玫瑰痤瘡的辨證治療和用藥規(guī)律研究*

唐海燕 楊 石 王禹毅 黃富均

玫瑰痤瘡(Rosacea),又稱酒渣鼻,好發(fā)于面中部、主要累及血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[1]。臨床表現(xiàn)為面中部陣發(fā)性或持久性紅斑,可伴毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰、刺痛、灼熱、干燥等,少數(shù)發(fā)展成鼻贅,嚴(yán)重影響患者身心健康。此病好發(fā)20～50歲中青年人[2],女性多于男性。2004年美國玫瑰痤瘡協(xié)會專委會將此病分為4型:紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型。此病病因不清,可能與遺傳、紫外線、情緒、內(nèi)分泌、蠕形螨、皮膚屏障等有關(guān)[3,4]。目前西醫(yī)常采用抗生素、維甲酸、抗炎等,必要時采用光電、手術(shù)和注射等方法,但藥物相關(guān)不良反應(yīng)、病情反復(fù)、治療后色沉均給患者造成較大壓力。近年來中醫(yī)辨證治療在臨床療效、癥狀、檢測指標(biāo)和DLQI評分等方面均取得明顯療效,且無明顯不良作用。現(xiàn)將近5年玫瑰痤瘡辨證論治和內(nèi)治處方用藥規(guī)律相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

玫瑰痤瘡屬中醫(yī)“酒齄鼻”范疇,又稱“鼻赤、肺風(fēng)酒刺”等。《素問·熱論》曰:“脾熱病者,鼻先赤”。認(rèn)為脾經(jīng)蘊熱為其病機(jī)。祁坤《外科大成·肺風(fēng)酒刺》載:“肺風(fēng)由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺”。提出肺經(jīng)血熱所致。《醫(yī)宗金鑒·酒渣鼻》曰:“此證生于鼻準(zhǔn)頭及鼻兩邊,由胃火熏肺”。提出肺胃熱盛致病。古代醫(yī)家認(rèn)為此病病位肺、脾、胃,病機(jī)與肺經(jīng)血熱、脾經(jīng)蘊熱和肺胃熱盛有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為此病因素體陽熱偏盛,飲食肥甘厚味,肺胃濕熱上熏頭面,加之情緒壓力,肝郁化火,致濕熱、痰瘀阻滯經(jīng)脈,郁于肌膚而發(fā)病。

2 玫瑰痤瘡的辨證論治

近年來中醫(yī)藥治療玫瑰痤瘡有諸多探索和研究,本文綜述近5年治療玫瑰痤瘡的中醫(yī)文獻(xiàn)(均來自中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計源及核心期刊),對其辨證治療分析如下。

2.1 按臟腑辨證分類

2.1.1 從肺或肺胃論治肺主皮毛,開竅于鼻;而胃主受納腐熟水谷和降濁。若飲食不節(jié),煙酒過度,傷及肺胃,日久積熱上蒸于鼻。多見于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型和丘疹膿皰型玫瑰痤瘡。文獻(xiàn)中多用枇杷清肺飲、涼血清肺散、清肺除濕湯、三黃瀉心湯加減。如萬遠(yuǎn)芳等[5]運用涼血清肺散(生地黃、菊花、桑白皮、黃芩、丹參、凌霄花、玫瑰花、紅花、地骨皮、赤芍、枇杷葉、黃連)聯(lián)合米諾環(huán)素100 mg/d與單用米諾環(huán)素對照,治療8周,治療組總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。閔仲生[6]認(rèn)為肺胃蘊熱證多見于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡,治宜清泄肺胃積熱,方選枇杷清肺飲加減。張?zhí)睚埖萚7]用自擬柏芩解毒利濕湯(黃芩、金銀花、苦參、白鮮皮、桑白皮、生地黃、薏苡仁、赤小豆、山藥、甘草)聯(lián)合激光治療肺胃熱盛型玫瑰痤瘡2個月,與單純激光照射對照,總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.1.2 從脾或脾胃論治因過食肥甘,脾胃濕熱上犯鼻面而致,多見于丘疹膿皰型玫瑰痤瘡。文獻(xiàn)中多用黃連解毒湯、除濕胃苓湯、芩連平胃散、甘露消毒丹加減。如曲劍華[8]采用涼血五花湯合清熱除濕湯加減治療脾胃濕熱型玫瑰痤瘡,清利濕熱、涼血解毒,每獲良效。陳春妹[9]運用十味消痤方(蒲公英、金銀花、紫花地丁、野菊花、石膏、當(dāng)歸、天葵子、紅花、茵陳、大黃)聯(lián)合康復(fù)新液+奧硝唑口服治療玫瑰痤瘡4周,療效及DLQI評分、皮膚紅斑指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組(康復(fù)新液+奧硝唑)。

若素體脾陽虛,水飲內(nèi)停,郁久化熱,上沖于肺,下迫腸道,歐陽衛(wèi)權(quán)[10]和汪晴等[11]據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“咳逆,倚息不得臥,小青龍湯主之……用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛……嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水……若面熱如醉,加大黃利之”。選用苓甘五味姜辛夏杏大黃湯溫化里飲、清熱導(dǎo)滯,治療脾陽不足、水熱上沖,取得顯著療效。

2.1.3 從肝論治因現(xiàn)代生活情緒、壓力等,致肝郁化火,上熏面部。文獻(xiàn)多用丹梔逍遙散、柴胡舒肝散、四逆散、化肝煎加減。王云等[12]認(rèn)為玫瑰痤瘡患者多有肝郁,認(rèn)為肝郁為此病核心病機(jī),治以疏肝清火,予化肝煎加減,常獲良效。袁俊英等[13]用加味逍遙散聯(lián)合多西環(huán)素治療玫瑰痤瘡8周,與單純使用多西環(huán)素對比,可顯著提高療效。

2.1.4 從腎論治因陰寒內(nèi)盛,元陽虧虛,腎水虛寒,不能潛藏,導(dǎo)致虛陽上浮,臨床表現(xiàn):面部灼熱,畏寒肢冷,小便清長,大便溏,舌紅苔薄白,脈沉細(xì)無力。田黎明等[14]用潛陽封髓丹加味(附片、砂仁、黃柏、龜板、生龍骨、生牡蠣、白茅根、凌霄花、雞冠花、浮萍、茯苓皮、甘草、紅花)治療虛陽上浮型玫瑰痤瘡8周,與多西環(huán)素膠囊對照,治療組在臨床療效、癥狀(紅斑、灼熱)和實驗室檢查(皮膚CT示:棘層灶狀水腫、真皮乳頭炎性細(xì)胞浸潤)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 從氣血津液辨治

2.2.1 從血熱血瘀論治此病初發(fā)為血分有熱,火熱之邪迫血妄行,血溢脈外而成瘀血,治療多選用涼血五花湯、皮炎湯、涼血四物湯、桂枝茯苓丸加減。如楊桂蓮等[15]用皮炎湯(金銀花、生地黃、白茅根、白鮮皮、生石膏、赤芍 、黃芩、連翹、知母、牡丹皮、竹葉、甘草)治療玫瑰痤瘡4周,可明顯提高療效,改善臨床癥狀。韓玲玲等[16]放血拔罐結(jié)合涼血活血湯(丹參、赤芍、牡丹皮、紫草、白茅根、板藍(lán)根、生地黃)治療玫瑰痤瘡,與米諾環(huán)素比較,總體療效改善明顯。

2.2.2 從痰瘀互結(jié)論治久病氣機(jī)郁滯,氣滯則血瘀,同時水谷精微輸布失調(diào),聚液成痰,痰瘀互結(jié),此型多見于鼻贅型玫瑰痤瘡,常用桃紅四物湯、通竅活血湯、大黃蟄蟲丸加減。如楊志波自擬克玫Ⅳ號(桃仁 、紅花 、赤芍 、川芎、當(dāng)歸、浙貝母、夏枯草、陳皮、皂角刺、甘草)活血化瘀,軟堅散結(jié),全方著眼“通”字,通則氣血行,瘀結(jié)散,痰濕消,為治療此證之根本[17]。

2.2.3 從氣陰兩虛或陰虛內(nèi)熱論治黃鶯教授和陳明嶺教授認(rèn)為多飲熬夜過勞等不當(dāng)生活作息傷及陰液,病程日久,耗傷氣血津液,久則化生內(nèi)熱,且久病可致氣血不足,無力驅(qū)邪外出,使熱、瘀、痰等有形之邪,阻滯肌膚而發(fā)[18,19]。黃鶯教授選用自擬二黃二子湯(黃芪、生地黃、女貞子、枸杞子)作為基礎(chǔ)方,治以益氣養(yǎng)陰,臨證根據(jù)不同兼證加味使用[18]。陳明嶺教授用玄麥二至丸合涼血消風(fēng)散加減滋陰清熱,涼血止癢,以養(yǎng)陰之法,以滋養(yǎng)陰液,內(nèi)熱自除[19]。

3 近年來內(nèi)治處方用藥規(guī)律分析

處方來源于近5年公開發(fā)表治療玫瑰痤瘡的內(nèi)治處方(文獻(xiàn)來源同上),共計36篇參考文獻(xiàn)[5-40],處方55首,涉及129味中藥,共計用藥次數(shù)569味次。

3.1 玫瑰痤瘡內(nèi)治處方用藥分類所有中藥根據(jù)中藥學(xué)相關(guān)教材分類排序,統(tǒng)計各類中藥出現(xiàn)的頻次和頻率(頻次/累計用藥次數(shù)),玫瑰痤瘡內(nèi)治處方中以清熱藥、補虛藥、活血化瘀藥最為常用。這與玫瑰痤瘡常治以清熱涼血、活血化瘀,且臨床表現(xiàn)為面部潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、灼熱相符合。其中補虛藥中甘草用藥達(dá)25次,分析處方,甘草均為使藥以調(diào)和諸藥,并非補脾益氣功效。前5類中藥排序見表1。

3.2 玫瑰痤瘡內(nèi)治處方清熱類中藥分類根據(jù)表1中擬出的清熱類藥再行具體分類,清熱類中藥以清熱涼血藥使用頻率最高,可見玫瑰痤瘡中醫(yī)內(nèi)治中,清熱涼血治法體現(xiàn)此病重要治則,且被臨床廣泛使用。將使用頻次及頻率統(tǒng)計見表2。

表1 玫瑰痤瘡內(nèi)治處方用藥分類表

表2 玫瑰痤瘡內(nèi)治處方中清熱類中藥分類表

3.3 核心藥物通過對玫瑰痤瘡內(nèi)治處方進(jìn)行統(tǒng)計,找出高頻使用藥物并進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)此病用藥規(guī)律性。在55首方劑中,單味中藥使用頻率排序前10 (包括使用頻率相同者,共16味)的頻次和頻率。除清熱類藥物在玫瑰痤瘡治療中廣泛使用外,花類藥物亦為高頻使用,其中幾乎涵蓋趙炳南老先生所創(chuàng)制的涼血五花湯(凌霄花、紅花、玫瑰花、野菊花、雞冠花)。趙老認(rèn)為花性輕揚,尤善治面部紅斑類疾患,本方治以涼血活血、清熱解毒,每獲良效。見表3。

表3 玫瑰痤瘡內(nèi)治處方核心藥物

3.4 玫瑰痤瘡中醫(yī)辨證分型通過對治療玫瑰痤瘡的36篇文獻(xiàn)所涉及的55次臨床證型進(jìn)行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)以下證型分布規(guī)律,雖然各醫(yī)家對此病辨證分型有所不同,但55次臨床證型可歸納為13個,其中以肺胃蘊熱、血熱血瘀、肝郁血熱3種證型最常見。且有23個證型中提及血熱血瘀的證候特征。因此,此病治療多以清宣肺胃郁熱、涼血活血,又因發(fā)于面部,好發(fā)女性,反復(fù)纏綿。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“女子以肝為先天”,強(qiáng)調(diào)女性疾病重視調(diào)肝,肝郁日久易生熱化火,故郁熱亦為此病關(guān)鍵病機(jī)。見表4。

表4 玫瑰痤瘡中醫(yī)辨證分型表

4 小結(jié)

玫瑰痤瘡發(fā)病逐年增加,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,且研究發(fā)現(xiàn)與帕金森病、潰瘍性結(jié)腸炎、I型糖尿病等密切相關(guān)[41],故此病越加受到重視。中醫(yī)學(xué)從整體觀念為基礎(chǔ),施行個體化診療,辨證治療,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

近年來中醫(yī)辨證治療玫瑰痤瘡多從臟腑辨證,在臨證中與八綱辨證、氣血津液辨證相結(jié)合。同時應(yīng)用局部皮損與整體辨證,結(jié)合情志與體質(zhì)辨治為患者提供個性化防治方案。文獻(xiàn)中也有聯(lián)合中醫(yī)外治、西藥及物理化學(xué)技術(shù),中西結(jié)合優(yōu)勢互補,為玫瑰痤瘡提供更經(jīng)濟(jì)、簡便、高效治療方法。

對臨床證型和方藥分析發(fā)現(xiàn),此病臨床以肺胃蘊熱、血熱血瘀、肝郁血熱3種證型最為常見,且血熱血瘀證候特征極為普遍,所以治療上常以枇杷清肺飲合涼血五花湯加減以清宣肺胃郁熱、涼血活血。加之現(xiàn)代社會生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和緊張壓力的影響,使情志因素(即郁證)在此病的發(fā)生中舉足輕重,基于“肝喜條達(dá)惡抑郁”的理論基礎(chǔ),調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁,同時注重清熱涼血藥物的使用,此治法被臨床廣泛認(rèn)可使用。在臨證中,諸多醫(yī)家仍強(qiáng)調(diào)脾胃的顧護(hù),不可過用苦寒之品,以防寒涼傷及脾胃,影響后天之本的氣血生化和水液運化功能。

目前相關(guān)的臨床研究仍存在一些問題,如中醫(yī)藥治療此病的機(jī)制尚不明確;臨床療效觀察多以中藥聯(lián)合西藥(或外治)對照單純西藥(或外治),其中藥的具體作用機(jī)制不能有效闡釋;缺乏長期的隨訪觀察以明確中醫(yī)藥安全性和復(fù)發(fā)率等。綜上,應(yīng)進(jìn)一步探尋治療玫瑰痤瘡的有效方藥,并研究其具體作用機(jī)制及靶點,不斷探索治療玫瑰痤瘡的理論和臨床研究,提升中醫(yī)藥對玫瑰痤瘡的防治作用。