一級醫院護理質量評價指標體系的構建

黃荷芳，王田平，謝先瓊，蔡冬桂，周姣霞，朱 霞，李秋云

（湖北省洪湖市人民醫院，湖北 洪湖 433200）

一級醫院是直接為一定人口的社區居民提供預防、治療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院[1]，為中國約五分之一的人口提供著基本的臨床護理和公共衛生服務[2]。護理工作在醫療保健系統中起著至關重要的作用，占整個醫療保健工作很大一部分[3]。護理質量是醫院質量的重要組成部分，護理質量管理是護理管理的核心，護理質量評價指標是評價護理實踐的客觀工具和進行質量管理的依據[4]。各級醫院功能定位不同，其護理質量評價側重點也應不同。目前，二、三級醫院主要提供疑難、急危重癥、常見病和多發病患者護理服務，加強護理學科建設和人才培養[5]，各專科護理質量評價指標較多，內容全面[6-9]；一級醫院主要提供日常醫療護理、老年護理、康復護理、長期照護、病情穩定的慢性病護理等服務[5，10]，尚無統一的護理質量評價指標體系[11]。因此，構建科學規范的一級醫院護理質量評價指標體系十分必要。本研究以美國學者Donabedian[12]提出的“結構-過程-結果”三維質量模型為理論基礎，以國家衛健委發布的《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019 版）》《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019 版）》（以下簡稱為《指南》）[13]為依據，并結合專家函詢與層次分析法構建一級醫院護理質量評價指標體系，為客觀評價一級醫院護理質量和服務水平提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 成立課題研究小組課題組成員共8 名，包括洪湖市護理質量控制中心掛靠醫院護理院長及護理部主任各1 名，外科護士長2 名，內科護士長2 名，護理質量控制小組成員2 名。其中，高級職稱2 名，碩士學歷3名。課題小組成員負責文獻檢索和分析，制訂半結構式訪談提綱和實施訪談，擬訂一級醫院護理質量評價指標，遴選函詢專家，編制、發放、回收、整理、分析函詢問卷，根據專家意見對各級指標進行修改、補充或刪除。

1.2 實施專家函詢

1.2.1 遴選函詢專家專家納入標準：①本科及以上學歷，中級及以上專業技術職稱，10 年以上護理管理或臨床護理工作經驗；②基層護理管理工作5 年及以上，或指導基層工作5 次及以上；③對本研究感興趣，且遵循知情同意和自愿原則。最終選取來自北京市、湖北省、四川省、廣西壯族自治區、福建省5 個省市10所各級醫療機構的25 名專家參與本研究。專家年齡36～53 歲，平均年齡（45.47±5.09）歲；平均工作年限（25.11±5.99）年；基層護理管理者10 名、臨床護士6名、指導基層護理管理工作者9 名；來自一級醫療機構7 名、二級醫療機構10 名、三級醫療機構8 名；正高級職稱5名、副高級職稱10名、中級職稱10名；博士2名、碩士6名、本科17名；護理部主任8名、護士長10名、臨床護士（質量控制組長）7名。

1.2.2 編制專家函詢問卷課題小組成員在查閱國內外相關文獻[2-3,14-17]的基礎上，結合本院13 名護士長對10 家鄉鎮醫院指導后匯總意見，參考《指南》[13]，以“結構-過程-結果”三維質量模型為理論基礎，初步擬定一級醫院護理質量評價指標體系初稿，包括3 項一級指標、13項二級指標及75項三級指標。在此基礎上形成第1 輪專家函詢問卷，包括3 部分內容：①卷首語主要介紹本研究目的、意義及指標評價方法；②問卷正文主要為一級醫院護理質量評價指標，專家意見評分采用Likert 5 級評分法（5 分=很重要、4 分=重要、3 分=一般重要、2 分=不太重要、1 分=不重要），并設置“修改意見、增加/刪除指標”欄目；③專家基本情況包括姓名、年齡、學歷、職稱、職務、工作性質，及專家對函詢內容的熟悉程度、判斷依據等。

1.2.3 發放函詢問卷課題小組成員于2021 年3－6月進行2 輪專家函詢，采用微信、郵件、QQ 或者面對面的方式將函詢問卷發送給專家。每輪專家函詢問卷填寫時間為21 d，2 輪專家函詢間隔28 d[18]。第1 輪專家函詢問卷回收后，根據專家評分和意見進行整理分析，并結合原始文獻對各級指標內容進行修改、調整及補充，形成第2 輪專家函詢問卷；再根據第2 輪專家函詢結果對各級指標內容做進一步篩選和完善。本研究中2輪專家函詢的指標納入標準：重要性賦值均數＞3.50、變異系數＜0.25[19]。

1.3 統計學方法通過Excel 2016 軟件進行數據錄入，采用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進行統計分析。專家的一般資料采用頻數、構成比描述；專家積極性采用問卷的有效回收率和提出意見的百分比來描述；權威性采用權威系數來描述，權威系數用q表示，q為q1（專家的學術水平）、q2（專家對各級指標的判斷依據）、q3（專家對問題的熟悉程度）和的平均值；專家的協調程度采用肯德爾和諧系數（Kendall’sW）表示。對數據進行描述性分析與非參數檢驗，使用yaahp 11.0軟件計算各指標權重、組合權重及一致性系數，以指標重要性評分的均數差值確定Saaty 標度，構建判斷矩陣[20]。以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極性及權威性第1 輪發放問卷25 份，回收有效問卷23 份，問卷有效回收率為92.0%，有12名（52.2%）專家提出修改意見11 條；第2 輪發放問卷23 份，回收有效問卷21 份，問卷有效回收率為91.3%，有3 名（14.3%）專家提出修改意見6 條，說明專家對本課題較為重視，積極性較高。2 輪專家函詢的專家權威系數q值分別為0.890、0.903，說明專家的權威性高，研究結果可信。

2.2 專家意見的協調程度第1輪函詢各指標重要性得分均數為3.60～4.75 分，變異系數為0.085～0.239，Kendall’sW為0.217（P＜0.01）。第2 輪函詢各指標重要性得分均數3.60～5.00 分，變異系數為0～0.236，Kendall’sW為0.221（P＜0.01），說明2 輪函詢專家的協調程度及一致性較高。

2.3 專家函詢結果經過2 輪專家函詢，最終確立了3 個一級指標（結構、過程、結果）、15 個二級指標和78個三級指標。見表1（掃描文末二維碼可查閱“一級醫院護理質量評價指標體系各級指標”的更多內容）。一級醫院護理質量評價指標體系做出以下刪除、增加與修改。①刪除1 項三級指標“院感納入本機構總體工作規劃和質量安全管理目標”，專家表示此項指標屬于醫院管理范疇。②增加2 項二級指標，包括“病情觀察”與“護理記錄”；修改2 項二級指標，將“‘6s’管理規范”納入過程指標，“醫院感染”改為“醫院感染管理”；增加5 項三級指標，包括“床護比”“護理記錄及時，體現專業特點”“護理文書記錄合格率”“患者病史采集準確率”“患者并發癥監測準確率”。③合并2 項三級指標：“護理管理人員配置合理，崗位職責明確”與“有明確的崗位職責、工作規程、質量標準”合并為“護理管理人員配置合理，有明確的崗位職責、工作規程、質量標準”。④修改6 項三級指標：“有分級護理制度”改為“有分級護理制度并實施”；“有護理查房、病例討論制度”改為“有護理查房、病例討論制度，有落實記錄”；“護士總數”改為“注冊護士總數”；“急救儀器設施完善”改為“急救儀器設施完備及操作”；“儀器設備使用、維護記錄”改為“一般儀器設備使用、維護記錄”；“清掃工作場所各處臟污”改為“督促保潔員清掃工作場所各處臟污”。

表1 一級醫院護理質量評價指標體系一、二級指標

3 討論

3.1 一級醫院護理質量評價指標體系構建的意義護理質量是醫療服務質量中的重要構成部分，在同質化管理過程中需要妥善解決這一問題。研究發現，一級醫院護理質量評價指標體系少而不全[21]。盡管二、三級醫院的護理質量評價指標體系涉及面多而細，但不適合一級醫院。這是由于不同等級醫院的體制和管理權限等存在差異，醫聯體內部未能設置統一、有效的護理質量評價指標。且不同等級醫院的護理人員在職業規劃、技術水平、學歷、資源配置、服務需求、發展方向等方面均存在差異，這也導致護士職業素養和護理理念差異顯著。因此，建立有效的、有針對性的、便于實際操作的一級醫院護理質量評價指標體系是十分有必要的，這對提升醫院整體護理質量具有重要意義。本研究課題小組成員通過對一級醫院護理質量進行檢查，發現其存在以下主要問題：①急救物品和急救設備未體現“急、救、搶”功能，未按要求管理；②消毒供應中心未執行國家衛生健康委“兩規一標”的集中管理模式；③無菌物品未按要求擺放；④護士未按“綜合醫院分級護理指導原則”履行職責；⑤護理管理缺乏針對性；⑥質控組織體系架構不完整；⑦部分病區臟亂突出；⑧感控意識淡薄。本研究構建的一級醫院護理質量評價指標體系以一級醫院護理現狀及水平為前提，以《指南》[13]為基礎，將“6s”（即整理、整頓、清掃、清潔、素養和安全）管理規范、醫院感染管理、手衛生、護理組織管理體系等納入到護理質量評價體系中，使之更貼近一級醫院護理水平與實際情況，更具有實用價值。

3.2 一級醫院護理質量評價指標體系科學、可靠本研究以“結構-過程-結果”三維質量模型為理論框架，通過文獻回顧、德爾菲專家函詢形成一級醫院護理質量評價指標體系，并使層次分析法和德爾菲法有機結合，確定各級指標的權重。層次分析法通過逐層比較相關因素，逐層檢驗結果的合理性，將主觀判斷給予量化處理，彌補了德爾菲法由于人的主觀性導致權重預測與實際情況矛盾的缺陷，切實提高了評估結果的準確性和有效性[22]。此外，本研究選取的函詢專家來自一、二、三級醫院，均有著基層護理管理5 年及以上經驗或指導基層工作5 次及以上經歷，保證了專家意見的全面性和權威性。2 輪函詢問卷有效回收率分別為92.0%、91.3%，且分別有12 名（52.2%）、3 名（14.3%）專家提出11條、6條建設性意見，說明專家參與函詢的積極性較高。2 輪函詢專家權威系數分別為0.890、0.903。一般認為，當專家的權威系數大于0.7 提示可接受，大于0.8 則認為權威性高，結果可信[23]。本研究第2 輪專家函詢Kendall’sW高于第1 輪，說明專家對指標體系的認同度已趨于一致[24]，可結束函詢，進行體系構建。這些均說明本研究結果科學、可靠。

3.3 一級醫院護理質量評價指標體系構建的內容分析結構指標在一級指標中所占權重（0.412）最高，涵蓋了一級醫院護理管理組織體系工作中多方面必備要求，包括6 項二級指標和35 項三級指標。結構指標中權重前3 位的二級指標是護理組織管理體系（0.295）、護理安全（0.253）、護理人員配備（0.184），表明一級醫院護理組織管理體系在整個護理質量評價體系中的重要性。建議一級醫院的護理管理者增強提高護理質量的意識，全面梳理、健全組織管理體系，明確崗位職責、人員職責和工作流程；做到考核指標統一，具有科學性、針對性和激勵導向性；盡可能減少無效管理、職能不清、互相推諉的組織架構缺陷。過程指標在本研究中權重為0.033，其中，權重前3 位的二級指標是患者風險評估及預防（0.339）、“6s”管理規范（0.217）及護理實踐（0.203），提示在護理活動中，加強對患者及整個病區核心問題的管理尤為重要。結果指標能夠直觀地反映護理效果與監測不良護理實踐活動，其權重前3位的二級指標依次為護理不良事件（0.593）、患者滿意度（0.249）、護士相關結果（0.157），表明一級醫院護理中的風險管理亟待加強。管理者需要聯合相關職能部門改善診療環境；同時，加強護士護理基礎操作的培訓與學習，使一級醫院的護理管理發展更加規范化、制度化、現代化、專業化。

4 小結

本研究以“結構-過程-結果”三維質量模型為框架，以一級醫院護理質量問題為導向，通過文獻回顧、半結構式訪談、德爾菲專家函詢及層次分析法構建了一級醫院護理質量評價指標體系，方法科學，內容實用可靠，可為評價一級醫院護理質量提供依據。由于本研究的指標構建具有一定的地域局限性，且處于理論階段，下一步將在臨床運用，促進研究成果的臨床轉化，以期實現一級醫院護理質量持續改進的目標。