非預計困難氣道處理1 例

劉燁

困難氣道是指經(jīng)專業(yè)培訓的具有5 年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師遇到面罩通氣或氣管插管通氣困難的一種情況，包括面罩通氣、喉鏡顯露、氣管導管插入、聲門上通氣工具置入與通氣、有創(chuàng)氣道建立等，發(fā)生率2%～3%。大多數(shù)困難氣道可以通過術前評估發(fā)現(xiàn)，但是仍有部分氣道無法預料，成為非預計困難氣道。會厭囊腫患者多無癥狀，巨大無癥狀型會厭囊腫是造成非預計困難氣道的原因之一，處理不當可對患者生命造成威脅。

1 病例資料

患者，男，75 歲，180cm，80kg，因“結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸占位1 天”入院。既往史：高血壓10 余年，糖尿病10 余年，左膝外傷6 年余。曾行胃鏡檢查，結果提示：會厭囊腫？見圖1。實驗室檢查：ECG：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯；胸部CT：雙肺多發(fā)細索條狀，余化驗無明顯異常。術前診斷：①結腸占位；②直腸息肉；③高血壓；④糖尿病。擬施手術：腹腔鏡下右半結腸癌根治術。擬行麻醉方式：靜吸復合全麻+雙側TAP 阻滯。

圖1 患者既往胃鏡檢查所示

患者入室連接監(jiān)護，ECG：竇性心律，HR 70 次/min，RR 17 次/min，SpO295%，BP 130/80mmHg，T 36.5℃，右美托咪定40μg 加入乳酸鈉林格液靜滴鎮(zhèn)靜后，局麻下橈動脈置管測壓，麻醉誘導：給予甲強龍40mg+咪達唑侖1mg+納布啡10mg+舒芬太尼15μg+依托咪酯20mg+順阿曲庫銨12mg，通氣略感阻力，預置潮氣量可實現(xiàn)，準備可視喉鏡下氣管插管。喉鏡片置入口腔下移至舌根部過程中發(fā)現(xiàn)舌根部腫物，考慮會厭囊腫？退出可視喉鏡，繼續(xù)面罩給氧，面罩通氣胸廓起伏尚滿意，脈搏血氧飽和度100%，緊急呼叫上級醫(yī)師，立即啟動困難氣道處理預案。上級醫(yī)師到達后，考慮患者平時可仰臥位睡眠，日常生活無限制，麻醉后面罩通氣可實現(xiàn)有效通氣，決定由有纖維支氣管鏡使用經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成插管。結果軟鏡無法順利通過腫物，繼續(xù)面罩通氣同時加深麻醉，選擇面罩通氣等待蘇醒？亦或繼續(xù)纖維支氣管鏡嘗試？再一次置入可視喉鏡，仔細觀察腫物的位置和會厭的位置，決定：可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡，通過可視喉鏡暴露的縫隙，再次嘗試纖維支氣管鏡引導下氣管插管，成功完成可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡下氣管插管。

麻醉維持采用2%地氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚鎮(zhèn)靜，間斷給予順式阿曲庫胺維持肌松方式。術畢前30min 給予酮咯酸30mg。手術時間3h，輸入膠體500ml+晶體1 700ml；出血100ml，尿量400ml。考慮患者拔管后風險高，決定患者帶氣管導管入ICU。后請耳鼻喉科會診，診斷：會厭囊腫。

術后第1 天：患者意識清醒，自主呼吸，生命體征平穩(wěn)，SBT 試驗通過后，拔除氣管導管。第2 天：患者生命體征穩(wěn)定，自主呼吸通暢，血氣分析和外周血氧飽和度正常，轉回普通病房。

2 討論

2.1 如何降低氣道風險本病例行結腸鏡檢查前曾行胃鏡檢查，胃鏡檢查已提示腫物存在，麻醉前訪視未關注患者既往胃鏡檢查，造成遺漏口咽部腫物發(fā)現(xiàn)。因此，充分完善的麻醉術前訪視至關重要。麻醉術前訪視是指麻醉醫(yī)師在術前對患者整體情況掌握的過程，包括既往病史、現(xiàn)病史、檢驗結果、擬施手術等。完善的術前訪視能充分評估麻醉風險、制定個性化麻醉方案，同時加強與患者的溝通，建立良好的醫(yī)患關系，提高圍手術期安全與質(zhì)量。在實際工作中受限于醫(yī)務人員責任心、患者文化水平等因素，病例資料收集往往并不完善，術前訪視效果受到很大影響。

臨床上會厭囊腫的發(fā)生率約為2.96‰，可見于任何年齡，以50～60 歲的中老年人群最常見[1]。會厭囊腫分為先天性和后天性，前者為喉黏液囊腫，多因發(fā)育期喉小囊擴大并充滿黏液所致；后者有潴留囊腫和表皮樣囊腫兩種，多因炎癥、機械刺激或創(chuàng)傷引起會厭的黏液腺管阻塞、黏液潴留所致。會厭囊腫多位于會厭舌面、會厭谷等處。臨床癥狀與囊腫的位置、大小、局部敏感性等相關，早期常無明顯癥狀，可通過喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)，隨囊腫增大后出現(xiàn)咽部異物感、吞咽不適或梗阻感、可有刺激性咳嗽或喘鳴音，嚴重者甚至發(fā)生喉梗阻或因囊腫破裂引起窒息。有患者因術前無臨床癥狀而不能提前診斷，但麻醉誘導期給予鎮(zhèn)靜藥乃至肌松藥后，咽喉部肌肉松弛，若囊腫未使會厭完全堵塞聲門，患者可通過面罩通氣維持正常氧合，但若會厭囊腫較大，可在面罩正壓通氣時堵塞聲門，如果此時通過喉鏡挑起會厭顯露聲門困難，無法完成氣管插管建立有效的氣道，患者就會有缺氧甚至發(fā)生意外的可能。因此對無癥狀型會厭囊腫需從術前訪視及麻醉前準備、麻醉誘導、術中維持成為麻醉誘導插管期間的非預計困難氣道。會厭囊腫的患者麻醉前的氣道評估如頸椎活動度，張口度，下頜前伸能力，甲頦間距、改良 Mallampati 分級可正常，臨床癥狀與囊腫的位置、大小、局部敏感性等相關，因此術前訪視時應詳細詢問患者有無喉部異物感、聲音嘶啞，有無呼吸困難及睡眠時打鼾、憋醒等，如有癥狀，應建議行進一步檢查來確診[2]。

2.2 非預計困難氣道出現(xiàn)時如何處理臨床上困難氣道多為醫(yī)師主觀感受，氣道評估也僅是一種對不確定因素的預測。大多數(shù)可通過術前評估排查，但仍有少部分由非困難氣道變成困難氣道或者是非預計困難氣道。參照英國困難氣道醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的2015 版《成人非預計困難氣管插管管理指南》分為A、B、C、D 四種方案（呈依次遞進關系）。方案A核心是提高氣管插管一次性成功率，避免出現(xiàn)不能插管不能充氧，包括調(diào)整頭頸位置，充分供氧，肌肉松弛，使用普通或視頻喉鏡（至多3+1 次），喉部手法輔助，維持氧合與麻醉。方案A 失敗，考慮方案B，核心是置入SAD 維持氧合，為進一步氣道處理提供時間。SAD 選擇和置入方法對方案B 的成敗至關重要。2015 版《成人非預計困難氣管插管管理指南》推薦使用第二代SAD，其一次性置入成功率高，可通過纖支鏡引導氣管導管插管，目前順利完成的大規(guī)模臨床試驗證明第二代SAD 均滿足上述要求。SAD 嘗試置入次數(shù)應不超過3 次，若置入成功并能保持氧合，麻醉醫(yī)師應“暫停并思考”后續(xù)處理計劃，包括考慮終止手術與否、使用纖支鏡引導經(jīng)SAD 氣管插管、純SAD 通氣、有創(chuàng)氣道建立可能。2015 版指南建議非急危重癥手術首選安全策略為喚醒患者，僅限生命體征穩(wěn)定、氧合良好時才考慮SAD 氣管插管。SAD 通氣繼續(xù)手術是一種高危險選擇，限于危急急救手術類型，主治麻醉醫(yī)師需全程參加。針對極少數(shù)情況即使SAD 能維持氧合，仍需建立有創(chuàng)氣道（如頜面部、口腔手術）。置入SAD 后仍維持氧合困難，則應選擇方案C（最后一次面罩通氣嘗試）。方案C 在經(jīng)過方案A 和B 時已基本明確通氣困難情況，但在多次操作后面罩通氣困難程度可能已逐步加重（如聲門水腫）。若面罩通氣能維持氧合，應在完全拮抗肌松后喚醒患者；若面罩通氣維持氧合困難，可在徹底肌肉松弛后最后一次雙手面罩加壓供氧；若仍無法維持氧合，則迅速開展方案D（環(huán)甲膜切開）。方案D 包括外科切開與引導穿刺，2015 版指南推薦所有醫(yī)務人員熟練掌握。很多時候外科醫(yī)師可能無法及時到場，需要麻醉醫(yī)師熟練掌握該技術，快速建立有創(chuàng)氣道。

氣道管理是圍手術期麻醉質(zhì)量與安全中的一個重要環(huán)節(jié)，氣道管理水平是影響麻醉不良事件和死亡發(fā)生率的重要因素。全麻氣管插管中遭遇困難氣道并不罕見，通過完善術前訪視可以有效提高插管成功率，同時針對一部分“隱性”困難氣道（非預計）也應做好相應應急預案，及時有效地進行干預，保障患者安全。