靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛在經尿道膀胱腫瘤切除術后鎮痛效果的比較

孫凡皓，于紅，殷波

（中國醫科大學附屬盛京醫院泌尿外科，沈陽 110004）

膀胱腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一，發病率約為5.8/10萬［1］。隨著泌尿外科技術的不斷發展，非肌層浸潤性膀胱腫瘤的主要手術方式為經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）［2］。雖然TURBT屬于微創手術，但術后仍存在膀胱痙攣情況，造成患者下腹部疼痛，術后留置尿管也可能給患者帶來不適和疼痛感［3-4］。術后疼痛會造成患者免疫和內分泌紊亂，疼痛應激使患者術后機體和心理承受巨大負擔。因此，有效的術后鎮痛有助于患者康復。靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛均可用于TURBT的術后疼痛管理，目前關于二者術后鎮痛效果的對比研究較少，TURBT后應采用何種自控鎮痛方式仍缺乏相關證據。本研究比較了靜脈自控鎮痛和硬膜外自控鎮痛2種鎮痛方式在TURBT后的鎮痛效果，以期為TURBT的術后鎮痛管理提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選擇2020年1月至2022年6月于我院泌尿外科行TURBT的60例患者為研究對象，其中30例患者術后接受靜脈自控鎮痛，30例患者術后接受硬膜外自控鎮痛。納入標準：（1）符合TURBT手術指征；（2）無嚴重心、肺、肝、腎疾病；（3）無慢性疼痛疾病史；（4）無長期口服鎮痛藥史。排除標準：（1）鎮痛藥過敏患者；（2）臨床資料不全患者；（3）患者本人或其家屬不同意參與調查研究。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書，同意參與調查研究。

1.2 鎮痛方式

1.2.1 靜脈自控鎮痛：枸櫞酸芬太尼注射液0.6 mg+鹽酸曲馬多注射液400 mg+鹽酸甲氧氯普胺注射液20 mg與適量0.9%氯化鈉溶液配置總量100 mL泵溶液。手術結束后，將靜脈電子鎮痛泵與靜脈輸液端連接。設置0.5 mL/h自控劑量，2 mL/h背景劑量，15 min鎖定時間，連續泵入48 h。告知患者及其家屬鎮痛泵的使用方法，根據患者術后鎮痛效果，必要時追加使用鎮痛藥。

1.2.2 硬膜外自控鎮痛：枸櫞酸芬太尼注射液0.6 mg+鹽酸羅哌卡因注射液100 mg與適量0.9%氯化鈉溶液配置總量100 mL泵溶液。硬膜外麻醉留置導管固定后，將鎮痛泵與導管連接。設置0.5 mL/h自控劑量，2 mL/h背景劑量，15 min鎖定時間，連續泵入48 h。告知患者及其家屬鎮痛泵的使用方法，根據患者術后鎮痛效果，必要時追加使用鎮痛藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般臨床資料：記錄患者年齡、性別、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、體質量指數（body mass index，BMI）和手術時間。

1.3.2 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分：采用VAS評估術后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）時間點靜息狀態下的疼痛評分（R-VAS）和運動狀態下的疼痛評分（M-VAS）。評分范圍0～10分：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛，可耐受；7～10分，重度疼痛，難以忍受。

1.3.3 Ramsay鎮靜評分：采用Ramsay鎮靜評分評估術后鎮痛效果。評分范圍0～6分：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，配合指令合作；4分，入睡；5分，入睡且反應遲鈍；6分，睡眠且不易喚醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為過度鎮靜。

1.3.4 術后鎮痛指標：記錄患者術后48 h鎮痛藥追加次數、按壓鎮痛泵次數和有效按壓次數。

1.3.5 術后康復指標：記錄患者術后首次排氣時間和首次下床時間。

1.3.6 住院滿意度：通過住院滿意度調查表對患者進行滿意度調查。滿分100分，≥80分代表滿意，60～<80分代表比較滿意，<60分代表不滿意。

1.3.7 并發癥：記錄患者術后不良反應，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿管相關膀胱刺激征、心動過緩的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0進行統計分析。符合正態分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較

2組比較，患者的平均年齡、性別、ASA 分級、BMI和手術時間均無統計學差異（P>0.05），2組患者具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料的比較Tab.1 Patients’ baseline characteristics by study group

2.2 2組鎮痛效果的比較

在術后T1～T4時間點，2組患者R-VAS疼痛評分和M-VAS疼痛評分均呈逐漸下降趨勢（趨勢性檢驗P<0.05）；且各時間點2組比較，R-VAS疼痛評分和M-VAS疼痛評分均無統計學差異（P>0.05）。應用Ramsay鎮靜評分評估鎮靜效果，在術后T1～T4時間點，2組Ramsay鎮靜評分無顯著變化趨勢（P>0.05），鎮痛效果均良好；且各時間點2組比較，Ramsay鎮靜評分均無統計學差異（P>0.05）。見表2。

表2 術后不同時間點2組R-VAS疼痛評分、M-VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分的比較Tab.2 R-VAS，M-VAS，and Ramsay sedation scores at different postoperative time points by study group

2.3 2組術后鎮痛指標、康復指標和并發癥發生率的比較

2組比較，術后鎮痛藥追加次數、按壓鎮痛泵次數以及有效按壓次數無統計學差異（P>0.05），患者首次排氣時間、首次下床時間以及住院滿意度無統計學差異（P>0.05）。2組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿管相關膀胱刺激征、心動過緩等并發癥的發生率均較低，2組比較上述并發癥的發生率均無統計學差異（P>0.05）。見表3。

表3 2組患者術后鎮痛指標、康復指標、并發癥發生率的比較Tab.3 Postoperative analgesic indexes，recovery indexes，and complication rates by study group

3 討論

3.1 TURBT后患者自控鎮痛的必要性

隨著醫療技術的進步，患者對無痛護理和個性化護理的需求越來越多。術后疼痛是TURBT后的主要臨床表現。有效鎮痛能促進患者早日康復，提高手術療效和醫療安全［5-6］。不同患者對疼痛的敏感程度以及對鎮痛的需求存在差異，傳統鎮痛方法對于鎮痛需求小的患者可能給予過量鎮痛藥，而對于鎮痛需求高的患者則難以達到鎮痛效果［7-8］。患者自控鎮痛是新興的鎮痛方式，克服了傳統鎮痛方法的缺陷，通過微量泵泵入設定劑量藥物，對于鎮痛需求高的患者能夠臨時自控給藥，快速達到并維持鎮痛藥的血藥濃度，臨床獲得快速止痛效果，達到按需止痛原則，同時能夠鎖定自控給藥時間，保證用藥安全。患者自控鎮痛不僅實現了個性化給藥，而且鎮痛效果良好，減輕了醫療負擔［9-10］。TURBT具有一定特殊性，術后一般需留置尿管，并對膀胱進行沖洗，防止血液凝固造成尿管堵塞。持續膀胱沖洗、留置尿管加上手術創傷常導致患者術后膀胱痙攣，表現為會陰部、恥骨聯合區以及尿道疼痛不適，嚴重時患者出現尿道、膀胱陣發性痙攣性疼痛。膀胱痙攣可導致患者出現遲發性出血并延長尿管留置時間，不利于術后的早期康復［11-12］。因此，TURBT后充分的鎮痛處理非常必要。

3.2 TURBT后患者自控鎮痛的療效

本研究發現，靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛2種鎮痛方式均能達到術后有效鎮痛，Ramsay鎮靜評分3分左右。2組患者均未發生膀胱痙攣，說明靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛的有效鎮痛均能降低術后膀胱痙攣的發生率，且2種方式均未顯著增加其他并發癥的發生率。靜脈自控鎮痛起效快，無需留置導管，對人體創傷較輕，但是藥物作用于全身。硬膜外自控鎮痛可以減少藥物的用量，效果也良好，可降低藥物的不良反應，但存在穿刺感染、出血等并發癥。臨床醫生應根據患者具體情況和麻醉方式，靈活選擇術后鎮痛方式［13-14］。TURBT后有效鎮痛可以促進患者康復，靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛2種方式在患者首次排氣時間、首次下床時間以及住院滿意度方面均未見顯著差異，說明2種鎮痛方式均可在TURBT后達到有效鎮痛，促進患者早期康復，提高患者住院滿意度。

綜上所述，本研究發現，靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛在TURBT的術后鎮痛中均具有良好的鎮痛效果，臨床可以實踐推廣。