參芪復方治療糖尿病性便秘氣陰兩虛證33例*

周興華 康 健 程 躍 謝春光

近年來隨著糖尿病發病率的增高[1],糖尿病性便秘也呈上升趨勢,其發病率約占糖尿病患者的25%[2]。高血糖長期持續狀態導致胃腸植物神經功能出現障礙,降低胃動力與延遲胃排空時間,最終使腸蠕動能力低下,從而引起便秘[3]。西醫多采用促胃腸動力藥、緩瀉劑及胃腸神經營養藥物治療,但療效較差,且不良反應較多。謝春光教授從事消渴病(糖尿病)及其并發癥的防治研究數十載,針對糖尿病及其并發癥病因病機、治則治法提出了獨到的見解,創立了臨床應用有效的經驗方。筆者在跟隨導師學習期間發現,具有益氣養陰、潤腸通便功效的參芪復方治療糖尿病性便秘臨床療效顯著,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究患者均經過成都中醫藥大學附屬醫院內分泌科及肛腸科門診及住院部診斷為2型糖尿病不伴糖尿病血管病變并證屬氣陰兩虛證者65例。分組方法參照《衛生統計學》[4],共分為2組,對照組32例,男18例,女14例;糖尿病病程2～15年;便秘病程最短6個月,最長10年,平均5.5年。治療組33例,男16例,女17例;糖尿病病程1～12年;便秘病程最短6個月,最長11年,平均5.8年。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準:糖尿病診斷標準以2017版《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]作為參考,便秘的診斷標準以《中國慢性便秘診治指南(2013年,武漢)》[6]和羅馬IV標準[7]作為參考。(1)必須符合下列2個或2個以上的癥狀:①排便費力時間不低于25%;②排便為塊狀便或硬便時間不低于25%(參照Bristol 糞便量表1～2型)[8];③排便不盡感時間不低于25%;④排便有直腸肛門阻塞或梗阻感時間不低于25%;⑤排便需要手法輔助的時間不低于25%;⑥每周自發性排便少于3次。(2)在未使用瀉藥的基礎上很少出現稀便。(3)癥狀出現后持續時間不少于6個月,且最近3個月內癥狀與上述診斷標準基本相符[7]。

中醫診斷標準:氣陰兩虛證的診斷標準以2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]作為參考對象。在中醫舌脈的癥狀基礎上,以符合2項主癥或1項主癥和2項次癥即可診斷。

1.3 納入標準診斷為2型糖尿病與氣陰兩虛證候伴有便秘患者;年齡35～65歲;糖化血紅蛋白(HbA1c)不超過7.5%;自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準具有嚴重肝、腎、血液系統或有精神疾病;最近1個月內出現過糖尿病急性并發癥;處于妊娠或哺乳期;最近1個月內出現過嚴重感染;使用過除二甲雙胍以外的其他降糖藥或大劑量攝入阿司匹林、抗凝藥、噻唑烷二酮類藥物或其他降脂藥;經由其他疾病合并或導致便秘;高敏體質或有吸毒史或酗酒史;中途不配合治療。

1.5 脫落標準①在治療期間要求主動退出的患者;②出現不良反應及不能忍受不良反應的患者;③療程中出現嚴重不良事件;④治療過程中并發其他疾病影響療效評價;⑤其他未知原因導致失訪。

1.6 治療方法2組患者均依據2017版《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]進行糖尿病基礎治療,口服鹽酸二甲雙胍(格華止,中美上海施貴寶制藥公司,850 mg/片),晚餐后服1片,1次/d。治療組在基礎治療上予以參芪復方加味,藥材均由成都中醫藥大學附屬醫院藥劑科提供、制成中藥免煎顆粒,每次1格,使用溫開水150 ml沖服,3次/d,餐前30 min服用,連服8周。參芪復方組方:人參30 g,炙黃芪30 g,懷山藥15 g,生地黃15 g,山萸肉15 g,玄參15 g,麥冬20 g,知母10 g,火麻仁15 g,枳實15 g,杏仁15 g,桃仁15 g,天花粉15 g,黃精30 g,肉蓯蓉10 g。兼有痰濁者加半夏、陳皮行氣化痰,兼有瘀血者加丹參、川芎以活血化瘀。對照組除基礎治療外,加用聚乙二醇4000散(馬應龍藥業集團股份有限公司,10 g/袋),每晚睡前溫開水150 ml沖服,1次/d,連服8周。

1.7 觀察指標記錄與比較2組患者的總體與中醫證候療效、中醫證候積分、Wexner便秘評分、Bristol糞便質地分型、空腹血糖(FBG)、HbA1c的改善情況。

1.8 療效判定標準中醫證候療效評定標準:以2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]作為基礎擬定標準:①痊愈:中醫臨床癥狀與證候積分減少≥95%,體征基本消失;②顯效:70%≤中醫臨床癥狀與證候積分減少<95%,體征改善;③有效:30%≤中醫臨床癥狀、體征與證候積分減少<70%,體征好轉;④無效:中醫臨床癥狀與證候積分減少<30%,體征無明顯改善,甚至加重。有效率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.9 統計學方法統計軟件為SPSS 22.0,計數資料采用卡方(χ2)檢驗;符合正態分布的計量資料采用t檢驗,非正態分布的計量資料及等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候療效治療組療效明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫證候療效比較 (例,%)

2.2 中醫證候積分及血糖情況與治療前相比,2組患者治療后中醫證候積分降低(P<0.05);與對照組相比,治療組患者治療后中醫證候積分、FBG、HbA1c水平降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者證候積分及血糖情況比較 (例,

2.3 Bristol分型比較2組治療后Bristol分型發現,治療組χ2=34.05,P=0.003<0.01,對照組χ2=30.50,P=0.008<0.01,說明2組患者治療后糞便質地均較治療前具有明顯改善。比較2組治療后Bristol分型發現,治療后χ2=0.485,P=0.048<0.05,說明治療組對糞便質地的改變效果優于對照組。見表3。

表3 2組患者Bristol分型比較 (例,%)

2.4 Wexner評分同組治療前后Wexner評分比較后,治療組t=19.305,P=0.000<0.01;對照組t=25.455,P=0.000<0.01。說明2組治療后Wexner評分下降,便秘情況均得到改善。2組治療后Wexner評分比較,治療組評分下降t=2.103,P=0.0037<0.01,表明治療組便秘緩解情況優于對照組。見表4。

表4 2組患者Wexner評分比較 (分,

3 討論

糖尿病胃腸神經病變的其中一種情況就是糖尿病性便秘,在糖尿病患者發病率為50%～70%,且合并有胃腸功能障礙[10]。糖尿病便秘的誘發原因多且復雜,主要因素包括血糖升高損傷胃腸道黏膜上皮細胞、胃腸激素失調、腸自主神經病變、代謝異常等[11,12]。西醫對此多采用胃腸動力藥、緩瀉劑及神經營養劑等對癥治療[13,14],嚴重便秘則采用定期灌腸或肛門直腸內括約肌松解術,但往往療效較差。中醫將糖尿病便秘歸屬于消渴、便秘范疇。導師根據自己多年臨床經驗結合前人研究觀點,認為糖尿病便秘患者就診確診時,大部分患者早已進入糖尿病中期甚至晚期,僅少數處于初期階段,根據“久病入絡致瘀”理論,再結合古人經驗認為消乃火證,然有實火者,以邪熱有余也。有虛火者,以真陰不足也。故臨床診治時須根據患者臨床癥狀及疾病本身性質,先辨虛實,如為實火,需去其火而使津液自生,則消渴自止。如為真水不足,需悉屬陰虛,以治腎為先,充其陰氣,復其精血,則病可自愈。因此導師認為該病的中醫病機理論主要為“氣陰兩虛,瘀血阻絡”,而瘀血阻絡始終貫穿糖尿病病機的始終,故應當活血通絡,瘀去新生,脈絡通,則胃腸神經得以濡養,因此治療當以益氣養陰、活血通絡為主要治則。因脾胰本為同源,故用人參、黃芪、黃精及肉蓯蓉健脾益氣;人參中多種水提物降血糖作用明顯,多以促進糖原分解、抑制乳酸合成糖原及促進糖氧化作用作為降糖機制[15];黃芪中活性成分黃芪多糖對小鼠血糖具有雙向調節作用[16];生地黃通過降血糖預防大鼠糖尿病及其并發癥形成[17];山藥可通過改善胰島β細胞功能達到調節血糖的作用[18]。方中玄參、生地黃、麥冬、天花粉等養陰,配合桃仁、火麻仁及杏仁等潤腸以達增水行舟之效,杏仁與火麻仁一升一降,加上黃芪和枳實以助桃仁化瘀通便,從而使得腸道得到滋潤,其蠕動功能自然得以恢復。縱觀全方能調節氣陰兩虛證糖尿病性便秘患者血糖,減輕患者臨床癥狀,改善患者糞便質地分型,有著顯著的臨床療效,值得臨床推廣應用。