鼻內鏡下鼻竇球囊擴張術治療慢性額竇炎的療效分析

張夢璐，閻艾慧

（中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

在所有鼻竇中，額竇是氣化和引流路徑最多變的解剖結構［1］。保證額竇口引流通暢，盡可能保留局部黏膜是慢性額竇炎手術的關鍵所在［2］。鼻竇球囊擴張術（balloon sinuplasty，BS）作為功能性內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery，FESS）的一項輔助技術，具有能良好保護局部黏膜的優勢，目前已廣泛應用于復雜鼻竇炎手術中的額竇開放［3］。本研究分析了BS輔助FESS治療慢性額竇炎的適應證、療效及預后，以期為臨床治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象：收集2018年6月至2019年6月于中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科行鼻內鏡下BS患者（21例，42側額竇）的臨床資料。其中，男14例（28側額竇），女7例（14側額竇）；年齡18～65歲，中位年齡42歲。納入標準：符合中國慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）診斷與治療指南（2018版）［3］；術前行鼻竇CT掃描證實合并額竇炎；額竇口直徑<5 mm。排除標準：合并其他嚴重基礎疾病、全身免疫性疾病；有鼻-鼻竇外傷、鼻-鼻竇腫瘤；有鼻腔鼻竇手術史。其中，慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）8例（16側額竇），慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）13例（26側額竇）。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2 器械：鼻內鏡系統及光源、額竇球囊擴張器械（70°引導管、光導纖維）。

1.2 方法

患者全身麻醉，參照Messerklinger術式暴露至額隱窩。將連接光源的光導纖維沿引導管伸入可疑竇腔，透光試驗確認額竇后，送入擴張管沿導絲，球囊置于竇口。對球囊加壓至10個大氣壓，維持約60 s，減壓收縮球囊，連接鼻竇沖洗管，用生理鹽水沖洗。術后鼻腔填塞可吸收海綿及鼻腔通氣止血器，次日無特殊情況則取出通氣止血器。所有手術均由同一術者施行。術后常規應用頭孢菌素1周后，改為大環內酯類抗生素口服，按照CRS診斷治療指南，術后使用黏液促排劑，鼻腔沖洗12周以上，告知患者術后復查時間及注意事項，規律復查。

1.3 評價標準

1.3.1 皮膚透光試驗：當皮膚紅色透光團位于額竇體表投影位置，即證實額竇位置。

1.3.2 額竇口直徑：術后鼻內鏡復查，用直徑5 mm吸引器頭衡量額竇口大小，記錄術后2、6及12周時竇口直徑>5 mm的額竇數。額竇口直徑>5 mm者占組內額竇數比例記為改善率，各階段額竇口直徑>5 mm者占總額竇數比例記為總體有效率。

1.3.3 Lund-Kennedy 內鏡黏膜形態評分：于術前、術后2、6、12周時行鼻內鏡檢查，從息肉、水腫、分泌物、瘢痕、結痂幾方面評價黏膜形態。

1.3.4 術后并發癥：觀察術后是否出現眼眶青腫、額竇口膜閉、大出血及腦脊液鼻漏等并發癥，并觀察隨訪期間有無患者需再次修正手術。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態性檢驗符合正態分布，方差齊性檢驗方差齊。計量資料采用表示，計數資料用百分率（%）表示。采用配對樣本t檢驗對術前、術后2、6及12周時的計量資料進行比較，采用χ2檢驗對計數資料進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 額竇定位情況

根據患者術前鼻竇CT定位目標額竇口位置行BS。所有患者術中均經皮膚透光試驗驗證額竇位置，輔助定位下球囊擴張導管成功置于額竇口處加壓擴張（圖1）。

圖1 皮膚透光試驗定位額竇Fig.1 Localization of frontal sinus by skin light transmission test

2.2 額竇口擴張情況

術中經球囊擴張加壓，42側直徑<5 mm額竇均得以成功開放竇口，擴張后額竇口均可通過直徑5 mm吸引器頭（圖2）。

如表1所示，術后2、6、12周時，額竇口直徑總體改善率分別為42.86%、35.71%、57.14%。2組有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 額竇口直徑>5 mm患者比例變化［n（%）］Tab.1 Proportion change of patients with frontal sinus ostium diameter greater than 5 mm［n（%）］

2.3 Lund-Kennedy內鏡黏膜形態評分比較

如表2所示，CRSwNP組術后2、6及術后12周時的內鏡黏膜評分均較術前下降，差異有統計學意義（P<0.05）；CRSsNP組除術后2周評分較術前略升高（P>0.05）外，術后6周、12周時評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2、6及12周時2組總體評分較術前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。對比其他竇口，行球囊擴張的額竇口術后黏膜形態更優（圖3）。

表2 手術前后Lund-Kennedy內鏡黏膜形態評分比較（）Tab.2 Comparison of Lund-Kennedy endoscopic mucosal morphology scores before and after surgery（）

表2 手術前后Lund-Kennedy內鏡黏膜形態評分比較（）Tab.2 Comparison of Lund-Kennedy endoscopic mucosal morphology scores before and after surgery（）

1）P <0.05 vs preoperation.

圖3 術后6周復查時額竇（上方箭頭所指）和篩竇囊泡（下方箭頭所指）Fig.3 Frontal sinus（arrow above）and ethmoid sinus vesicles（arrow below）at 6 weeks after operation

2.4 術后并發癥

術后所有患者均無額竇口膜閉、眼眶青腫、大出血及腦脊液鼻漏等并發癥發生，隨訪期間無需再次修正手術患者。

3 討論

額竇引流通道區解剖結構變異、個體之間的巨大差異、息肉樣變組織阻塞和術中出血均可能造成術中尋找額竇口困難。反復探尋正確額竇開口或擴大清除范圍，則會造成額竇口周圍黏膜過度損傷，術后出現囊泡增生、纖維瘢痕增長，最終可能導致竇口的再次狹窄。如何在術中準確定位額竇口并對其周圍黏膜做到良好保護，是鼻外科醫生需要關注的問題。

鼻內鏡只能提供手術視野的二維視圖，術中對手術視野深度的把握有限，對照影像學資料尋找額竇開口仍具有一定難度。使用額鉆輔助定位額竇開口，雖能簡化手術步驟，降低手術難度，但由于該操作為有創性，存在遺留面部瘢痕等問題［4］。文獻［5-6］報道，當額鉆穿透額竇后壁進入顱內時，有發生腦脊液鼻漏、腦膜炎及顱內感染的風險。影像導航技術雖然可以無創定位額竇口位置［7］，但該技術所需儀器設備相對昂貴，術中切除組織后當前影像不能實時調整，需要術中不斷調整配比以提高準確性，延長了手術時間［8］。在BS中，術者將引導管置于額隱窩處，連接光源設備的光導纖維導入可疑的額竇開口，從額部清楚地看到紅色透光團時即可確認。BS的原理主要是利用膨脹的球囊高壓作用使竇口局部發生“骨折”，重塑黏膜組織。手術過程中沒有鉗夾、撕扯及剪切等操作，對黏膜的損傷較小，術后恢復快，且術中出血少，內鏡下手術術野清晰，對病變組織和正常組織的分辨率更高，有利于術中隨時確認病情，縮短手術麻醉時間，且更加符合微創手術的原則。尤其是CRSwNP患者，鼻腔鼻竇結構難以辨別，BS在尋找和驗證額竇方面損傷小、效率高。

LANDSBERG等［9］研究發現，成人額竇口的前后徑約7.2 mm，橫徑約8.9 mm。當額竇引流通道發生阻塞或黏膜發生病變時，額竇口易發生狹窄和閉塞。額竇口的開放可促進額竇黏液纖毛清除系統有效排出分泌物，對于原有額竇炎癥性疾病的患者，手術保證額竇口開放能促進竇內分泌物的流出，也利于術后復查。有學者［10］認為，術中額竇口開放≥7 mm為宜，如<5 mm則為狹窄。本研究中，選擇直徑5 mm的吸引器作為衡量標準，解決了臨床中額竇口大小無法量化并測量的問題。應用額竇球囊在10個大氣壓下對竇口施壓時，球囊直徑可達7 mm，即可充分擴張額竇開口。隨訪發現，額竇口開放的改善趨勢符合鼻內鏡術后黏膜轉歸的階段特點［11］，即在第2階段（3～10周）時，術腔由于囊泡、小息肉和肉芽的生長和淋巴回流障礙引起水腫，使得額竇口再次狹窄，總體有效率下降至35.71%，這在CRSwNP組表現尤為顯著，此階段也是術后護理的重要階段。合理適當地處理黏膜病變，規范用藥促進上皮化進程，在第3階段時本組患者的總體改善率繼續升高，達53.84%。CRSsNP組患者的改善率高于CRSwNP組，且第2階段由于沒有囊泡肉芽生長，未出現明顯的竇口狹窄，改善率持續提高。本研究發現，術后2、6和12周復查時，患者的黏膜內鏡評分總體顯著下降，但CRSsNP組患者術后2周時黏膜水腫項評分較術前升高，分析原因是球囊高壓擴張導致術后短期內黏膜下組織淋巴回流障礙及組織重塑，但隨著術后用藥及自然病程轉歸，竇口黏膜形態逐漸改善。而CRSwNP組患者在術后2周時黏膜內鏡評分則明顯下降，原因在于手術使額竇充分通暢引流，且黏膜保留較為完整，相對地減少了囊泡及瘢痕等的發生。此外，CRSwNP及CRSsNP患者各時間點組內黏膜評分并無統計學差異，證明CRSwNP患者的慢性額竇炎仍可以從BS手術中獲益。

本研究還發現，CRSwNP組患者額竇口黏膜恢復情況優于術野中其他采取鉗夾和切除組織的部位，上皮化進程更快，提示對于鼻息肉患者，如果評估額竇符合BS的指征，且對額竇恢復的效果和速度要求更高，可嘗試在FESS的同時選擇BS開放額竇，以期獲得更好的術后體驗，且利于術后額竇的沖洗及用藥。

目前，對BS的適應證尚無明確定義。文星杰等［12］認為，排除患有嚴重鼻息肉或鼻腔及鼻竇腫物的CRS患者可作為該術式的合理對象。李明仙等［13］分析了22例慢性額竇炎患者，發現3例因竇口通道曲折、不配合手術的情況下導管不能探入竇口，僅能擴張額隱窩。HEIMGARTNER等［14］分析了104例額竇行BS的患者，失敗率12%，除引流通道的氣房阻礙器械進入之外，額竇骨質增生嚴重、額竇發育不全也是失敗原因。本研究借鑒以往的經驗，將BS作為復雜額竇炎手術治療的補充技術，在FESS的前提下，針對額竇口進行了球囊開放手術，短期內取得了較好的療效。筆者認為CRSwNP并不是BS的絕對禁忌證。在復雜鼻竇炎手術中用BS開放竇口能減少術中出血，使術野更加清晰，縮短手術麻醉時間，且更加符合微創手術的原則。以往的研究［15-16］中單純FESS手術和單純BS的療效對比較多，但對BS作為輔助技術的研究仍不夠全面。GARVEY等［17］關于FESS聯合BS的研究顯示，該術式在解剖結構改變和視野有限的情況下有助于額隱窩區域的擴張。本研究中，在鼻竇球囊的高壓下，額竇口被非骨性結構阻塞患者的黏膜結構發生了重塑。而當氣房發育過度，部分緊貼額隱窩形成的“蛋殼狀骨質”也可局部“骨折”，為FESS剝離這層骨質提供切入點。

關于并發癥方面，首項評價BS安全性和有效性的大規模、多中心和非隨機前瞻性研究［18］中，開放了1 036例鼻竇，術中和術后均未發生與球囊導管相關的重大不良事件。1項與BS相關的不良反應橫斷面分析研究［19］顯示，單純BS后最常見的不良反應包括腦脊液鼻漏、眼眶青腫和鼻出血等。本研究隨訪過程中，所有患者均未出現額竇口膜閉、眼眶青腫、大出血及腦脊液鼻漏等并發癥，驗證了BS作為復雜鼻竇手術的補充技術，亦未增加FESS手術的不良反應發生率。筆者的經驗是術者在手術前應仔細閱讀患者CT，針對已有骨質缺損的患者，慎重評估施行BS的指征，并在術前針對不同患者額竇口大小選取合適的擴張壓力的球囊，術前檢驗球囊擴張設備是否破損及型號是否符合，術中操作應準確審慎，額竇光導探子系統雖然可以反復使用，但也應盡量減少驗證次數，避免產生假道造成不必要的損傷。

本研究僅針對CRSwNP及CRSsNP患者的短期改善率進行了總結和分析，為慢性額竇炎患者的近期復查提供了參考。本研究結果提示，鼻內鏡下BS對慢性額竇炎的治療安全有效，術中驗證額竇位置準確、微創，在開放小直徑竇口額竇的同時，盡可能保證了黏膜的完整性，作為功能性內鏡鼻竇手術的補充技術具有一定的優勢，值得臨床中推廣應用。