綜合醫(yī)院侵襲性真菌的臨床分布及耐藥分析

羅 東,詹佳歡,陳 嬙,徐建青,余 陽

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科;b.公共衛(wèi)生學(xué)院,南昌 330006)

隨著醫(yī)療水平的提高,包括器官移植、放化療、HIV感染等導(dǎo)致免疫功能低下的人群增加,以及老年人比例的上升和重癥患者存活時(shí)間的延長等原因,侵襲性真菌感染已成為人類健康日益嚴(yán)重的威脅[1]。全球真菌感染基金會(huì)(GAFFI)的數(shù)據(jù)[2]顯示,全球每年可能有近100萬人患有侵襲性念珠菌病,其中35萬人直接死于侵襲性念珠菌感染。在這種背景下,本研究通過對南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2020年6月深部真菌的檢出情況、科室分布和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析,旨在為臨床預(yù)防真菌感染和合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源

收集2019年1月至2020年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院患者送檢的無菌部位標(biāo)本(血液、無菌體液、導(dǎo)管尖端等)進(jìn)行培養(yǎng),共培養(yǎng)出201株真菌。根據(jù)重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南[3],結(jié)合患者臨床危險(xiǎn)因素、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果排除定植及污染菌9株,研究納入真菌192株,其來源患者中男129例,女63例,平均年齡(54.0±20.2)歲。

1.2 菌株培養(yǎng)和鑒定

使用沙堡弱培養(yǎng)基對標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng),挑選單菌落。采用VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)YST鑒定卡(法國梅里埃公司)及Clin-TOF-Ⅱ質(zhì)譜儀(北京毅新博創(chuàng)生物科技有限公司)對分離的單菌落進(jìn)行菌種鑒定。絲狀真菌采用棉藍(lán)染色后鏡檢觀察結(jié)合菌落特征的方法或使用VITEK MS質(zhì)譜儀(法國梅里埃公司)進(jìn)行鑒定。

1.3 菌株耐藥分析

使用Sensititre Nephelometer比濁儀(美國賽默飛公司)將分離株過夜培養(yǎng)物調(diào)節(jié)成0.5麥?zhǔn)蠞岫鹊木?移取20 μL菌液接種至11 mL真菌藥敏肉湯,混勻后將100 μL肉湯懸液移至Sensititre真菌藥敏板(美國賽默飛公司)。35 ℃條件下,酵母菌在藥敏板中培養(yǎng)至少 24～25 h,隱球菌屬培養(yǎng)72 h。質(zhì)控菌株為白色念珠菌(ATCC90028)、近平滑念珠菌(ATCC22019)及克柔念珠菌(ATCC6258)。依照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLISI)推薦[4]選擇藥物敏感折點(diǎn)和流行病學(xué)折點(diǎn),新型隱球菌參照微量肉湯稀釋法的流行病學(xué)折點(diǎn)[5],無相應(yīng)折點(diǎn)的部分菌株不納入分析。參照侵襲性真菌病臨床實(shí)驗(yàn)室診斷操作指南(WS/T 497-2017)[6]進(jìn)行結(jié)果判讀：與生長對照孔進(jìn)行對比,兩性霉素B讀取100%抑制時(shí)的最小抑菌濃度(MIC),氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、卡泊芬凈、米卡芬凈讀取50%抑制時(shí)的MIC值。對耐藥株重復(fù)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 菌株特征

菌株來源病例中,以血流感染最常見(149/192,77.60%),其次為腹腔感染(20/192,10.40%)。侵襲性真菌感染主要發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)(107/192,55.70%)、血液科(14/192,7.29%)和消化科(14/192,7.29%)。

各類樣本中,血液培養(yǎng)真菌檢出率最高(135/192,70.31%),其次依次為導(dǎo)管尖端、引流液、腹水、膿液、腦脊液、穿刺液及其他(手術(shù)中取得的分泌物等),且12株光滑念珠菌僅在血液標(biāo)本中檢出。192株侵襲性真菌中,占比最高的為念珠菌,其次依次為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、無名念珠菌、光滑念珠菌、新型隱球菌及其他少見菌(包括羅伯特隱球菌6株、葡萄芽念珠菌1株、克柔念珠菌1株、季也蒙念珠菌1株、馬爾尼菲藍(lán)狀菌1株、煙曲霉菌1株、阿薩希絲酵母菌1株)。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 侵襲性真菌感染相關(guān)的臨床信息 n=192

2.2 部分真菌藥敏結(jié)果

念珠菌對氟康唑整體耐藥率較高,達(dá)5.20%,其中熱帶念珠菌耐藥率最高達(dá)11.10%。棘白菌素類抗真菌藥物(卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈)僅僅出現(xiàn)個(gè)別耐藥的情況。本次研究中新型隱球菌均為野生型。詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 部分侵襲性真菌藥敏結(jié)果 n=168

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院深部真菌感染的致死率較高(45.31%),可能與放療化療、新型單克隆抗體、免疫抑制藥物、廣譜抗菌劑的廣泛使用以及介入性操作和手術(shù)的廣泛開展有關(guān)。有報(bào)道[6]稱,一旦出現(xiàn)真菌深部感染,致死率將維持高水平狀態(tài)。

本研究檢出的侵襲性真菌主要來源于血液。一旦血液出現(xiàn)真菌感染,宜盡早采取足量長程的抗真菌治療[7]。侵襲性真菌病的科室來源分布存在較大差異,50%以上的分離株均來源于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。ICU患者由于常見的介入性操作和廣譜抗生素的廣泛使用,致使機(jī)體的微生物屏障破壞。如果患者具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病,則侵襲性真菌感染更容易發(fā)生[8]。白念珠菌仍然是ICU患者最常見的致病性真菌,其次是近平滑念珠菌,這2種真菌造成的侵襲性真菌感染高達(dá)64.6%,與溫妙云等[9]的研究結(jié)果類似。本次研究雖然發(fā)現(xiàn)白念珠菌和近平滑念珠菌對氟康唑的耐藥率處于較低水平(5.89%～7.14%),但分層研究分析發(fā)現(xiàn),耐藥菌株主要集中于ICU。因此,對于ICU患者,在真菌藥敏檢測結(jié)果未明確之前,不宜常規(guī)地選用氟康唑進(jìn)行治療。中國侵襲性真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHIF-NET)顯示,2014年至2016年,白念珠菌對氟康唑的耐藥率低于4.5%[10-11]。另一項(xiàng)研究[12]發(fā)現(xiàn),ICU病區(qū)真菌耐藥率為9.6%。本次研究中,白念珠菌耐藥率為5.89%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道,可能是真菌耐藥性存在地區(qū)差異所致[13]。

另外,本院收治的部分重癥患者來自全省各地醫(yī)院,在入院治療前可能接受抗真菌治療。血液科分離量僅次于ICU,可能的原因是我院已經(jīng)開展了血液病放療化療、骨髓移植等技術(shù),且患者較多有關(guān)。部分血液患者中性粒細(xì)胞缺乏、免疫力低下致使侵襲性真菌感染容易出現(xiàn),而侵襲性真菌感染是造血干細(xì)胞移植后重要的死亡原因之一[14]。棘白菌素類是除三唑類以外臨床上最常用的抗真菌藥物,國際推薦針對侵襲性念珠菌病抗菌藥物使用優(yōu)先級分別為：棘白菌素類>唑類>多烯類[15]。2006年全球所有臨床分離的念珠菌種大多對棘白菌素敏感[16]。本研究中,棘白菌素類藥物對所有測定菌幾乎都保持敏感性。隱球菌絕大部分來源于顱內(nèi)感染,雖然早期顱內(nèi)感染癥狀不典型,但由于隱球菌抗原檢測的廣泛開展,患者能更早期得到救治,從而治愈率維持高水平。另外,本研究中少見菌感染包括葡萄牙念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌均未出現(xiàn)耐藥株,治療中應(yīng)根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)選擇治療藥物。

本研究仍有不足之處：菌株來源僅統(tǒng)計(jì)數(shù)量而沒有統(tǒng)計(jì)分離率,故科室患者的實(shí)際感染率有較大差異。此外,有文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)在深部真菌的早期診斷中具有重要參考作用,但本研究中沒有納入分析,故對于真菌的早期診斷也有一定的限制性。