柴胡疏肝散合一貫煎治療肝郁化火型不寐臨床研究

梅自芹

不寐是中醫病名,即日常生活中較為常見的失眠癥或睡眠障礙,患者入睡困難,或睡而易醒,醒后難以入寐,次日醒后感覺困乏,病情嚴重者可徹夜難以入睡,白天有較明顯的疲乏感、注意力和記憶力下降和易激怒等后遺癥,長期失眠對患者日常生活、工作/學習以及心理健康造成諸多負面影響,甚至會增加心腦血管疾病的罹患風險,需引起重視。目前西醫多采用苯二氮受體激動劑(BZRAs)藥物治療失眠癥,盡管此類鎮靜催眠類藥物對改善臨床癥狀有一定效果,但服藥后次日可能會出現頭痛、嗜睡、疲乏和順行性遺忘等輕度不良反應,而且長期服用易導致耐藥性和依賴性,部分患者停藥困難,此外停藥后可能出現反跳性失眠,進一步加重不寐患者的身心痛苦。中國中醫典籍對不寐的記載歷史源遠流長,早在《詩經》《黃帝內經》中就有相關病名出現,歷代醫家對不寐均有豐富的歷史記載和辨證論治心得。盡管不寐的病因復雜,證型多樣,但皆認為機體臟腑功能失調、營衛失和是導致不寐的重要病機[1],臨床治療中可據此辨證施治。本研究對臨床中比較常見的肝郁化火型不寐患者從肝論治,并深入探討柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療此類患者的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為一項前瞻性隨機對照試驗,開展前得到醫院倫理委員會審核同意。選取2019年8月—2022年4月尋烏縣中醫院收治的120例肝郁化火型不寐患者,所有的研究對象均經過嚴格篩選入組。入組患者中男54例,女66例;年齡29～64歲,中位年齡45歲,平均年齡(44.73±8.90)歲;病程0.5～6年。利用Excel表格的隨機分組功能,將入組的120例肝郁化火型不寐患者隨機分成對照組和試驗組,2組均60例。2組不寐患者在性別、年齡、病程和PSQI評分方面,分布較為均衡,組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準參照中國精神障礙分類與診斷的相關標準[2]中“失眠癥”的診斷標準:患者以失眠為惟一癥狀,如入睡困難、無法深睡眠、多夢、早醒、醒后難以再入睡,次日醒后有頭暈、乏力和困倦感等;患者有失眠和極度關注睡眠和優勢觀念;對不滿意的睡眠質量感到苦難甚至嚴重影響到正常生活;失眠次數≥3次/周,且持續≥4周;排除其他因素所致的繼發性失眠。參照《中醫病證診斷療效標準》[3]中“不寐”的辨證分型標準,辨證為肝郁化火型,主癥為不寐多夢,嚴重者徹夜不寐;次癥為急躁易怒,胸脅不適,目赤耳鳴,口苦口干,尿黃便秘;舌苔脈象:舌紅苔黃,脈弦數。

1.3 納入與排除標準納入標準:①年齡18～65歲,能正常溝通交流,且對本研究知情和同意者;②符合上述失眠癥的西醫診斷標準者;③符合上述肝郁化火型的中醫辨證分型標準者;④入組前4周未接受相關藥物治療者。排除標準:①合并呼吸功能不全、肝腎功能不全、軀體外傷、骨折、惡性腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)或心理疾病者;②處于哺乳期或妊娠期者;③經溝通后拒絕本研究治療方案者;④對本研究所用藥物過敏禁忌者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①對照組給予常規鎮靜催眠藥物治療,囑咐患者睡前口服佐匹克隆(商品名:思夢還,廣東華潤順峰藥業有限公司,7.5 mg×10片,國藥準字 H10980247),7.5 mg/次,1 次/d。對于≥60歲的老年患者初始劑量為3.75 mg/次,根據個人耐受和失眠癥狀緩解情況,維持3.75～7.5 mg/d劑量。②試驗組給予柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療,組方:柴胡20 g,陳皮10 g,川芎20 g,香附25 g,白芍、枳殼各15 g,炙甘草10 g,沙參、麥冬各15 g,生地黃、當歸各10 g,枸杞子20 g,川楝子15 g,五味子15 g,珍珠母、酸棗仁各20 g。水煎服,于早晚餐后30 min溫服,100 ml/次,2次/d。2組均治療4周(1個療程),治療后復查(治療期間不接受既定研究方案以外的治療)。

1.4.2 觀察指標治療前和治療4周后觀察下列指標:①睡眠質量。采用國際常用的匹茲堡睡眠質量量表(PSQI)進行評價,PSQI量表包括入睡時間、睡眠時間、睡眠藥物等7個評價項目,每項得分0～3分,總評分范圍0～21分。評分越高表示睡眠質量愈差。因本研究患者入組前4周未接受相關藥物治療,治療期間均未使用既定治療方案以外的治療藥物,故剔除PSQI量表中“睡眠藥物”該項,只對剩下6項進行評分并計算PSQI總評分,總分范圍0～18分。②中醫癥狀積分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]的中醫癥狀量表評分標準,主癥“不寐多夢”按0、3、6、9分評價,“急躁易怒”“胸脅不適”“目赤耳鳴”“口苦口干”“尿黃便秘”5項次癥等按0、1、2、3分評價,各項中醫癥狀評分相加,即為總積分,得分范圍0～24分,得分越高表示肝郁化火型不寐癥狀愈明顯。③血清5-羥色胺(5-HT)。空腹狀態下采集靜脈血3 ml,常規3000 r/min進行離心10 min,提取血清樣本并進行血清5-HT檢測,檢測方法為酶聯免疫吸附實驗,均嚴格試劑按說明書完成操作。

1.4.3 療效判斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》中“不寐”的療效標準,根據臨床癥狀和中醫癥狀積分的療效指數評價,其中療效指數采用尼莫地平公式計算。臨床治愈:治療后不寐、急躁易怒、胸脅不適和目赤口苦等癥狀消失或基本消失,療效指數≥75%;顯效:治療后癥狀有顯著改善,50%≤療效指數<75%;有效:治療后癥狀有所緩解,25%≤療效指數<50%;無效:未能達到上述改善標準,甚至不寐癥狀加重。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者PSQI評分比較2組治療前PSQI各項評分及總分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療4周后,2組PSQI各項評分和總分均低于治療前(P<0.05),且試驗組上述評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者PSQI評分比較 (分,

2.2 2組患者中醫癥狀積分比較組間治療前中醫癥狀積分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療4周后,2組中醫癥狀積分均較治療前下降(P<0.05),且試驗組中醫癥狀積分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫癥狀積分比較 (分,

2.3 2組患者血清5-HT水平比較2組治療前血清5-HT比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療4周后血清5-HT均較治療前明顯升高(P<0.05),且試驗組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清5-HT水平比較

2.4 2組患者療效比較治療4周評定療效,試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

“不寐”也稱為“不得眠、不得臥、目不瞑”,是一種無法獲得正常睡眠質量的疾病。近些年,受現代社會生活節奏加快、生活壓力增大和飲食起居習慣改變等影響,臨床就診的不寐患者有增多趨勢。不寐不僅會影響患者日常生活,而且長期失眠易產生認知功能下降、晝夜節律和機體代謝紊亂等后果,增加老年癡呆癥、心臟病和高血壓病等疾病發生風險[5]。鑒于前言部分提及的西醫鎮靜安眠藥物存在的不足,本研究從中醫角度尋找更安全且效果可靠的治療方案具有重要意義。

中醫學上歷代醫家對不寐的病機和治則進行了不懈探索,并強調運用整體觀念和辨證論治的理念,為臨床治療此癥狀提供了寶貴財富。正常情況下,人體臟腑調和,氣血充足,陰平陽秘,則心神安寧,寢寐有序。故中醫學認為,不寐的病位主要在心,且病因多樣,但與肝、脾、腎等臟腑密切相關,臟腑功能失衡、陰陽失調和營衛失和是不寐的基本病機,正如《靈樞·邪客》第七十一記載:“令厥氣客于五臟六腑,則衛氣獨衛其外,行于陽不得入于陰,行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑”,也強調了臟腑陰陽失衡和營衛失和與不寐的緊密聯系。臨床中根據不寐的具體表現進行辨證分型和論治,方可獲得最佳效果。肝郁化火型是筆者臨床辨證治療不寐的常見證型,可能與現代社會求學求職競爭激烈、生活壓力增大等因素造成人們精神壓力緊繃有關,易導致情志不遂和肝失疏泄。不寐隨病程遷延,可加重情志損傷,或焦慮或抑郁,反之加重肝氣郁滯,肝氣久郁,久之則化火。根據肝主疏泄和調暢氣機的生理特點,肝氣郁滯則情志不暢,怒則氣上,肝郁不舒,陰陽失交,氣血失調,心神不寧而不寐。由此可見,肝失疏泄功能之機,是不寐的重要病因。因此肝郁化火型不寐的辨證治則,宜采用疏肝解郁和養陰安神之法[6,7]。

柴胡疏肝散出自于《醫學統旨》,此方由《傷寒雜病論》的四逆散加陳皮、香附和川芎發展而來,是歷代治療肝郁證的經典方劑。方中柴胡條達肝氣,疏肝解郁,為君;香附和川芎疏肝理氣,理氣活血,為臣;佐以枳殼行氣導滯,白芍養血柔肝、平抑肝陽;甘草調和諸藥,為使。此方充分體現了木郁達之,共奏清肝瀉火、理氣解郁和寧心安神的效果,對肝火所致胸脅疼痛不適和易怒易躁等癥狀有較好效果。一貫煎出自《續名醫類案》,擅治肝氣不舒證,此方重用生地黃滋陰養血以補益肝腎,為君;沙參、麥冬、當歸、枸杞子共為臣藥,配合生地黃滋陰養血生津以柔肝;佐以川楝子疏泄肝氣,全方可起到滋陰疏肝和調暢肝氣的功效。本研究將柴胡疏肝散與一貫煎合用,同時根據肝郁化火型的證型特點進行加五味子、珍珠母和酸棗仁,能更充分發揮疏肝解郁、養陰寧神和平衡陰陽的功效。本研究結果表明,與對照組比較,試驗組治療4周后PSQI評分和中醫癥狀積分均有明顯降低(P<0.05),總有效率也顯著高于對照組(P<0.05),與陳紅等[8]研究中的治則和結論相符,表明柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療肝郁化火型不寐的效果優于常規鎮靜催眠類藥物,具有臨床優勢。現代神經生理學認為,神經遞質與失眠關系密切,在調節睡眠-覺醒節律過程中扮演重要角色[9],其中5-HT是目前研究較多的睡眠神經調節因子,具有促進快波睡眠和慢波睡眠的特點。本研究表明,與對照組比較,試驗組治療4周后血清5-HT水平明顯升高(P<0.05),從神經遞質角度表明柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療肝郁化火型不寐的可能作用途徑,但其具體影響機制尚不明確。

綜上表明,柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療肝郁化火型不寐是效果可靠的中醫療法,且療效優于常規鎮靜催眠藥物,體現出中醫特色療法在不寐治療中的臨床優勢。但本研究也存在不足,比如未能延長觀察期限探討并比較組間停藥后的復發率,后續有待深入發掘。