孕早期葉酸及細胞因子水平對妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者妊娠結局的判定價值

王憲娟 何昆 李正川 修晨

妊娠期間,孕婦生理、激素、碘代謝改變會使甲狀腺處于應激狀態,從而引起亞臨床甲狀腺功能減退癥,干擾妊娠[1,2]。妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(妊娠期亞甲減)通常指促甲狀腺激素(thyrotropin,TSH)水平>4.5～5.0 mU/L,而游離甲狀腺激素水平正常的內分泌代謝疾病[3]。有調查顯示,我國妊娠期亞甲減發病率為0.91%～6.05%,一般情況下無明顯癥狀和體征表現,在無察覺情況下影響胎兒神經發育,增加不良妊娠結局風險[4,5]。TSH、葉酸參與機體代謝,對胎兒的神經、生長發育有著重要意義,國內外對TSH、葉酸在妊娠期亞甲減孕婦中的研究較多,認為葉酸參與TSH合成,其水平改變可影響母嬰結局[6,7]。目前有學者推測認為妊娠期亞甲減發生和預后與自身甲狀腺抗體參與細胞反應有關[8],但筆者發現國內外對細胞因子在妊娠期亞甲減孕婦中的報道較少。因此,本研究將選取TSH、葉酸、轉化生長因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)等細胞因子檢測,旨在探討早期葉酸及細胞因子妊娠期亞甲減孕婦妊娠結局判定價值,為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月我院收治的100例妊娠期亞甲減孕婦為研究組,年齡20～38歲,平均(29.83±4.41)歲;孕周8～13周,平均(11.15±1.68)周;體重指數20～26 kg/m2,平均(24.32±1.17)kg/m2;初產婦46例,經產婦54例;孕次0～4次,平均(1.82±0.72)次;產次0～3次,平均(0.67±0.29)次;收縮壓100～130 mm Hg,平均(119.86±10.45)mm Hg;舒張壓65～80 mm Hg,平均(70.65±7.81)mm Hg。另選我院同期健康正常孕婦50例為對照組,年齡20～36歲,平均(29.73±3.38)歲;孕周8～13周,平均(11.16±1.65)周;體重指數20～25.5 kg/m2,平均(24.28±1.13)kg/m2;初產婦21例、經產婦29例;孕次0～4次,平均(1.87±0.73)次;產次0～3次,平均(0.65±0.26)次;收縮壓100～130 mm Hg,平均(117.92±10.33)mm Hg;舒張壓65～80 mm Hg,平均(70.46±7.83)mm Hg。2組孕婦基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①觀察組診斷標準參照美國甲狀腺協會2013年妊娠期甲狀腺疾病診斷和治療指南[9];②經彩色超聲檢查為單胎且孕周為8～13周;③均知曉并同意本研究。(2)排除標準:①存在妊娠合并癥、代謝性疾病、肝腎疾病者;②有自身免疫性、傳染性疾病及甲狀腺疾病史、甲狀腺切除者;③存在凝血功能障礙、惡性腫瘤、精神異常者。

1.3 方法 妊娠期亞甲減孕婦接受飲食治療,包括合理補充蛋白質、碘,控制脂肪攝入,均衡營養,保證充足睡眠,避免接觸放射性碘劑,同時給予左旋甲狀腺素鈉片(揚子江藥業集團四川海蓉藥業有限公司,規格:50 μg)口服,1次/d,每個月檢測甲狀腺激素,然后醫師根據孕婦檢測水平調整藥物劑量,恢復正常后停藥?？诜~酸維B12片(上海上藥信誼藥廠有限公司,規格:葉酸5 mg,維生素B12 3.75 μg),3次/d,1片/次。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較2組孕婦TSH、葉酸、空腹血糖水平。取2組孕婦非空腹靜脈血,離心后采用BIOBASE/博科全自動化學發光免疫分析儀BKI2200及試劑盒檢測葉酸;采用魚躍血糖儀測量孕婦清晨空腹血糖。

1.4.2 比較2組孕婦細胞因子,包括:TGF-β、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab。①TGF-β:采用萊爾生物TGF-β試劑盒檢測,TNF-α采用科順生物TNF-α elisa試劑盒檢測,設置標準品孔和樣本孔,加入標準品50 μl,空白孔不加溶液,待測樣品孔先加樣品稀釋液40 μl,再加待測樣品10 μl,100 μl的酶標試劑,37℃溫育1 h,棄去液體,甩干,加入洗滌液,靜置30 s后棄去液體,反復5次,拍干,每孔先加入50 μl顯色劑A,再加入50 μl顯色劑B,輕輕混勻,37℃避光顯色15 min,加50 μl終止液,以450 nm波長依序測量各孔的吸光度。②hs-CRP:采用Boditech Med inc公司的i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀檢測。③將檢測緩沖液取出恢復室溫,加入檢測緩沖液,蓋緊后混勻5次,滴加2滴樣本混合液到反應板孔中,靜置3 min后檢測;IL-6:采用上海紀寧試劑盒(酶聯免疫法)檢測,將試劑盒取出后平衡到室溫,設置待測樣本、陰性對照、標準品,洗板3次加入100 μl 酶標本,在37℃溫育1 h后棄去液體,甩干,加入洗滌液,靜置30 s后棄去液體,反復5次,拍干,加入50 μl顯色劑A、顯色劑B,混勻后在37℃避光顯色10 min,加入終止液50 μl,混勻后在450 nm下測定各孔吸光度數值。④采用西格生物TPO-Ab ELISA檢測試劑盒檢測TPO-Ab,設置標準品孔和樣本孔,加入標準品50 μl,空白孔不加任何溶液,待測樣品孔加樣品稀釋液40 μl和加待測樣品10 μl,再加入100 μl的酶標試劑,37℃溫育1 h,棄去液體,甩干,加入洗滌液,靜置1 min后棄去液體,反復5次,拍干,每孔先加入50 μl顯色劑A,再加入50 μl顯色劑B,輕輕混勻,37℃避光顯色15 min,加50 μl終止液,15 min內以450 nm波長依序測量各孔的吸光度。

1.4.3 比較2組孕婦不良妊娠結局,母嬰不良妊娠結局包括產后出血、新生兒窒息、新、生兒肺炎、胎膜早破、羊水異常、早產等。

1.4.4 比較妊娠期亞甲減孕婦不同妊娠結局指標,包括年齡、體重指數、孕次、產次、血壓、TSH、葉酸、細胞因子等。取2組孕婦空腹靜脈血3 ml,以3 500 r/s離心10 min后取上清,用BIOBASE/博科全自動化學發光免疫分析儀BKI2200及試劑盒檢測TSH、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀原氨酸(FT3)水平。另外取孕婦空腹靜脈血5 ml,采用博科全自動生化分析儀BK-600檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇、三酰甘油。將空腹靜脈血低溫靜置30 min后,在4℃ 下以3 000 r/min離心10 min,取血清,采用博科全自動生化分析儀BK-600檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)。

1.4.5 分析影響妊娠期亞甲減母嬰結局的危險因素,采用Logistic回歸分析。

1.4.6 分析葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯合預測妊娠結局的價值,并繪制ROC曲線。

2 結果

2.1 2組孕婦TSH、葉酸、空腹血糖水平比較 與對照組比較,研究組孕婦TSH、水平較高,葉酸、空腹血糖水平較低(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕婦TSH、葉酸水平、空腹血糖比較

2.2 2組孕婦細胞因子比較 與對照組比較,研究組孕婦TGF-β水平較低,TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab水平較高(P<0.05)。見表2。

表2 2組孕婦細胞因子比較

2.3 2組不良妊娠結局比較 研究組母嬰不良妊娠結局總發生率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組孕婦不良妊娠結局比較 例(%)

2.4 妊娠期亞甲減孕婦不同妊娠結局各項指標比較 在100例妊娠期亞甲減孕婦中,15例母嬰不良結局為不良結局組,85例母嬰良好結局為良好結局組,不良結局組母嬰TSH、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab、LDL-C、ALT、AST、GGT水平高于良好結局組,葉酸、TGF-β水平低于良好結局組(P<0.05)。見表4。

表4 妊娠期亞甲減孕婦不同妊娠結局各項指標比較

2.5 妊娠期亞甲減母嬰不良結局的危險因素分析 將2組孕婦在各指標中具有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析,結果顯示,葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6均是妊娠期亞甲減母嬰結局的獨立危險因素。見表5。

表5 妊娠期亞甲減母嬰不良結局的危險因素分析

2.6 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯合預測妊娠結局的價值分析 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯合預測妊娠結局的曲線下面積AUC分別為0.778、0.698、0.718、0.645、0.914,結果顯示,聯合預測妊娠結局的曲線下面積AUC顯著高于單獨檢測,差異有統計學意義(P<0.05),葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯合預測敏感度分別為57.6%、61.2%、65.9%、43.5%、74.1%;特異度分別為86.7%、80.0%、80.0%、93.3%、93.3%。見表6,圖1。

圖1 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯合預測妊娠結局的ROC曲線

表6 葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯合預測妊娠結局的價值分析

3 討論

甲狀腺屬于成人最大內分泌器官,可分泌甲狀腺激素,具有維持機體生長發育、新陳代謝、各系統功能作用,甲狀腺功能異?？梢l代謝紊亂[10]。女性妊娠期間甲狀腺疾病的發病率較高,孕婦雌激素分泌水平大幅上升,肝臟甲狀腺結合蛋白合成增加,結合血清甲狀腺素,導致游離甲狀腺素減少,造成甲減[11]。同時孕婦因環境、飲食、情緒、遺傳等引起自身免疫甲狀腺炎,造成妊娠期亞甲減,影響孕婦自身免疫,導致妊娠不良結局風險增加[12]。因此,早期通過各指標預測妊娠期亞甲減患者妊娠結局,積極采取治療措施,對改善母嬰結局具有十分重大意義。

妊娠期亞甲減孕婦主要表現在TSH水平異常,本研究中,妊娠期亞甲減孕婦TSH水平顯著高于正常妊娠孕婦,與以往張斌忠等[13]研究相符。相關研究表示,妊娠期間孕婦TSH>6 mU/L可增加死亡風險,其水平越高,風險越大[14]。人體自身無法合成葉酸,需通過食物獲取,而妊娠期亞甲減孕婦由于機體代謝、腸蠕動減慢,導致機體對葉酸吸收不足,進而導致葉酸水平降低,本研究發現,妊娠期亞甲減孕婦葉酸水平低于正常妊娠孕婦。正常情況下,甲狀腺激素穩定,維持血糖在正常水平,妊娠期亞甲減孕婦因甲狀腺激素分泌不足,導致血漿胰島素水平降低,葡萄糖誘導胰島素分泌增加,因此妊娠期亞甲減孕婦出現低血糖,空腹血糖水平顯著低于健康孕婦。TGF-β利于組織修復、胚胎發育,可調節細胞生長、分化、免疫功能,抑制TNF-α、IL-6產生,調節免疫應答,參與炎癥、免疫、生長調節,刺激其他細胞產生IL-6,加強炎癥部位細胞浸潤,損傷肝臟,增加hs-CRP合成。IL-6是免疫細胞作用于其它細胞產生的蛋白質,屬于炎癥反應重要介素,具有調節、促使免疫反應作用,同時也能刺激急性相關反應物產生,當機體出現炎癥或是組織損傷時,濃度增加,參與機體全身炎癥反應。hs-CRP是機體受到微生物入侵、機體受損后由肝細胞分泌合成蛋白,當機體受到感染時,其水平會明顯升高,炎性反應結束后又迅速降低。本研究發現,妊娠期亞甲減孕婦TGF-β、TNF-α、IL-6、hs-CRP、TPO-Ab水平升高,與胡曼等[15]研究結果相似。TPO-Ab是甲狀腺疾病重要血清標志物,影響甲狀腺激素合成,妊娠期間免疫細胞浸潤甲狀腺,產生TPO-Ab,導致甲狀腺受損,TPO-Ab分泌過多可誘發甲減[16,17]。

本研究中,妊娠期亞甲減孕婦母嬰不良妊娠結局總發生率顯著升高,不良結局母嬰TSH、TNF-α、hs-CRP、IL-6、TPO-Ab、LDL-C、ALT、AST、GGT水平高于良好結局母嬰,葉酸、TGF-β水平低于良好結局母嬰。主要原因為妊娠期孕婦機體增加脂類物質吸收和孕激素促進作用,造成生理性高脂狀態,妊娠期亞甲減加重孕婦血脂代謝紊亂,同時妊娠期孕婦血液粘稠、氧化應激反應增加,誘導血栓形成,最終導致胎盤血管病變影響母嬰結局,因此,不良結局母嬰HDL-C水平較高。甲狀腺激素分泌減少引起肝臟細胞間液積聚大量透明質酸、黏多糖、硫酸軟骨素以及水分,產生肝臟黏液性水腫,造成肝細胞損傷,導致肝功能異常。甲狀腺激素對機體三磷酸腺苷水平具有維持作用,而三磷酸腺苷影響酶從細胞內溢出,妊娠期亞甲減孕婦三磷酸腺苷減少,酶從細胞內溢出增多。此外,甲減作為自身免疫性疾病,產生自身抗體并激活細胞毒性T淋巴細胞對肝臟進行攻擊,使肝細胞凋亡、壞死,甲減還可引起血流動力學改變、水電解質紊亂,導致腎臟排泄功能受損,多種因素共同作用,導致肝功能異常,造成胎盤胎膜缺血、缺氧、營養不良,進而影響妊娠結局,因此不良結局母嬰肝功能指標ALT、AST、GGT水平較高。在本研究中,結果顯示為葉酸是妊娠期亞甲減母嬰結局的獨立危險因素,提示葉酸與母嬰結局之間關系比較密切,葉酸缺乏會影響細胞甲基反應,同時與多種疾病有直接關系,孕婦妊娠期補充葉酸,能有效降低胎兒神經血管缺陷風險。魯辛等[18]研究表明,孕婦葉酸水平升高,母嬰并發癥發生率顯著下降。鐘紅英等[19]研究認為,葉酸水平降低是母嬰不良妊娠結局的危險因素,與本研究結果相符。TGF-β、TNF-α是妊娠期亞甲減母嬰結局的獨立危險因素,細胞因子TGF-β、TNF-α可直接作用于毛細血管內皮細胞、胎盤,當毛細血管內皮細胞出現炎癥趨化調控失衡時,內皮細胞功能受損,破壞細胞完整性,TGF-β降低進一步惡化毛細血管內皮功能,干擾炎癥反應表達,胎盤組織具有豐富血管,失衡情況更明顯,出現血運不良時,胎兒營養血管遭到破壞,干擾胎兒發育,最終導致不良妊娠結局。Ahmed等[20]認為,TGF-β、TNF-α可影響妊娠結局。杜碧君等[21]研究表示,孕婦接觸有毒物質,外周血TGF-β、TNF-α濃度明顯升高,TNF-α還會隨TSH水平升高而增高,進而損害胎兒甲狀腺功能,因此,早期檢測TGF-β、TNF-α細胞因子水平對判定妊娠期亞甲減母嬰結局有一定的參考價值。妊娠期亞甲減孕婦存在慢性炎癥反應,并隨TSH的升高而逐漸加重,影響母嬰結局。IL-6是妊娠期亞甲減母嬰結局的獨立危險因素,Bing等[22,23]研究一致認為,代謝綜合征患者中炎癥因子水平顯著升高,亞甲減發生率顯著上升,導致早產、胎兒生長受限等不良妊娠結局風險升高。同時,本研究結果發現,葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6及聯合預測妊娠結局的曲線下面積AUC分別為0.778、0.698、0.718、0.645、0.914,聯合預測AUC顯著高于單獨檢測,表明綜合以上因素可有效提升預測效能。楊永碧等[24]研究結論與本研究結論一致,聯合指標對妊娠期亞甲減孕婦的治療具有指導作用,通過監測各項指標,針對性采取治療措施,可降低不良妊娠結局發生率。因此,對于妊娠期亞甲減孕婦給予充分關注,實時監測葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6水平,及時采取針對性治療措施。本研究樣本量較小,同時缺乏孕中晚期對孕婦葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6等指標觀測,結論難免存在偏倚,后期試驗將擴大樣本量,實時監測不同孕期點的各項指標,提高結果準確性。

綜上所述,葉酸、TGF-β水平降低,TNF-α、IL-6水平升高是妊娠期亞甲減不良妊娠結局的獨立危險因素,早期檢測葉酸、TGF-β、TNF-α、IL-6對判定妊娠期亞甲減患者妊娠結局具有一定價值,聯合各項指標預測價值更高。