老年患者肺功能檢查配合欠佳影響因素的質性研究

麻月娥，崔妙玲，陳慶梅，江淀淀，蔡夢騫

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

肺功能檢查（pulmonary function tests，PFT）是探索人體呼吸系統功能狀態的主要手段，在疾病診斷、監測及評估等方面發揮重要作用，廣泛應用于呼吸內科、麻醉科和外科等科室中。指南[1-2]將PFT 作為慢性阻塞性肺疾病和哮喘等疾病診斷的“金標準”。我國《“十三五”衛生與健康規劃》[3]將PFT 納入常規體檢項目。中華醫學會呼吸病學分會肺功能專業組自2014 年起發布了PFT 系列指南[4-7]，指南規定PFT 有嚴格的質量控制標準，根據第1 秒用力呼氣容積（FEV1）或用力肺活量（FVC）測量的重復性進行質量評估，從A 至F 進行分級：A－C 級數據報告可被臨床采用；D 級數據存疑，綜合臨床資料判斷部分結果可被接受；E 級數據僅可用于說明個體的結果為“最低測得值”，不保證重復性，僅供臨床參考；F 級數據不可采用[8]。要達到相應的質量評估等級，除對操作者的素質及其對肺功能儀器的操作技術有要求外，還對患者自身有要求，其中患者配合程度為關鍵因素[9]。當前我國PFT 臨床使用率有所提高，但其結果質量達標率較低[10]。研究表明，以中老年人為主的受試人群是PFT配合困難主要人群和需要重點指導對象[11]。患者配合欠佳將影響PFT 檢查結果的可靠性。因此，提升老年患者的PFT 配合度尤為重要。當前研究傾向于調查或收集臨床資料進行PFT配合欠佳的影響因素分析[12]，罕見圍繞老年患者主觀感受的報道。本研究運用質性研究中的現象學研究方法對PFT 配合欠佳的19 例老年患者進行深度訪談，了解老年患者PFT 配合欠佳的影響因素，為今后制訂相應措施以提高老年患者PET配合度提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的取樣法，于2021年9月至2022年1 月選取在南寧市某三級甲等醫院行肺通氣功能測定、支氣管舒張/激發試驗、肺容積測定、肺彌散功能測定4 個常用PFT 測試項目的老年患者作為研究對象。其中，FVC 與FEV1為PFT 4 個常用測試項目的基礎指標，需要患者多次進行最大力量、最深、最快的呼氣或吸氣動作；肺彌散功能測試也需要患者進行深度吸氣，短暫屏氣再持續吹氣的動作[9]。納入標準：①年齡≥60歲；②溝通、表達能力良好；③依據PFT 報告規范[8]評定FEV1或FVC 的質量評估分級為D～F 級；④存在指令配合不到位、FVC測定缺乏爆發力、呼氣或屏氣時間延長不足、FVC 和FEV1重復性差等表現，并經完成PFT 臨床應用與質量控制規范化培訓的技術員或醫師判定為配合欠佳；⑤知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：①病情危重者；②認知障礙或患有精神疾病無法配合訪談。樣本量以受訪者的資料飽和，且資料分析不再有新的主題出現為終止標準，最終訪談人數為19 例。受訪者一般資料見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批[NO.2022-KY-E-（110）]。

表1 19例受訪者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組研究小組由碩士研究生導師1名、呼吸系統慢性病管理專家2名、專科護士2名、在讀研究生3 名組成。碩士研究生導師為團隊主導者，負責團隊組建、研究方案的修訂與質量監督；呼吸系統慢性病管理專家均為病區護士長，負責安排人員提供訪談環境及參與提綱制訂；專科護士參與提綱制訂及資料收集過程中的質量監督；其中1 名在讀研究生作為主要訪談者負責此次訪談的實施和資料收集，最后3名研究生共同進行資料分析。

1.2.2 制訂訪談提綱基于文獻回顧和研究小組討論的基礎上制訂預訪談提綱，并選擇2 例符合納排標準的患者進行預訪談（未納入正式訪談），經研究小組成員修改、完善后確立正式提綱如下。①談談您對本次PFT 的感受與看法？②您覺得自己在本次PFT 過程中表現如何？③您在本次PFT的配合過程中遇到了哪些問題？您是如何應對的？④您認為影響您本次PFT的因素有哪些？⑤您通過哪些途徑了解PFT？⑥您對老年人行PFT有哪些建議呢？

1.2.3 資料收集方法本研究以質性訪談中的現象學方法[16]為指導，通過半結構式訪談法和觀察法收集資料。在患者完成PFT 的48 h 內，訪談者告知符合納入標準的受訪者訪談目的和資料收集手段等，征得同意后進行l～2次訪談。訪談地點選擇教室或辦公室等相對私密、安靜之處。訪談過程中，訪談者認真傾聽并書面記錄受訪者的動作、表情及語氣變化等，全程進行錄音。訪談結束前與受訪者共同回顧訪談內容，讓受訪者進行小結，以查缺補漏，確保訪談資料的完整性，每次訪談的時間控制在30～40 min。

1.2.4 資料分析方法3 名研究生于訪談結束后24 h內將訪談錄音轉換成文字材料并增補訪談時所記錄的受訪者動作、表情及語氣等。采用Colaizzi 7 步分析法[13]對訪談資料進行如下分析：①認真閱讀所有訪談的文字記錄；②析出涉及訪談主題的陳述中有意義的觀點；③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、完整的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華主題概念；⑦資料返回被訪者處核實求證。

1.2.5 質量控制方法嚴格按照納入和排除標準選取具有代表性的受訪者，所有受訪者的PFT 均由同一工作人員完成。訪談者實施訪談前接受全面的和質性研究有關的理論學習和實踐培訓，掌握訪談的方法和技巧；訪談過程中，與患者建立良好關系，使其充分表達真實想法；訪談結束后，訪談者將整理后的訪談資料反饋給受訪者確認內容的真實性。

2 結果

2.1 主題1：PFT 相關知識不足①知識獲取途徑相對局限。本研究發現，對PFT的重要性、注意事項及配合方法等缺少充分認識是老年患者PFT配合欠佳的重要原因，可能與老年患者認知和理解能力下降、知識的獲取途徑相對局限[14]、PFT 相關知識來源較少有關。N10：“我平時就看看電視和報紙，但沒看到過這個（PFT），可能你們年輕人會上網才知道了。”N11：“我什么都不懂，都是聽醫師說動手術前要做一個肺的檢查（PFT）我就做了。”N13：“我剛來那天隔壁32床那個阿姨做完（PFT）回來跟我講的，不然我哪里懂這個檢查（PFT）。”②PFT相關資源配置受限。研究顯示，我國PFT普及率低、發展不平衡，進而導致城鄉資源配置存在較大差距，尤其是來自基層的老年患者知曉率較低[15]。自PFT 被納入常規體檢項目后[3]，城鎮絕大多數居民與職工在例行健康體檢時已接觸并對PFT有一定程度的認知；而基層醫院的PFT配備率低，農村患者缺乏相應資源條件[15]，對PFT的認知度不高。N6：“沒認識哦，因為平時都沒聽說，也不知道這個檢查（PFT）。”N7：“鄉下都沒見過這種（PFT）啊，我覺得做這種（PFT）就好像是無聊的事情一樣。”N11：“像我天天干農活很少去醫院的，根本不懂這個（PFT）查什么的、怎么做。”N19：“之前去我們那邊的醫院看病沒有這個（PFT），要不是來這里都不知道有這個吹氣（FEV1或FVC），第1次嘛就吹不好咯。”

2.2 主題2：消極的自我感知老化自我感知老化是指老年人處于生理、心理及社會老化威脅下所產生的主觀感知與情緒反應，自我感知老化對老年人健康行為和結局有重要影響[16]。PFT 看似是較為容易執行的測試項目，但對大多數老年人來說卻是一項體力活動[17]，為了正確執行項目要求，需要老年受試者進行爆發性、持續性的呼氣和深吸氣。本研究中，老年患者由于自覺年齡較大、體能不足，從而放棄嘗試符合質量控制標準的檢查動作，表現出消極的自我感知老化。N6：“我今天吹了幾次感覺全身都是汗，很累，這個（PFT）聽得簡單而已，自己做就很難的，后來我就不做了。”N8：“總是說（PFT）要快、用力，一下子就要噗出去那口氣，我都那么老了哪里跟得上哦。”N10：“老了，氣也不夠，叫我吹那么久真的要命哦，做不了，沒有力氣啊，可能我再年輕點（就）會了得。”

2.3 主題3：心理負擔重①緊張與害怕。老年患者由于恐懼、緊張或害怕檢查出疾病等原因，在檢查過程中表現出較重的心理負擔，影響PFT 配合度。N4:“雖然來醫院都想求醫治病，但在檢查（肺功能）的時候，少不了緊張和擔心。”N9：“我害怕吹不好，又怕吹得太好了查出太多病啊。”②警覺性高。創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）指個體經受創傷事件后出現的反復的創傷性體驗、回避與事件相關的刺激及警覺性增高等癥候群[18]。本研究發現既往有心肺部手術史或創傷史的老年患者表現出較高的警覺性，可能是與PTSD 有關[19]。N12：“前兩天安排我去做了肺的檢查（纖維支氣管鏡），醫師說鉗了肉（肺組織）出來，回來咳有血的，做這個不敢太用力（害怕）再傷了我的肺。”N15：“我不久前在心臟科做的手術，醫師說（心臟）里面是放了支架的，我害怕吹那么用力了（心臟手術）恢復不好，還要再放的。”N17：“（我）去年做過手術（肺部切除術），因為這里（指了指左胸部）傷過了嘛，我擔心太用力了對里面的（縫合）線有影響啊或者會傷口痛之類的，所以我都不敢用力，吹不好也就算了。”

2.4 主題4：疾病狀態影響檢查配合度①肺部相關疾病。呼吸系統疾病患者是PFT的主要適用人群。患者出現呼吸系統疾病癥狀時，為了解肺功能下降情況以明確診斷，需常規進行PFT。本研究中以疾病診斷為檢查目的的老年患者可能因肺部疾病導致呼吸功能受損而影響檢查配合度。當患者存在肺部疾病時，會減弱肺部彈性或導致肺部炎癥，對肺通氣、換氣功能造成損害[20]；出現氣道炎癥時，分泌物增多，對患者完成符合標準的呼吸動作產生影響[21]。N7：“叫我用力吹還是吹長長的氣，我都喉嚨癢然后不停地咳，喉嚨的痰咳完了還是癢。”N16：“我這種肺病啊氣不夠也憋不了的，我吹了兩次不得（不成功）就回來病房咯。”②其他合并癥。隨著年齡增加，老年人各器官系統功能下降，合并慢性疾病的概率大，本研究中老年患者普遍存在如高血壓、冠心病等合并癥。研究表明，高血壓、心腦血管疾病與肺活量測定受限直接相關[22]，高血壓造成患者肺通氣和彌散功能不同程度的損害[23]，心血管疾病是導致患者限制性通氣和氣流阻塞的主要影響因素[24]，提示這些合并癥在生理層面影響檢查的配合度。本研究中合并癥患者出現如頭暈、心悸等不良反應造成患者心理恐慌，一定程度上影響了其檢查配合度。N1：“（我）平時血壓很高，今早吃藥以后量還可以，但很用力吹了幾次就有點臉熱和頭暈，可能血壓高了我就不搞（吹）了。”N2：“人家老了得高血壓我反而有這個低壓（低血壓），中醫來講氣血不足嘛，醫師叫我吹久一點的時候我都頭暈眼花......”N15：“我這個心臟病一用力了就會呼吸困難啊，心慌慌的，醫師也說我如果吹不得就算了。”

3 討論

3.1 提高老年患者對PFT 的認知度本研究得出PFT 相關信息認知不足是老年患者行PFT 配合欠佳的重要影響因素。PFT 被納入常規體檢項目之后，《國務院關于實施健康中國行動的意見》[25]中再次強調了PFT 在慢性呼吸系統疾病防治中的重要作用。這提示首先要充分利用政策支持推進PFT 的普及進程，提高人群對PFT的認知度。基層醫院是慢性病管理的中堅力量[9]。我國呼吸系統慢性病的防治體系建設滯后，基層群眾對相關疾病的健康認知尚且缺乏[26]，應優化資源配置，增加基層醫院的PFT配備率，通過招募檢測等在基層廣泛開展PFT，提高基層患者對PFT 的認知度。其次，加大宣傳力度。既往PFT 推廣途徑包括宣傳教學視頻、專著和肺功能專題教學網等[27]，缺乏PFT重要性和作用的公益宣傳和學習動員等形式[26]。未來應結合現代信息技術，通過線上講座、公眾號和短視頻等進行多渠道科普，使相應人群通過PFT 積極開展呼吸系統慢性病的早期篩查，提高對PFT 的認知度。此外，需考慮老年群體新技術的接受能力和知識獲取習慣，根據其需求特點制訂合適的PFT宣傳內容，繼續推行報刊、書籍和電視等傳統信息傳播方式。

3.2 協助老年患者積極適應自我感知老化本研究中患者因年齡大而自覺體能不足，將年齡老化等同于個體生理的老化，影響其檢查依從性和配合度。在臨床工作中，醫務人員應準確評估患者身體狀況并介紹PET 的配合要點，使患者充分認識自身的生理機能狀態和PFT的重要性等，避免患者因自覺體能不足、動作難度大等產生拒絕心理。同時，對表現出消極自我感知老化的患者進行動態監測以及時發現患者的不適癥狀，保障患者的安全。研究表明，充分的指導有利于幫助患者牢牢掌握PFT 配合方法，促進其最佳配合[28]以減少測試次數，并預防不良反應和交叉感染的出現[29]。工作人員可通過耐心講解、動作示范和輔助手段的利用（如教學演示視頻和肢體語言引導患者，使用替代物如自制哨等在正式檢查前進行模擬訓練等）促進老年患者的動作掌握[30]；還可允許患者觀摩肺功能檢查室里配合較好的病友的示范，以促進其對PFT的了解。

3.3 幫助老年患者減輕心理負擔此次訪談發現，老年患者由于緊張、害怕等心理，以及手術史、創傷史等帶來的心理負擔影響PFT 的配合程度，一定程度反映了工作人員對老年患者心理方面的評估和干預有所欠缺。檢查前，工作人員應全面掌握患者既往史，告知老年患者檢查的安全性并幫助其熟悉檢查流程，解除患者的顧慮，避免因盲目的擔憂、害怕而放棄檢查。在檢查過程中，工作人員應表現出熱情、耐心，善于觀察老年患者的面部表情和肢體語言等，對老年患者的表現及時給予言語鼓勵等反饋，有利于緩解其焦慮[31]。此外，應充分發揮家屬支持的作用，家屬是老年患者的主要陪護者，醫務人員應指導家屬在PFT 前給予老年患者關心和鼓勵，緩解其緊張與焦慮；同時，考慮老年患者溝通和理解能力下降，可適當允許家屬陪同檢查，可增加老年患者的安全感并促成有效溝通。

3.4 掌握老年患者的疾病狀態既往研究表明，疾病因素是患者PFT 配合度的影響因素[12]。本研究中老年患者在檢查過程中出現不適癥狀時會影響其PFT的配合度。因此，醫務人員應在PFT 前對老年患者的病情進行充分評估。首先，醫務人員應在老年患者行PFT前密切監測其生命征及各項指標，制訂個體化檢查計劃。如痰液較多時應協助患者在檢查前排盡痰液；合并高血壓等患者通過藥物應用以減輕疾病負擔；當所處疾病狀態不能檢查者，應等患者情況穩定后再行檢查。其次，選擇合適的檢查工具。近年來，便攜式肺功能儀由于操作簡單等優點，為無法接受大型肺功能儀測試的患者帶來了便利[26]，得到了醫療機構的認可與推廣。當老年患者的疾病狀態影響檢查配合度時，工作人員應嚴格按照PFT 質量控制規范[8]標注患者配合情況和可接受的結果質量等，為臨床提供可靠的參考。

4 小結

老年患者PFT 配合度受到PFT 信息認知不足、消極的自我感知老化、心理負擔重及疾病狀態多方面因素的影響，醫務人員需全面掌握老年患者PFT 配合欠佳的影響因素，以提高老年患者PFT 的配合度。本研究為單中心研究，樣本代表性不強，訪談結果存在一定局限性，未來可開展多中心、混合性研究，以進一步驗證研究結論。