存在關節癥狀，其中，關節腫脹 26例，關節疼痛12例，59.0%的患兒存在不同程度的關節活動障礙。少關節型JIA以關節腫脹為主。多關節型JIA及與附著點炎癥相關的關節炎以關節活動障礙為主。見圖1。患兒首次就診我科時病程差異較大，最短病程約1個月，最長達6年余，病程中位時間5.0（2.0～12.0）個月。

圖1 3種類型JIA患兒關節癥狀Fig.1 Joint symptoms of three types of JIA in children

2.3 實驗室指標

多關節型JIA組及與附著點炎癥相關的關節炎組C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）分別為15.25（4.89～37.58）mg/L及12.60（2.96～24.20）mg/L，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）分別為43.00（26.50～69.00）mm/h及43.50（15.25～71.50）mm/h，二者CRP及ESR均高于正常值（CRP >8 mg/L，ESR>20 mm/h）。多關節型JIA組血紅蛋白水平為（113.55±13.08）g/L，大部分患兒有貧血表現。血紅蛋白的減低及CRP和ESR的升高與炎癥反應相關。不同類型JIA組間肌酐及谷草轉氨酶水平存在差異，可能與發病年齡及肌肉容積等相關。少關節型JIA組中，抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性占60.0%，抗環瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP）陽性占20.0%；多關節型JIA組中，ANA陽性占51.1%，anti-CCP陽性占44.4%，2組均無人類白細胞抗原B27（human leucocyte antigen B27，HLA-B27）陽性患者。與附著點炎癥相關的關節炎組中，60.9%的患兒HLA-B27陽性，8.7%的患兒ANA陽性。見表2。

2.4 影像學表現（圖2）

圖2 3種類型JIA患兒影像學表現Fig.2 Imaging findings of three types of JIA children

78例患兒中，69例行關節超聲檢查，22例行關節X線檢查，23例行關節CT檢查，30例行關節磁共振成像檢查。結果顯示，56例關節積液，62例滑膜增生，17例關節周圍軟組織腫脹，15例骨髓水腫，24例已出現骨質破壞。多關節型JIA組及少關節型JIA組患兒最常見表現均為滑膜增生，與附著點炎癥相關的關節炎組最常見影像學表現為關節積液。與其他2組相比，與附著點炎癥相關的關節炎組患兒更易出現骨質破壞（P<0.05）。

2.5 治療及隨訪

藥物治療方案包括非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、緩解疾病抗風濕藥物（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）及生物制劑3方面。生物制劑為腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）抑制劑。全部患兒均接受NSAIDs+DMARDs方案，部分患兒在此基礎上加用生物制劑。70.5%的患兒住院期間即開始接受TNF-α抑制劑治療，其中，少關節型JIA組 5例、多關節型JIA 組39例、與附著點炎癥相關的關節炎組11例。少關節型JIA患兒初診使用TNF-α抑制劑后關節活動障礙好轉的中位時間為4.00（1.63～10.00）個月，多關節型JIA患兒為1.00（1.00～4.00）個月，與附著點炎癥相關的關節炎患兒為1.00（1.00～3.00）個月。多關節型JIA及與附著點炎癥相關的關節炎患兒加用TNF-α抑制劑后可縮短關節活動障礙的好轉時間。見表3。

表3 初診加用TNF-α抑制劑療效分析Tab.3 Analysis of efficacy of TNF-α inhibitor in initial diagnosis

8例初診時未使用TNF-α抑制劑的患兒于隨診期間加用了TNF-α抑制劑。其中1例與附著點炎癥相關的關節炎患兒失訪，其余患兒加用TNF-α抑制劑后關節癥狀均有所好轉。見表4。

表4 門診加用生物制劑療效分析Tab.4 Analysis of curative effect of biologics in outpatient clinic

3 討論

JIA具有高度異質性，除了關節癥狀外，也伴有多種關節外表現。大多數病例預后尚可，但仍有部分患兒會遺留關節功能障礙而致畸，或合并葡萄膜炎致盲，少部分甚至出現危及生命的并發癥。

本研究共納入78例JIA患兒，發病年齡方面，少關節型JIA以幼兒期為主，多關節型JIA多為學齡前期及學齡期兒童，而與附著點炎癥相關的關節炎多集中在青春前期和青春期。性別構成方面，78例患兒中女性占60.3%，不同分型之間男女比例不同，與附著點炎癥相關的關節炎組男性患兒為主，這一結論與國外相關研究［3］結果一致。JIA患兒病程差異巨大，本研究中，病程最長者達6年余，病程中位時間為150 d，而2008年的研究［4］顯示英國JIA患兒平均病程為4.6個月。本組患兒的病程較長，說明本地區對JIA的認識不夠充分。本組患兒就診時均存在關節癥狀，其中4例患兒同時伴有不同程度的發熱癥狀。關節癥狀以關節活動障礙為主，關節腫脹次之，關節疼痛比例不高。影像學表現上，少關節型JIA患兒及多關節型JIA患兒均為滑膜增生最常見，而與附著點炎癥相關的關節炎患兒最易出現骨質破壞。在兒童生長發育中，關節病變可影響骨骼生長，甚至出現關節功能喪失［5］。早期診斷、早期干預可以改善關節預后，因此，首發癥狀表現為關節活動障礙或影像學存在滑膜增生等改變的患兒需引起臨床醫師的關注。

JIA無特異性實驗室檢測指標。但不同分型間實驗室指標亦存在差異。少關節型JIA患兒的ANA陽性率最高，多關節型JIA患兒的anti-CCP的陽性率最高，與附著點炎癥相關的關節炎患兒的HLA-B27陽性率最高。研究［6-8］表明，anti-CCP與骨破壞有相關性，而ANA陽性則與眼部并發癥發生率相關。本研究顯示，30.8%的患兒有骨質破壞，其中一半存在HLA-B27陽性或者anti-CCP陽性。另有1例與附著點炎癥相關的關節炎患兒出現眼部并發癥，但自身抗體均為陰性。

目前對JIA的治療分為非生物治療及生物治療兩大類。其中非生物治療包括NSAIDs和DMARDs。既往研究［9］已證實了非生物治療的安全性及有效性，但仍有部分患兒在規律使用藥物的同時存在不受控制的疾病活動和嚴重并發癥。生物治療中，TNF-α抑制劑最為常用，包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗。依那西普為重組人可溶性TNF受體融合蛋白，英夫利昔單抗為人鼠嵌合的TNF-α單克隆抗體，阿達木單抗為全人源化的TNF-α單克隆抗體。國內的實際應用結果顯示，依那西普具有療效顯著且起效快的特點，阿達木單抗較英夫利昔單抗療效持久，且長期用藥安全性好［10］。生物制劑在國內外的使用效果證明了其在疾病控制及并發癥預防等方面具有重要作用［11］。本研究中，70.5%的患兒確診后即開始使用TNF-α抑制劑，加用TNF-α抑制劑對多關節型JIA及與附著點炎癥相關的關節炎患兒關節癥狀的改善效果顯著。土耳其的1項研究［12］顯示，47.0%的JIA患兒接受了生物制劑治療。生物制劑使用情況的不同可能與經濟因素等有關。

綜上所述，不同類型JIA患兒的年齡、性別、病程、臨床表現、實驗室檢查及藥物療效等均有不同程度的差異。應用生物制劑可縮短部分患兒關節活動障礙好轉時間。