多學科團隊模式下的個案管理在糖尿病足患者中的應用

益偉清，張翠紅，茹曉坤

（上海市第八人民醫院，上海 200235）

糖尿病足是糖尿病嚴重并發癥之一，其治療復雜、難度大，是糖尿病患者致殘或致死的重要原因[1]。國際糖尿病聯合會資料[2-3]顯示，全球1.5 億糖尿病患者中15%以上在其病程中發生足潰瘍或壞疽，高達85%的糖尿病足患者面臨被截肢的風險，大約每20 s就有1例患者因糖尿病足而截肢。我國糖尿病患病率為4.1%，糖尿病患者的截肢率為27%[4]。國內外的實踐經驗表明，對糖尿病足的防控應注重早發現、早治療、多學科協作及專科處理[5]，通過多學科的合作，可最大限度地滿足患者的健康需求。研究表明，多學科團隊模式下的個案管理能幫助糖尿病患者強化對糖尿病知識的認知，提高飲食、血糖監測、足部護理及藥物使用等健康行為依從性[6-7]。為了改善糖尿病足患者最終結局，本院組建了包含傷口護理門診、骨科、內分泌科、皮膚科、心理咨詢及營養科等在內的多學科團隊，給予糖尿病足患者個體化護理干預措施，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年12 月于上海市第八人民醫院傷口門診就診的糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：①符合1999 年WHO 修訂的2 型糖尿病患者診斷標準[8]；②符合糖尿病足Wagner 分級法中級別1～4 級；③意識清晰，有一定的自理能力、認知能力和學習能力；④自愿參與本研究并簽署《知情同意書》。排除標準：①合并嚴重心、腦、腎等疾病者；②有精神病史者。脫落標準：①研究中途自行要求退出者；②研究過程中因各種原因導致研究中斷者；③研究過程中有3 次及以上不按時到傷口門診隨訪者。本研究已獲得上海市第八人民醫院倫理委員會批準（滬八院倫審201811）。本研究共納入60 例糖尿病足患者，將研究對象根據隨機數字表分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、BMI、潰瘍面積、Wagner 分級方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。為避免組間干擾，所有患者入組時均需簽署保密協議，相互之間不交流分組信息、接受的教育形式及內容。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1干預方法對照組接受常規護理，即進入傷口門診就診后建立個人檔案。傷口門診護士遵循TIME原則[tissue nonviable（壞死組織）、infection or inflammation（感染或炎癥）、moisture imbalance（濕性平衡）、edge of wound（創面邊緣）]給予患者常規健康教育。包括宣教糖尿病飲食、運動，正確檢查腳和鞋，洗腳、剪指甲方法；了解可能引發足部皮膚潰瘍前病變，如水皰、胼胝、嵌甲、雞眼、皸裂等的相關知識。同時，對存在足部壓力異常或足部畸形的患者，推薦其穿著合適的治療鞋[9]，并結合患者具體問題給予針對性健康指導。門診換藥期間做好線下隨訪，糖尿病足患者門診換藥期間傷口愈合或終止接受傷口護理后，由國際造口治療師電話隨訪6 個月（第1 個月每2 周1 次，第2～6 個月每月1 次），隨訪內容包括評估創面愈合、血糖等情況。觀察組在對照組的基礎上，接受多學科團隊模式下的個案管理。具體如下。

1.2.1.1組建多學科團隊模式下的個案管理小組多學科團隊模式下的個案管理小組成員共8 名，包括內分泌專科護士1 名、內分泌科醫師1 名、國際造口治療師1名、骨科醫師1名、外科醫師1名、皮膚科醫師1名、心理咨詢師1名、營養師1名。小組成員共同負責建立個案管理質量控制目標，組織專科培訓，制訂個案管理方案，推進個案管理計劃的實施并進行有效性跟蹤、監測及效果評價。其中，國際造口治療師負責主導多學科團隊模式下的個案管理方案，包括評估、計劃、實施、評價、隨訪等；內分泌專科護士負責組織、管理、監督、評價和持續質量改進工作；內分泌科醫師針對糖尿病足患者給予血糖控制指導和用藥調整；皮膚科醫師對并發足或其他皮膚相關疾病者提供相應治療方案；骨科醫師對足癬部骨質暴露者進行評估，明確是否為骨髓感染并給予相應治療建議；外科醫師對足部有感染者給予抗感染治療方案；營養師定期監測患者體質量，為其制訂個性化營養處方，并每月對其提出營養方面的建議；心理咨詢師對患者心理狀況進行評估，并對有心理健康問題的患者進行心理疏導和治療，提高其遵醫行為。難愈性傷口者治療涉及多學科時，由內分泌專科護士擔任組長發起多學科專家會診，共同商議制訂最優傷口處理方案。

1.2.1.2實施多學科團隊模式下的個案管理①起點。首次接診為多學科團隊模式下的個案管理起點。由國際造口治療師在患者首次問診時幫助患者創建個人電子健康檔案并記錄于《糖尿病足患者個案管理手冊》（以下簡稱“《手冊》”）。《手冊》內容包括患者足部傷口、飲食、運動、血糖、睡眠、用藥情況、相關輔助檢查結果、目前的主要護理問題等。同時，留取問診時足部傷口照片儲存在個人電子健康檔案中用于干預前后比較。②過程。所有患者的護理治療全程對多學科團隊模式下的個案管理小組成員開放。多學科團隊模式下的個案管理小組成員與患者溝通，對患者電子健康檔案資料進行綜合分析，結合患者目前存在的問題（如健康行為、知識缺陷等）與患者共同制訂出系統、完整、個體化的整體干預方案及針對性的行為改變教育計劃（如日常飲食計劃、傷口自我保護計劃、血糖監測計劃、自我管理計劃等），并記錄于《手冊》，以便復診時再次評估。復診時，國際造口治療師在患者足部換藥時通過觀察其足部傷口轉歸情況來評估相應方案計劃的落實情況，糾正患者不正確的觀念，指導后續方案計劃的實施。同時向患者發放糖尿病足健康教育宣傳手冊。建立患者微信群，由內分泌專科護士負責每周在群內推送糖尿病足自我管理方法、注意事項等文章，提醒患者積極配合治療，提高患者的自我管理意識和能力。治療過程中，患者可以隨時通過電話、短信、微信或面對面等形式向內分泌專科護士提出疑問，內分泌專科護士將患者問題進行匯總并及時交由國際造口治療師進行進一步的溝通，根據溝通結果尋求多學科團隊模式下的個案管理小組成員的支持幫助，最終反饋給患者。③終點。糖尿病足患者首次就診后，每周來傷口門診換藥2 次。未按時到傷口護理門診換藥者由國際造口治療師微信聯系其上傳足部傷口照片。門診隨訪換藥期間2 周內未出現新的護理問題設定為多學科團隊模式下的個案管理終點。每次門診隨訪和電話隨訪均按照《手冊》依次評估，并進行詳細記錄。

1.2.2評價指標①自我效能。由國際造口治療師在干預前和干預后（隨訪6 個月后）采用中文版糖尿病管理自我效能量表（China-Diabetes Management Self- efficacy Scale，C-DMSES）[10]對患者的飲食控制、運動管理、血糖監測、足部護理、低血糖處理及用藥護理進行評價。C-DMSES 共20 個條目，每個條目評0～10 分。其中，0～2 分表示“完全無法做到”；3～7 分表示“也許可以，也許不可以做到”；8～10 分表示“完全可以做到”。量表總分0～200 分，得分越高表明其自我效能越好。量表總的Cronbach’sα系數為0.937。②治療有效率（%）。根據傷口面積計算傷口縮小率，即由國際造口治療師在干預前及干預后評估計算患者傷口面積。傷口縮小率（%）＝[原傷口面積（cm2）-治療后傷口面積（cm2）]/原傷口面積（cm2）×100%。再進行傷口治療效果評定，包括4 種。愈合：傷口閉合，上皮覆蓋；有效：傷口縮小率（%）≥40%，肉芽健康，周圍皮膚正常；無效：傷口較初診時無改變；惡化：傷口范圍擴大、加深或繼發感染，或周圍皮膚潰爛。治療有效率（%）=（愈合+有效）傷口患者例數/患者總例數×100%。③血糖。由內分泌科醫師在干預前及干預后對患者血糖（包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白）進行評估。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我效能得分比較干預前，兩組患者自我效能總分及各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者自我效能總分及各維度得分均優于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后自我效能得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后自我效能得分比較（分，±s）

項目自我效能總分飲食控制運動管理血糖監測足部護理低血糖處理用藥護理干預前觀察組（n=30）81.56±8.01 20.62±5.61 13.70±4.48 11.50±3.75 12.31±3.21 13.12±7.25 10.31±4.73對照組（n=30）82.23±8.18 21.42±4.62 12.50±4.48 12.42±7.71 12.21±4.25 13.57±6.73 10.11±3.25 t值0.034 0.047 0.854 1.652 0.090 0.023 0.031 P值0.847 0.819 0.345 0.189 0.754 0.821 0.352干預后觀察組（n=30）157.16±24.69 34.91±5.75 26.55±3.54 22.54±2.71 25.41±3.57 24.54±6.53 23.21±4.32對照組（n=30）118.27±22.69 25.15±3.52 18.73±3.45 20.41±5.32 18.24±6.71 19.51±5.42 16.23±2.35 t值3.491 5.257 9.274 0.278 5.452 4.258 5.214 P值0.045 0.025 0.002 0.018 0.015 0.025 0.021

2.2兩組患者干預后糖尿病足治療有效率比較干預后，兩組患者糖尿病足均無惡化，觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預后糖尿病足治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預前后血糖比較干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞0.05)。干預后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后血糖比較

3 討論

3.1 多學科團隊模式下的個案管理能幫助糖尿病足患者提高自我效能表2 顯示，觀察組干預后自我效能總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05），說明多學科團隊模式下的個案管理能有效提高糖尿病足患者的自我效能。首先，本研究多學科團隊模式下的個案管理小組成員對糖尿病足患者進行個性化評估和指導，使其能全方面了解并掌握糖尿病足的防治知識，在對待和處理傷口、足部護理、血糖監測、飲食、運動和用藥護理方面做得更加科學規范，在定期接受治療和護理方面的依從性也更好。其次，本研究多學科團隊模式下的個案管理小組成員熟知患者病情，通過患者個人健康檔案系統幫助其認識自己的病情，綜合幫助其及時發現并解決問題，保障其定期遵醫治療，從而達到提高自我效能的目的[8]。此外，患者參與制訂的干預方案使得患者對其自身的健康狀況有了更深入的了解，也更加促使其能正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅持運動、控制情緒及關注血糖變化等。相關研究表明，多學科團隊模式下的個案管理能夠顯著提高患者的自我管理能力[9]，而患者良好的自我管理能力能幫助降低醫療成本，具有良好的經濟效益和社會效益[11]，值得臨床推廣。

3.2 多學科團隊模式下的個案管理能幫助糖尿病足患者促進傷口愈合表3 顯示，觀察組干預后糖尿病足治療有效率高于對照組（P＜0.05），說明本研究多學科團隊模式下的個案管理滿足了患者個體化的需求，有效抑制了糖尿病足的進行性發展，幫助促進傷口愈合。一方面，多學科團隊模式下的個案管理加強了護士對患者病情的了解程度,有利于足部傷口處理方案的實施，并通過及時動態的評估和調整護理計劃，做到無縫隙護理糖尿病足患者[12]。另一方面，糖尿病足常伴有真菌感染，通過皮膚科醫師參與干預，及時治療足癬，可預防新的潰瘍發生[13]。內分泌科醫師在血糖管理、糖尿病健康教育和糖尿病并發癥篩查等方面起主導作用，能幫助糖尿病足患者有效控制血糖，促進糖尿病足傷口愈合[14]。多學科團隊模式下的個案管理能夠滿足糖尿病足患者的多元化需求，從本質上提高了專科護理質量，進一步促進了糖尿病足患者治療“五駕馬車”的有效實施，從而有利于足部傷口的愈合[15]。

3.3 多學科團隊模式下的個案管理能幫助糖尿病足患者控制血糖表4 顯示，觀察組干預后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05），說明多學科團隊模式下的個案管理能幫助糖尿病足患者控制血糖。糖尿病足患者多合并如周圍動脈疾病、高血壓、高血脂、腎功能不全及夏科氏關節病等多種基礎疾病。這些合并癥通過單一學科無法得到有效處理，需多學科團隊協作應對。本研究多學科團隊涉及傷口護理門診、骨科、內分泌科、皮膚科、心理咨詢及營養科等，可以綜合幫助患者有效控制血糖。如內分泌科醫師對糖尿病足患者的用藥進行調整；國際造口治療師對糖尿病足患者在運動、用藥、傷口護理等方面進行健康教育；心理咨詢師幫助糖尿病足患者調整心理情緒，提高其遵醫依從性；營養師從飲食搭配、能量攝入等著手，幫助糖尿病足患者科學進食。研究顯示，以血管外科為核心，創面傷口科、骨科、內分泌、傷口專科護士為輔的多學科診治模式在幫助糖尿病足患者控制血糖上也取得同樣效果[16]。因此，多學科團隊模式下的個案管理值得臨床推廣。

4 小結

多學科團隊模式下的個案管理能有效幫助糖尿病足患者提升自我效能、促進糖尿病足傷口愈合、提高血糖控制效果，值得臨床進一步推廣應用。但本研究樣本量較小、隨訪時間較短，今后建議擴大樣本量并延長隨訪周期，進一步驗證多學科團隊模式下的個案管理在糖尿病足患者中的應用效果。同時，本研究多學科團隊中尚未邀請血管外科等團隊加入，后續糖尿病足多學科團隊模式下的個案管理還需進一步完善和細化，根據患者實際需求組建多學科協同的傷口管理中心，建立標準化的就診流程、多學科集中會診等運行機制，有利于糖尿病足患者接受全方位診治，進而改善糖尿病足患者的最終結局。