柴胡舒肝散合左金丸治療肝胃郁熱型反流性食管炎臨床觀察

欒炳玉

反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)是較為常見的消化道動力障礙性疾病[1],是胃食管反流病(Gastroesophageal reflux diseasse, GERD)的常見類型,約占GERD患者的40%[2]。主要表現為胸骨后灼痛、燒心、反酸等消化系統癥狀,亦可伴隨一些食管外癥狀,如咳嗽、咽喉炎等,嚴重降低患者的生活質量。因現代醫學認為RE是一種酸相關性疾病,臨床治療首選抑酸,雖療效明顯,但伴隨停藥后較高的復發率[3]。有研究表明,在西藥抑酸治療的基礎上辨證施治,給予患者相應的中藥方劑治療,可以縮短患者胃排空時間,提高患者胃動素和胃泌素的水平,從而提高臨床療效。RE屬于中醫學“胃反、嘈雜、吞酸”等范疇[4],多因情志失和,肝木乘土,橫逆犯胃,胃失和降所致。柴胡疏肝散合左金丸是治療肝胃郁熱型RE的效驗方劑,研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3月—2020年12月天津市紅橋區和苑街社區衛生服務中心收治的RE患者90例,采用隨機數表法將其分成中藥組、西藥組、聯用組,每組30例,3組患者治療前一般資料比較,P>0.05。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照中華醫學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組制定的《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[5]。

1.2.2 中醫診斷標準參照中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017)》[6],肝胃郁熱證診斷標準見表2。以上主癥2項,加次癥2項,參考舌脈,即可診斷證候。

表2 胃食管反流診斷標準(肝胃郁熱證)

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合RE的西醫診斷標準;②同時符合中醫肝胃郁熱證診斷標準;③年齡18～65周歲,性別不限。

1.3.2 排除標準①同時患有其他影響生存的嚴重病變者;②既往有胃、食管手術史或胃鏡檢查發現食管狹窄、消化性潰瘍、消化道腫瘤者;③妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 方法給予3組患者相同的生活指導,在治療期間戒煙酒,忌辛辣刺激之品,避免夜餐,高枕臥位。給予西藥組和聯用組患者相同的西藥治療:①雷貝拉唑腸溶片(晨起空腹口服,20 mg/次,1次/d);②莫沙必利片分散片(口服,5 mg/次,3次/d)。給予中藥組和聯用組患者相同的中藥治療:柴胡舒肝散(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)。柴胡15 g,陳皮10 g,川芎10 g,香附15 g,枳殼12 g,白芍12 g,甘草6 g,黃連12 g,吳茱萸10 g。泛酸多者,加煅瓦楞子15 g,海螵蛸12 g,浙貝母12 g;燒心重者,加珍珠母10 g,玉竹10 g(1劑/d,水煎取汁300 ml,早晚飯后1 h溫服)。4周為1個療程,共觀察2個療程。

1.5 觀察指標觀察3組患者治療前后DRQ總積分變化情況、內鏡下食管黏膜炎癥改變情況、中醫癥狀改善情況。

1.6 療效判定標準

1.6.1 RDQ總積分判定標準3組患者分別在治療前、治療后填寫RDQ問卷。比較3組患者治療前后RDQ總積分的差異情況。

1.6.2 內鏡下療效判定標準參照LA分類法(1999)[7],對內鏡下食管黏膜炎癥進行評級,判定標準見表3,觀察治療前后等級變化情況。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

表3 內鏡下療效判定標準

1.6.3 中醫癥狀綜合療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]將患者的主癥和次癥均分為無、輕、中、重4個等級。其中主癥記0、2、4、6分;次癥記0、1、2、3分。舌脈作為參考指標,不計入分數。比較治療前后3組中醫癥狀總分情況,見表4。療效指數=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%;總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。見表4。

表4 中醫癥狀綜合療效判定標準

1.7 統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理數據,計數資料用卡方檢驗。等級資料運用Kruskal-WallisH秩和檢驗。計量資料若符合正態分布用t檢驗,不符合正態分布用Kruskal-WallisH秩和檢驗。若P<0.05,則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后RDQ總積分變化情況比較3組患者治療前RDQ總積分比較,差異無統計學意義。3組患者的經過8周治療后,RDQ總積分均有一定程度的降低,同組內治療前后比較,差異具有統計學意義(P<0.05),說明服藥后3組患者臨床癥狀均有一定程度的改善。在組間比較中,中藥組與西藥組比較,差異無統計學意義(P>0.05);中藥組與聯用組比較,差異具有統計學意義(P<0.05);西藥組與聯用組比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。說明3組用藥方法均能改善患者的臨床癥狀,中藥組和西藥組效果相近,聯用組效果優于其他2組。見表5。

表5 3組患者治療前后RDQ總積分比較 (分,

2.2 3組患者治療前后內鏡下療效變化情況比較中藥組患者治療后內鏡下有效率為86.67%,西藥組患者治療后內鏡下有效率為90.00%,聯用組治療后內鏡下有效率為100%。組間比較中,中藥組與西藥組比較,差異無統計學意義(χ2=3.733,P=0.292);中藥組與聯用組比較,差異具有統計學意義(χ2=18.544,P=0.000);西藥組與聯用組比較,差異具有統計學意義(χ2=8.778,P=0.032)。說明3組用藥方法均能改善患者內鏡下食管黏膜狀態,中藥組和西藥組療效相近,聯用組效果最佳。見表6。

表6 3組患者治療前后內鏡下療效比較 (例,%)

2.3 3組患者治療前后中醫癥狀綜合療效變化情況比較在中醫癥狀綜合療效方面,中藥組治療后有效率為93.33%,西藥組治療后有效率為83.33%,聯用組治療后有效率為96.67%。組間比較中,中藥組與西藥組比較,差異無統計學意義(χ2=9.223,P=0.026);中藥組與聯用組比較,差異具有統計學意義(χ2=2.386,P=0.496);西藥組與聯用組比較,差異具有統計學意義(χ2=12.565,P=0.006)。說明3組用藥方法均能改善患者燒心、反酸、胃脘灼痛等中醫癥狀,且聯用組效果更優。見表7。

表7 3組患者治療前后中醫癥狀療效比較 (例,%)

3 討論

RE為臨床常見疾病,西醫認為其發病原因與食管下段括約肌張力減弱、廓清能力低下等原因有關,治療多以質子泵抑制劑與促胃動力藥物聯合給藥,有助于減輕癥狀,減少反流情況。研究認為質子泵抑制劑口服給藥后可附著于胃壁細胞表面,與胃壁細胞內H+、K+等質子泵受體進行特異性結合,從而抑制胃酸分泌,降低食管黏膜損傷程度[9]。近年來也有很多學者從事相關研究,為RE的臨床治療提供新的思路。如有心理學者提出,應對RE患者進行心理疏導,給予其安慰、鼓勵的治療方式,緩解其焦慮、抑郁的狀態,有助于提高RE的臨床療效[10]。也有醫者提出在高焦慮狀態下,RE患者的腸道敏感度增加[11],在常規治療的基礎上聯用黛力新,療效顯著,具有臨床價值[12]。中醫藥在治療RE上優勢明顯,在重視整體治療的同時,兼顧辨證治療,可個體化控制疾病的進展,實現效應性、對應性治療[13]。RE屬中醫學中“吐酸、噎膈”等范疇,其發病應責之肝——肝為起病之源,胃為傳病之所。生理上,肝疏泄條達,協同脾胃運化水谷精微,脾氣當升為健,胃氣當降為和,肝失疏泄則當升不升,當降難降,運化失司。經絡上,肝屬厥陰,脾屬太陰,循行而交匯,脾經與胃經互為表里,肝經不暢則會影響脾胃二經經氣調暢。五行上,肝為木,脾胃為土,土為木之所勝,肝之太過則“木旺乘土”,而脾之不及亦會“土虛木乘”,皆能致脾胃虛弱而病。肝氣郁結,日久化熱而變,阻滯氣機于中焦,熱邪積滯而后發,礙于脾胃。故朱丹溪有云:“吞酸者,濕熱布積于肝而出于肺胃之間”,又云:“其有積之以久,不能自涌而出,伏于肺胃之間,咯不得上,咽不得下”。肝胃郁熱型RE臨床以燒心、反酸、胃脘灼痛、噯氣或反食等癥狀為主,中醫治療選用柴胡舒肝散(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)。柴胡舒肝散疏肝和胃、開郁理氣,方中柴胡、枳殼升降相合,斡旋中焦,撥亂反正;左金丸辛開苦降,直折上炎之肝火,諸藥合用則病去五臟安?，F代藥理學也已經證實方中所用柴胡、芍藥、川芎等藥物具有鎮痛、抗炎、改善微循環、促進食管黏膜與胃黏膜修復等效果。

本次研究從RDQ總積分、內鏡下療效、中醫癥狀積分的3個方面,分別進行組內比較與組間比較,結果分析如下:3種治療方法對于肝胃郁熱型RE都有一定的治療作用(P<0.05),但聯用組的效果在各個方面均優于中藥組與西藥組(P<0.05),可以更好地改善RE患者胸骨后灼痛、脘腹脹滿、噯氣等臨床癥狀,減輕RE患者食管黏膜的炎性狀態,減少反流的發生,促進RE患者食管黏膜的恢復。在本次研究中對患者的生活方式進行了同等程度的良性干預,包括改善生活方式、高枕臥位、飲食調整、忌煙酒等方面,筆者發現這些對生活方式的正確引導,使RE患者在配合治療的同時,提高了生活質量,更有助于RE患者的康復。相關研究表明酒精可以在一定程度上促胃酸分泌并降低胃食管括約肌收縮功能,降低胃腸道蠕動的頻率,延長食管內容物清除的時間[14],而尼古丁的攝入也會加重炎性介質的傳遞,從而加重RE患者的臨床癥狀,也成為RE患者反復發作的高危因素。生活方式的改變對于RE患者的影響還有待于后續大樣本的繼續研究,然而這也提示著在臨床實際診療中,可以中西醫并重,中西藥聯用,并對患者進行良性的生活方式引導,切實提高療效。

綜上所述,柴胡舒肝散合左金丸治療肝胃郁熱型反流性食管炎療效確切,有助于改善RE患者的臨床癥狀,提高RE患者的生活質量,值得進一步研究和臨床實用。