琥珀酸美托洛爾聯合心臟三針對不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床療效

廖婉玲 黃莉姍 駱青林 洪曉華

不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina pectoris，UAP）在臨床上較為常見，主要是由于患者冠狀動脈粥樣硬化、血栓形成、斑塊破裂等因素導致心肌缺血缺氧，進而引發(fā)心絞痛癥狀[1，2]。琥珀酸美托洛爾是目前臨床治療UAP、心律失常的常用藥物，可降低患者心肌耗氧量，緩解心絞痛癥狀。有研究[3]指出，琥珀酸美托洛爾可以縮短病態(tài)心肌細胞復極時間，提高致顫閾值，降低患者的死亡風險。近年來，隨著中醫(yī)理論基礎的快速發(fā)展，中醫(yī)療法在心血管疾病方面的治療優(yōu)勢獲得了廣泛認可。吳濱等[4]研究表明，中醫(yī)針灸聯合血府逐瘀湯可有效改善UAP患者臨床癥狀和血管內皮指標，提高患者心率變異性和心臟自主神經張力。“心臟三針”是一種緩解心絞痛癥狀的中醫(yī)療法，可通過針刺天突、巨闕、關元3 個穴位促進氣機調暢，補氣益元，最終達到改善患者表證的目的。本研究選取2021 年5 月～2022 年6 月在我院治療的60 例UAP 患者為研究對象，探討琥珀酸美托洛爾聯合心臟三針治療UAP 的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，納入2021 年5 月～2022 年6 月在我院治療的60 例UAP 患者，編號后按照數字奇偶法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標準：①符合UAP 西醫(yī)診斷標準[5]；②符合血瘀痰凝證中醫(yī)辨證診斷；③GRACE 風險評分級別為低、中危；④CCS分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑤年齡40～79 歲；⑥患者知情同意。排除標準：①繼發(fā)性UAP；②急性心肌梗死等其他心源性胸痛；③肺栓塞、主動脈夾層等；④嚴重心律失常及其他嚴重心臟疾病者；⑤難以控制的高血壓（舒張壓≥110mmHg，收縮壓≥180mmHg）；⑥合并肝、腎系統嚴重原發(fā)病；⑦免疫系統、造血系統嚴重原發(fā)病；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑨精神病患者；⑩藥物過敏者。對照組男17 例，女13 例；年齡29～68（55.28±7.34）歲；體重指數（BMI）19.5～31（24.91±2.05）kg/m2；基礎疾病：高血壓12 例，糖尿病3 例。觀察組男20 例，女10 例；年齡34～69（56.91±6.56）歲；BMI 20.1～29（24.31±1.92）kg/m2；基礎疾病：高血壓14 例，糖尿病2 例。兩組患者性別、年齡、BMI、基礎疾病等資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法兩組患者均給予抗血小板聚集、調節(jié)脂質代謝、抗缺血等常規(guī)治療，并密切監(jiān)測動態(tài)心電圖，加強飲食護理、心理疏導、基礎護理等。在此基礎上，對照組給予琥珀酸美托洛爾（生產廠家：AstraZeneca AB，國藥準字H20140780，規(guī)格47.5mg/片）治療，每日1 次，每次口服1 片，連續(xù)治療1 個月。觀察組給予琥珀酸美托洛爾聯合心臟三針治療，其中琥珀酸美托洛爾用藥方案同對照組，心臟三針治療方式為：取患者天突、巨闕、關元3 個穴位進行局部消毒和針刺。天突穴：協助患者保持正坐仰靠姿勢，使用直徑0.38mm、長度40mm 的毫針直刺或與水平面呈15°斜刺天突穴，進皮后將針尖轉向下方，沿胸骨柄后緣、氣管前緣緩慢進針25～40mm。巨闕穴：向下針刺0.5～1.0 寸，對于肝左葉腫大或心臟擴大的患者不宜針刺，同時也要避免針尖向上斜刺。關元穴：向下針刺1.2～2.0 寸，存在局部酸脹，針感可放射至生殖器。

1.3 觀察指標①臨床療效。顯效：治療后，患者心絞痛癥狀基本消失，心電圖檢查顯示正常；有效：治療后，患者每周心絞痛次數、持續(xù)時間明顯減少，癥狀明顯減輕，心電圖顯示ST 段降低部分回升0.05mV 以上，但尚未達到正常水平；無效：治療后，患者心絞痛癥狀無明顯改善甚至加重，心電圖較治療前基本相同[6]。治療總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前后癥狀改善情況，包括每周心絞痛次數、每次發(fā)作持續(xù)時間。③記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。④比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候積分主要包括主癥和次癥，主癥分為胸痛和胸悶，根據癥狀嚴重程度依次計0 分、2 分、4 分、6 分，滿分為12 分；次癥分為氣短、心悸、疲倦乏力、唇色紫暗，其中氣短、心悸、疲倦乏力根據癥狀嚴重程度依次計0 分、1 分、2 分、3 分，唇色紫暗計0 分（無）和1 分（有），滿分為10分[7]。主癥和次癥積分相加即為最終的中醫(yī)證候積分。⑤分別采集兩組患者治療前后靜脈血4ml，離心后（3 800r/min，10min）分離血清，置于-80℃的低溫冰箱中保存待測，采用夾心酶聯免疫吸附試驗測定血清基質金屬蛋白酶MMP-2 和MMP-9，操作參考武漢博士德公司試劑盒說明。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，兩組患者癥狀改善情況、MMP-2、MMP-9 水平等數據以表示，采用t檢驗；治療有效率、不良反應發(fā)生率等數據以n（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較觀察組總有效率為100.0%，對照組總有效率為80.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組癥狀改善情況比較治療前，兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數、每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時間以及中醫(yī)證候積分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者中醫(yī)證候積分、每周心絞痛發(fā)作次數、每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時間均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀改善情況比較（）

表2 兩組癥狀改善情況比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組血清標志物水平比較治療后，觀察組患者MMP-2、MMP-9 水平顯著降低且低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組血清標志物比較（，ng/ml）

表3 兩組血清標志物比較（，ng/ml）

2.4 兩組不良反應比較治療期間，對照組3 例發(fā)生不良反應（1 例眩暈、2 例惡心嘔吐），觀察組4 例發(fā)生不良反應（2 例眩暈、1 例惡心嘔吐、1 例心動過緩）。兩組患者不良反應發(fā)生率（10.0% vs 13.3%）差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活工作壓力增加，UAP 的發(fā)病率逐年攀升且呈年輕化發(fā)展，降低患者生活質量，嚴重者甚至直接危及生命安全[8]。UAP 被稱為梗死前綜合征，發(fā)病機制較為復雜，既往研究認為UAP 主要是由于血小板黏附聚集導致冠狀動脈粥樣硬化導致，隨著病情發(fā)展可進一步引發(fā)急性心肌梗死[9]。Wang 等[10]研究也指出，心肌耗氧量增加、冠狀動脈血管血流量減少以及血液攜氧能力降低是誘發(fā)UAP 的重要因素。美托洛爾是目前臨床治療UAP 的一線藥物，屬于一種高選擇性的β1 腎上腺素受體阻滯劑，具有調節(jié)交感神經興奮性、抑制兒茶酚胺反應的作用，可通過降低患者心肌耗氧量達到緩解UAP 癥狀的目的。邱國等[11]研究表明，在常規(guī)治療基礎上口服琥珀酸美托洛爾緩釋片有助于減少患者心絞痛的發(fā)作頻率，改善血脂水平，而且該藥經腎臟以無活性形式排出，具有良好的安全性。

在中醫(yī)學上，UAP 歸屬于“胸痹”、“心痛”的范疇，病位于心，病機表現為“本虛標實”-“本虛”有心、腎、肝、脾等臟器功能不足，“標實”為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻等病理因素。中醫(yī)理療認為UAP 的基本病機為氣虛血瘀導致的胸悶胸痛，治療方面當以補氣益元、活血通絡為原則。近年來，針藥結合治療UAP 的臨床優(yōu)勢越來越明顯，獲得了患者和醫(yī)者的認可[12]。陸忠等[13]采用針刺心俞、巨闕、厥陰俞、膻中、內關等穴位聯合活血方治療UAP 發(fā)現，針刺聯合活血方治療UAP 的效果顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，并指出其機制可能與改善血管內皮功能有關。本研究結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組（100.0% vs 80.0%，P<0.05），提示琥珀酸美托洛爾聯合心臟三針可有效提高UAP 的治療效果。

本研究中，心臟三針選取的是“天突”、“巨闕”、“關元”3 個穴位。天突穴是氣脈經過之處，為呼吸之要道，刺激該穴位可利氣道、化痰濁、降逆氣，此針能通利肺氣、氣機調暢、助心行血，緩解胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀；巨闕為心臟的募穴，針刺巨闕可安神寧心、寬胸止痛；關元穴為任脈穴，聚集丹田氣，由于其也通足三陰經，具有調節(jié)脾腎肝氣血，幫助人體固元補氣；針刺上述三穴可以發(fā)揮補氣行血、緩解心痛的作用。本研究結果顯示，觀察組治療后的MMP-2、MMP-9 水平低于對照組（P<0.05），提示琥珀酸美托洛爾聯合心臟三針提高UAP 臨床療效、減輕患者癥狀可能與降低MMP-2、MMP-9水平有關。臨床認為，UAP 的主要病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生斑塊破裂或血栓形成，而基質金屬蛋白酶（MMPs）是導致纖維帽變薄，引起斑塊破裂的重要物質[14]。MMPs 是一組膠原蛋白水解酶超家族，可降解細胞外基質（ECM）的多種蛋白成分。MMP-2 由正常血管平滑肌細胞分泌，可降解ECM主要成分Ⅳ型膠原，使正常的膠原結構被缺乏連接的纖維性結構所代替，導致室壁變薄，心室、心房擴張，影響斑塊穩(wěn)定性[15]。MMP-9 主要由動脈粥樣硬化斑塊內的巨噬細胞分泌，可降解變性膠原、纖維連接蛋白、彈性蛋白等，覆蓋于斑塊表面的纖維帽后可致使其變軟、易碎，引起斑塊破裂，導致心絞痛的發(fā)生[16]。另外，本研究結果顯示，兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義（P>0.05），表明心臟三針在UAP 的治療中具有良好的安全性。

綜上所述，琥珀酸美托洛爾聯合心臟三針治療UAP 的效果較好，可改善心肌缺血，提高患者治療有效率，值得臨床推廣應用。