溫熱水刺激下被動等待技術在超聲引導下鼻腸管置管困難患者中的應用

張 麗，馬 媛，王 剛，孫松松，吳 軍，游晶晶，林 輝

（青島大學附屬醫院，山東 青島 266000）

危重癥患者在早期腸內營養期間易出現喂養不耐受，其發生率高達30.5%～65.7%[1]。相關指南推薦，對于存在喂養不耐受或誤吸高風險的患者，宜選擇幽門后喂養[2-3]。鼻腸管被認為是幽門后喂養的有效途徑。近年來，超聲因具有可視化、實時、安全及可重復使用等優點，而被廣泛應用于危重癥患者鼻腸管置管的臨床實踐與研究中[4-6]。盡管超聲引導下留置鼻腸管的成功率達87.9%～92.5%，但由于患者使用鎮靜藥物、機械通氣、低溫干預治療等，會造成胃腸蠕動減慢或消失，繼而導致超聲引導下鼻腸管置入失敗[7-8]。此時，被動等待鼻腸管留置技術是最常用的補救置管方式[9]。常規被動等待置入法雖操作簡單、對患者刺激小，但成功率低，鼻腸管頭端到達十二指腸或空腸的時間較長[10]。目前已有研究表明，消化道平滑肌對溫度特別敏感[11]，食用較冷（4℃）和較熱（50℃）的食物比食用與體溫相近的食物更能加速胃排空[12]，且胃腸道內溫度感受器在46～49℃時反應最佳[13-14]。本研究團隊自2020年4月起將45～47℃溫熱水刺激下被動等待技術應用于超聲引導下鼻腸管置管困難患者中，臨床實踐效果較好，現將護理體會總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020 年4 月至2021 年3 月在青島市某三級甲等醫院綜合ICU 住院需留置鼻腸管且在超聲引導下置管困難的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 周歲；②不能耐受經胃管腸內營養支持，出現反流、腹瀉等癥狀；③因嚴重顱腦損傷、腹部外傷、應用鎮靜鎮痛藥物等原因引起胃腸蠕動障礙，從而導致超聲引導下鼻腸管主動置管困難（置管困難定義為置管40 min 以上且嘗試2 次仍未能置入）；④患者或家屬知情且同意，自愿參加本研究。排除標準：①上消化道出血者；②胃腸道術后者；③伴有其他鼻腸管留置禁忌證者。最終本研究共納入患者48 例，其中男性33 例，女性15 例；年齡為（59.44±16.43）歲；急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）為（21.93±2.29）分；急性胰腺炎16例，重癥肺炎11 例，呼吸衰竭10 例，膿毒血癥7 例，缺血性腦卒中5 例，重癥肌無力2 例，急性肝損傷1 例，急性腎衰竭1 例。本研究已通過醫院臨床倫理委員會審批（QYFYKYLL972311920）。所有納入本研究的患者均經患者本人或其直系親屬簽署知情同意書。

1.2 置管流程

1.2.1 置管人員的選擇與培訓置管人員為經過中華腸外腸內營養學會腸內營養置管護士認證且工作≥10年的護士，其中副主任護師1 名、主管護師3 名。置管人員經過溫熱水刺激下被動等待鼻腸管留置技術培訓，嚴格遵照該流程留置鼻腸管，置管過程由護士長監督指導。

1.2.2 操作前物品準備本研究均選用統一的鼻腸管（復爾凱，型號：Ch10-130）。在鼻腸管上測量3 個刻度，并進行標記。測量將鼻腸管置入胃內所需長度（前發際至鎖骨下緣）作為第1刻度，加25 cm（約為幽門位置）作為第2 刻度，再加25 cm（約十二指腸的長度）作為最終鼻腸管需要留置的長度，即第3刻度。

1.2.3 置管方法根據科室已有的溫熱水刺激鼻腸管主動留置技術流程，制訂溫熱水刺激下被動等待鼻腸管留置技術流程，具體見圖1。在超聲引導下留置鼻腸管嘗試2 次，且每次置管時間超過40 min，均無法在幽門處探及導管顯影或水霧癥，或超聲判定置管成功但腹部平片顯示置管不成功，此時判定為置管不成功，即開始實施溫熱水刺激下被動等待鼻腸管置入技術，主要操作流程如下。將鼻腸管退至第1 刻度，排盡胃內氣體及殘留，向胃內間斷注入45～47℃溫熱水，每次注入10～20 mL 以刺激胃腸蠕動，注水完畢后，操作者以每10 s 3～5 cm 的速度緩慢送管至第2 刻度。等待1 h后，于右上腹肋緣下（即幽門處）聽診氣過水聲。如氣過水聲明顯，則說明鼻腸管到達幽門附近；如不明顯且胃區內有明顯的氣過水聲，說明鼻腸管在胃內發生反折，需撤管至第1 刻度后再次遵照以上方法置管，直至確認鼻腸管到達幽門附近。確認到達幽門附近后，再次以脈沖式緩慢注入45～47℃溫熱水10～20 mL，邊注入溫熱水邊以每10 s 3～5 cm 的速度緩慢送管10 cm，此后每間隔1 h 按此方法操作，直至送管至第3刻度。通過回抽腸液測定pH值，并根據回抽出內容物的性狀，以及在臍周、左下腹聽診等方法初步判定是否成功留置鼻腸管至腸內，最終采用床邊腹部平片的方法判定鼻腸管是否留置成功。

圖1 溫熱水刺激下被動等待鼻腸管留置技術流程圖

1.2.4 置管過程中的注意事項①充分回抽胃內容物：回抽胃內氣體及殘留過程中，應盡可能回抽盡胃內容物，減少胃腸脹氣的同時，也盡量避免注入的溫熱水被胃內容物稀釋而導致溫度降低，從而影響刺激胃腸蠕動的效果；②注意控制置管力度：送管至第2 刻度的過程中，送管速度應緩慢（每10 s 3～5 cm），隨患者胃腸蠕動緩慢送管，不可送管過快或送管力度過大，避免管路反折或導致患者胃腸道損傷；③控制注水量：置管過程中每次注入溫熱水10～20 mL，以達到能夠刺激胃蠕動的最小注水量，總量應控制在200 mL 以內，以不引起患者胃潴留為宜，對于嚴格控制出入量的危重癥患者應盡量減少注入量。

1.2.5 置管過程中患者的營養補充與置管失敗的補救措施在采用溫熱水刺激下被動等待鼻腸管置管過程中，由醫師開具全腸外營養進行補充，或經鼻胃管低速（20～30 mL/h）泵入腸內營養加腸外營養進行補充，以保證患者疾病治療所需營養量。本方法作為在超聲引導下置管困難患者的備選置管方案，在置管失敗后，為保證患者的出入量平衡和早期營養支持，不可再次進行嘗試，應采取床旁胃鏡下留置鼻腸管或X 線下留置鼻腸管，必要時實施腸外營養或腸內腸外聯合營養進行營養支持治療。

1.2.6 質量控制在置管過程中，研究組成員記錄整個置管過程及遇到的問題。每月召開小組會議就每例患者的置管過程進行討論。針對成功案例，護士深入剖析置管流程、分享置管經驗。針對失敗案例，護士對比成功案例，回顧操作流程、分析患者情況并加以充分討論，發現問題并及時調整，使置管流程不斷改進。

2 結果

本研究的48 例患者中，采用溫熱水刺激下被動等待技術一次鼻腸管置管成功40 例，一次置管成功率為83.33%。8例一次置管失敗的患者中，7例患者在病情允許的情況下行床旁胃鏡下置管或X線下置管成功，1例患者實施腸外營養聯合少量經胃管腸內營養支持。40例置管成功患者中，有2例患者腹部平片判斷困難，注入造影劑再次行腹部平片后判斷成功。40 例一次置管成功患者的平均置管時間為（7.74±1.66）h，置管深度為（109.17±3.15）cm，在置管過程中注入溫熱水總量為（100.42±31.28）mL，早期腸內營養實施時間為（8.24±1.66）h，患者反饋并無不適、疼痛等反應，且置管過程中無并發癥發生。

3 討論

3.1 傳統被動等待鼻腸管置管技術的弊端超聲引導下鼻腸管置入是目前成功率較高的置管方法之一。但對于胃腸蠕動能力差甚至胃腸蠕動消失的患者，置管失敗也不可避免。置管失敗后的反復嘗試再次置管會導致患者幽門痙攣、水腫，因此，被動等待技術成為主要的補救方法。常規被動等待技術是將鼻腸管直接放置于胃中，并預留足夠的長度，借助胃腸道的舒張和蠕動功能，導管順勢蠕動至空腸內，而無需人為的多次試插干預。常規被動等待技術的侵襲性最小、最安全，但其成功率較低，置管所需時間較長[9,15]。雖應用紅霉素、促胃動力藥物或注氣法可提高常規被動等待技術的置管成功率，但應用紅霉素可能會使細菌耐藥性增強，且紅霉素存在一定的心臟毒性，其他促胃動力藥物（如甲氧氯普胺、多潘立酮等）也存在不同程度的藥物不良反應[16-18]。注氣法也并不適用于腹部損傷或胃腸脹氣的患者[19]。因此，常規被動等待鼻腸管置管技術存在一定的弊端。

3.2 溫熱水刺激下被動等待鼻腸管置管技術的優勢有研究顯示，消化道平滑肌對機械牽拉、溫度和化學刺激特別敏感，消化道內食物溫度可對消化腺分泌及消化道運動產生影響[11]。多項研究[13-14]進一步表明，胃腸道內存在3 種溫度感受器，在46～49℃時反應最佳。《腹腔熱灌注化療技術臨床應用專家共識（2016）》[20]指出，人體正常組織細胞能在47℃環境下耐受1 h。本研究小組前期進行溫熱水刺激聯合超聲引導下鼻腸管置管的研究發現，注入溫熱水能夠刺激胃腸蠕動，縮短置管時間，減少總注水量[21]。而超聲引導下首次置管不成功的患者多為胃腸動力嚴重不足、病情危重。基于安全的考慮，本研究選用的溫熱水溫度為45～47℃。本研究結果顯示，將溫熱水刺激下被動等待技術應用于鼻腸管主動置管失敗的患者中，成功率達83.33%，高于文獻報道的注氣法和促胃動力藥物刺激法的一次置管成功率[15,22-23]。同時，由于溫熱水吸收較快，可以減輕患者的腹脹癥狀；與促胃動力藥物刺激的被動等待法相比，本方法無需警惕藥物的不良反應，且起效較快，無需等待藥物的起效時間。傳統的被動等待技術需等待12 h 甚至24 h 以上[24-25]。本研究方法借助溫熱水刺激胃腸蠕動，直接緩慢置管至第2 刻度，且每小時緩慢送管10 cm，平均置管時間為（7.74±1.66）h，節省了被動等待的時間。在置管時間上與傳統被動式等待技術相比，更能節省時間，可以盡早建立患者腸內營養支持的通路。危重癥患者常需要嚴格控制液體入量，本研究置管過程中注入溫熱水總量為（100.42±31.28）mL。在置管過程中通過注入溫熱水加速了胃腸蠕動，使鼻腸管能盡快通過幽門到達指定位置，注入的溫熱水總量不會增加危重癥患者的液體負荷，較為安全。

4 小結

采用溫熱水刺激下被動等待技術為臨床超聲引導下鼻腸管置管困難的患者提供了一種切實可行的置管補救方法，其操作方法簡單，易于護理人員理解掌握，可減輕患者的醫療負擔，也可為患者建立早期腸內營養通路，且較為安全，值得臨床推廣。但本研究也存在一些局限性：未同時將多種被動等待置管技術進行比較，是否真正優于其他被動等待置管技術仍需后續大樣本臨床試驗加以證實；本研究樣本量較少，溫熱水刺激下被動等待鼻腸管置入技術的安全性還需進一步驗證；本研究僅采用45～47℃溫熱水進行研究，考慮到對危重癥患者胃腸道進行冷刺激存在引發腹瀉的風險，對于也可能會促進胃腸道蠕動的較低溫冰水刺激法未進行研究。