膝關節鏡配合風濕康沖劑治療膝骨性關節炎的效果

廖新根,李洪波,唐智明,胡國柱,余 歡,吳梨華

(江西省人民醫院、南昌醫學院第一附屬醫院a.骨科;b.臨床研究所;c.病案科,南昌 330006)

退行性骨關節病當中的代表膝骨性關節炎(KOA),以關節軟骨的破壞、滑膜增生、炎癥以及軟骨下骨重建為病理改變特征[1]。在中國,年齡超過60歲的老齡人群患有KOA比例大約是十分之一,這部分患者的生活質量明顯受損[2]。減輕疼痛、僵硬,恢復關節正常功能是其治療的主要目標,主要治療手段有理療、藥物(非甾體類消炎藥)、外科手術等。關節鏡清理手術已經應用于膝骨關節炎治療,取得了一定效果,但臨床療效常常難以達到令人滿意。在祖國醫學中,KOA屬于“痹癥”,有“膝痹病”之稱,中醫治療可促進疼痛緩解、功能改善,關節結構得以營養和保護[3]。中西醫結合治療膝骨關節炎越來越受到重視。已使用數十年的中藥方——風濕康沖劑是針對骨關節炎的經典方,配方由牛膝、杜仲、延胡索、淫羊藿、秦艽、地黃、丹參等中藥組成,具備強骨筋、補益腎肝作用[4]。筆者在臨床中發現關節鏡手術清理和風濕康沖劑口服治療KOA,均有一定療效,但兩者聯合應用的療效如何并不清楚,其作用機制尚未明確。相對于單純關節鏡手術清理治療,采用關節鏡清理聯合風濕康沖劑中西醫結合治療對KOA的療效如何值得深入研究。本研究探討關節鏡手術配合風濕康沖劑口服對KOA患者金屬基質蛋白酶13(MMP-13)、白介素1(IL-1)、轉化生長因子β(TGF-β)等炎癥指標及臨床綜合療效的影響,為臨床治療提供理論和實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月江西省人民醫院收治76例膝骨關節炎患者。納入標準：確診為膝骨關節炎;年齡40～70歲;關節炎分期在早、中期,Kellgren-Lawrence(KL)分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;具有關節鏡清理手術治療指征,且患者同意接受關節鏡手術治療。排除標準：存在手術禁忌證(如嚴重內科疾病);關節炎分期晚期重度骨關節炎,KL分期為Ⅳ期;存在嚴重焦慮;依從性差。所有患者按診療先后順序編號,然后按單雙號交替納入對照組和試驗組。試驗組38例,男17例,女21例;年齡41～69歲,平均(48.27±5.83)歲;臨床分期為早期24例,中期10例,晚期4例;病程8～66個月,平均(30.46±9.57)個月。對照組38例,男18例,女20例;年齡43～70歲,平均(46.55±6.39)歲;臨床分期為早期24例,中期11例,晚期3例;病程9～65個月,平均(32.47±7.17)個月。2組患者年齡、性別、臨床分期及病程等臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組僅給予關節鏡手術治療,試驗組在關節鏡手術的基礎上聯合口服風濕康沖劑治療。所有患者的關節鏡手術均由同一組醫師團隊實施。關節鏡術式主要包括：滑膜清理,骨贅清理,半月板修整成型,軟骨損傷清理,游離體摘除。試驗組術后第3天開始口服風濕康沖劑(由本院藥房提供,藥物組成：牛膝10 g,杜仲5 g,延胡索5 g,淫羊藿4 g,秦艽5 g,地黃5 g,丹參5 g,研末),2次·d-1,溫開水送服,以1個月為1個療程,治療3個療程,每個療程之間間隔至少1個月。

1.3 觀察指標和評價標準

1)比較2組患者術后1年臨床綜合療效,評價方法和標準[5]如下：

術后1年對膝功能活動進行評價,包括疼痛評分、壓痛評分、腫脹評分、功能活動障礙分級評分和20 m行走時間。①疼痛評分標準：重度痛3分;中度痛2分,輕度痛1分;無痛0分。②壓痛評分標準：重壓痛3分;中壓痛2分;輕壓痛1分;無壓痛0分。③腫脹評分標準：顯著腫脹3分;中型腫脹2分;輕型腫脹1分;沒有腫脹0分。④功能活動障礙分級依據：活動顯著受限,3～4級;活動中度受限,2級;活動輕微受限,1級;無活動受限,0級。⑤20 m行走時間：重復行走2次20 m的時間,取平均值,以秒計時間。

臨床綜合療效：①無效,癥狀、體征好轉不明顯,膝功能活動指標中改進不超過4項;②好轉,癥狀、體征明顯好轉,關節屈伸活動良好(80°～135°),能參加日常勞動,膝功能活動指標中4項及以上有改進;③顯效,膝功能活動5項指標均有顯著改進,關節功能活動正常,癥狀、體征基本消失。總有效率=(顯效+好轉)例數/總例數×100%。

2)比較2組患者術后6個月和1年血清IL-1β、TGF-β1及MMP-13的表達水平(ELISA法)。

3)比較2組患者治療期間關節感染、血栓栓塞、肝腎功能受損等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 炎性因子水平

治療前2組患者炎性因子(MMP-13、IL-1和TGF-β)水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月和1年,試驗組MMP-13和IL-1水平低于對照組,TGF-β水平高于對照組(均P<0.05)。見表1、圖1。

圖1 2組患者治療前后血清MMP-13、IL-1和TGF-β水平比較

表1 2組患者治療前后血清因子水平比較

2.2 臨床綜合療效

試驗組總有效率較對照組明顯增高(P<0.05),見表2,圖2。

圖2 2組患者術后1年臨床綜合療效比較

表2 2組患者術后1年臨床綜合療效比較 例

2.3 不良反應

治療期間2組患者均未出現治療相關不良反應。

3 討論

3.1 西醫對KOA的認識

KOA的確切病因未明,目前公認多因素參與發病,如外源性、生物力學、遺傳因素等,導致軟骨與骨、滑膜代謝改變,最終結構破壞,炎癥產生[3,6]。關節軟骨的磨損、退變是KOA最基本的病變。有研究[7]表明,骨關節炎中軟骨退變的關鍵在于軟骨降解,而軟骨降解與細胞因子的異常表達密切相關。生長因子(即合成性細胞因子)與炎性細胞因子(即分解性細胞因子)相互調節使關節軟骨基質代謝平衡得以維持(合成與分解)[8]。

炎性細胞因子可介導破壞軟骨基質、抑制細胞增殖。IL-1是其中的典型代表[9],它能夠刺激產生引起基質降解的基質金屬蛋白酶(MMPs),同時可阻礙軟骨細胞合成蛋白聚糖和Ⅱ型膠原,促進生成Ⅰ和Ⅲ型膠原,從而使透明軟骨變性為纖維軟骨,軟骨生物力學發生很大變化,最終軟骨磨損、缺如[10]。

TGF-β對軟骨修復起局部調節作用。TGF-β在正常表達水平時,可以對軟骨起著保護和穩定的重要作用,但在病理情況時,TGF-β異常升高表達會破壞軟骨正常代謝,誘發形成骨贅[11]。

軟骨結構和功能正常維持有賴于軟骨細胞和細胞外基質(ECM)的正常功能。其中,ECM又是軟骨細胞的必要生長環境條件。為保持ECM動態平衡,其中的一組關鍵酶MMPs及其組織抑制劑(TIMPs)功不可沒,其關節酶的表達和相互作用直接決定了ECM代謝情況;只要ECM代謝失衡,軟骨正常代謝就難以進行,骨關節炎(OA)的發生將不可避免[12]。

3.2 祖國醫學對KOA的認識

“正氣虧虛,肝腎虧虛,筋骨失養”是骨關節炎發生的主要病理基礎[13]。在祖國醫學領域,對于骨性關節炎的病因病理主要有2種觀點：其一,因病致虛,因外傷受損致血氣瘀滯、脈絡失和,進而腎肝虛虧,逐漸進展成關節炎疾病;其二,因虛致病,多因中老年人腎肝虧虛,腎肝功能不能主養骨筋,外邪容易侵入,濕邪風寒侵入后導致血氣瘀滯,逐漸進展為骨質硬化、增生[3,14]。因此,年老患者正氣虧虛所致筋骨失養、外邪入侵所致經絡痹阻、長期勞損所致血瘀氣滯,均會導致膝骨性關節炎發生發展。

3.3 常用的實驗室檢測指標

科研人員主要從骨內壓微循環、氧自由基代謝變化等方面觀察中醫治療KOA的作用機理;通過免疫化學、組織化學、電鏡、光鏡等多種實驗技術來觀察軟骨組織病理改變[15]。近年來,諸如生長因子、細胞因子、金屬蛋白酶、一氧化氮合酶等與骨關節炎密切相關的活性蛋白的檢測逐漸成為研究關注的焦點。

3.4 風濕康沖劑在骨關節炎治療中的應用

應用膝關節鏡清理術聯合中醫藥治療膝骨關節炎,效果顯著[16]。膝關節鏡清理術具有操作簡單、恢復快等優勢,然而,應用單一的關節鏡手術治療,會存在一些并發癥,且遠期療效并不確切,關節鏡外科醫生對手術后療效存在擔憂[17]。中醫醫生[15]認為,KOA主因肝腎不足、經絡空虛,致使氣血瘀滯、經絡失養,故以“補益肝腎、通絡活血”為原則的中醫方案是正確的。王志強[18]對比口服中藥桃紅四物液和七葉皂苷鈉片對膝骨關節炎行膝關節鏡清理術后患者的臨床療效,證實桃紅四物液口服治療能夠有效緩解膝關節鏡清理術后患者的膝關節腫脹、疼痛癥狀,并能在一定程度上改善患者術后膝關節功能。黃長征[19]的研究證實補腎活血中藥聯合關節鏡治療膝骨性關節炎臨床療效顯著。然而,目前采用膝關節鏡結合風濕康沖劑治療的臨床研究甚少。

本研究顯示,試驗組治療后MMP-13和IL-1水平低于對照組,TGF-β水平高于對照組,試驗組臨床綜合療效較對照組更顯著(均P<0.05),且治療期間2組患者均未發生不良反應,說明膝關節鏡結合風濕康沖劑治療KOA可改善炎性因子水平,增強臨床綜合療效,且安全性高。在臨床治療風濕病方面,風濕康沖劑的立法遣方理論依據為“肝腎虧虛血瘀”,已累積了多年的豐富經驗,療效肯定[20]。風濕康沖劑使用淫羊藿分量重,具有強筋骨、補益肝腎,祛風濕的功效[21];牛膝引藥下行,通絡活血,具鎮痛抗炎的作用;杜仲補腎肝,含微量元素豐富,抗衰老效果顯著;延胡索潤燥生津、清熱養陰,具有自由基清除、抗血小板聚集和抗炎的作用;秦艽舒經絡、祛風濕,具有調免疫、抗炎、抗氧化、護肝等作用;丹參消癰涼血,止痛祛瘀,調經活血。風濕康沖劑亦有調節微循環、促進組織再生修復的作用。可見,風濕康沖劑中的配藥大部分具有抗炎功效。

綜上所述,膝關節鏡清理術配合風濕康沖劑治療KOA可改善炎性因子水平,提高臨床綜合療效,安全性高,有助于患者病情盡快康復。