骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案的構建

朱 蕊，眭文潔，楊 靜，鄒葉芳，趙向琴，鞠錚宇

蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 215006

骨質疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病[1]。我國2018 年一項針對全國的骨質疏松癥流行病學調查結果顯示，我國50 歲以上人群骨質疏松癥的患病率為19.2%，65 歲以上人群骨質疏松癥患病率達32.0%[2]。據估計，全世界有超過2 億人患有骨質疏松癥，每年導致890 萬例次以上的骨折[3]。骨質疏松癥導致的骨折嚴重威脅著中老年人的生活質量，也給家庭和社會帶來了嚴重的經濟負擔[4?5]。WHO 明確提出骨質疏松癥治療的三大原則：補鈣、飲食調節和運動療法；其中運動療法由于其有效、價廉、不良反應少等特點被越來越多地運用于臨床實踐中[6?9]。然而研究發現，骨質疏松癥病人的運動知識、信念水平較低，運動行為不理想[10?12]，這與病人運動相關知識水平、健康信念不高和對運動方案的不理解有關[13?15]。目前，國內外關于骨質疏松癥的研究多聚焦于健康教育、運動干預、藥物干預等方面[16?18]，尚未形成系統、規范的促進行為改變的護理干預方案。信息?動機?行為技巧模型(infomation?motivation?behavioral skills model，IMB)是影響人類健康相關行為的模式之一[19]，它將影響行為改變的各種因素分為信息、動機、行為技巧3 個組分[20]，IMB 模型可以提高病人疾病自我護理行為改變的依從性和生活質量[21?22]。本研究基于IMB 模型構建骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案，為骨質疏松癥病人提供系統、規范的運動行為改變護理干預方案。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5 名成員構成，包括具有5 年以上骨科相關臨床或科研經驗的主任護師2人、副主任護師1 人、主管護師1 人、護理碩士研究生1人。主任護師主要負責指導課題設計及研究的質量控制；副主任護師和主管護師負責協助初始問卷的制訂及聯系函詢專家；研究生負責文獻檢索、篩選、質量評價，擬訂專家函詢問卷，問卷收集、整理并匯總、分析專家函詢意見。

1.2 初步擬訂骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案

1.2.1 文獻檢索 計算機系統檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等中英文數據庫，以及美國、意大利等指南網站，檢索文獻類型為指南、證據總結、系統評價、專家共識、綜述、隨機對照試驗。以“骨質疏松”“骨密度”“OP”“BMD”“運動”“體育鍛煉”“IMB”為中文檢索詞，以“osteoporosis”“bone mineral density”“sports”“exercise”“training”“information?motivation?behavioral skills”為英文檢索詞，結合主題詞與自由詞進行檢索，輔以手工檢索，同時回溯納入文獻的參考文獻。

1.2.2 小組討論 研究小組通過分析提取20 篇文獻中有關骨質疏松癥防治和護理以及IMB 模型護理干預策略方面的內容，圍繞條目的實用性、可行性等問題進行討論，然后結合IMB 模型將表達內容類似的條目匯總形成不同的模塊，最終形成干預方案初稿，包括3個一級條目、13 個二級條目和55 個三級條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 制定函詢問卷 專家函詢問卷包括3 部分。①前言：介紹本研究的背景、目的、意義，函詢問卷的填寫及計分方式。②專家基本情況：專家一般資料、專家對問卷內容的熟悉程度和判斷依據，其中專家熟悉程度分為5 個等級，“很熟悉”到“很不熟悉”賦值為1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；專家判斷依據分為實踐經驗、理論分析、參考國內外資料和直觀感受4 類，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值。③指標函詢表：包括各級指標條目、指標重要性評分以及意見備注欄。評分標準采用Likert 5 級評分法，“很不重要”計1 分，“很重要”計5 分。

1.3.2 遴選函詢專家 納入標準：①中級及以上職稱；②本科及以上學歷；③有10 年及以上醫療或護理工作經驗；④從事骨科、骨質疏松癥、運動醫學以及心理領域相關研究者；⑤專家積極性較高，自愿參加本研究。

1.3.3 實施專家函詢 于2022 年3 月—5 月進行問卷發放和回收，函詢問卷通過電子郵件的方式進行發放和回收。共進行了2 輪專家函詢，第1 輪專家函詢問卷回收后，研究者對專家意見進行匯總、整理和分析，根據專家意見和小組討論結果對各級指標和條目進行修改，并在此基礎上形成第2 輪函詢問卷。第2 輪函詢問卷回收后進行分析、整理，當專家意見趨于一致時，結束函詢。問卷指標條目的篩選標準：重要性均分>3.50 分且變異系數<0.25，同時結合專家的意見和建議，經研究小組集體討論后對指標進行修訂。

1.4 統計學方法 采用Excel 和SPSS 23.0 進行雙人數據錄入與分析。專家一般資料采用均數±標準差（±s）、頻數、百分比（%）表示；各級指標的重要性評分采用均數±標準差（±s）及變異系數表示。專家的積極系數用問卷有效回收率表示，專家意見協調程度用肯德爾和諧系數表示；專家權威程度用權威系數（Cr)表示，使用專家對指標的判斷依據（Ca)、熟悉程度（Cs)和學術水平（Cx)進行判斷，Cr=（Ca+Cs+Cx)/3。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本資料 本研究共納入18 名專家，分別來自北京市、江蘇省、浙江省、廣東省、四川省、山東省。科室包括骨科、疼痛科、內分泌科、老年醫學科、精神醫學科；年齡（41.88±6.52）歲；工作年限（19.50±8.10）年，高級職稱占72.22%，專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=18）

2.2 專家的積極性和權威程度 2 輪專家函詢有效回收率均為100%。第1 輪專家函詢有11 名（61.11%)專家提出修改意見，第2 輪有3 名（16.67%)專家提出修改意見，說明專家的積極程度均較高。2 輪函詢專家相同，專家的學術水平系數為0.82，判斷依據系數為0.92，熟悉程度系數為0.86，得出權威系數為0.87，專家的權威程度較好。

2.3 專家意見集中程度 第1 輪專家函詢各條目的重要性均分為3.33～4.95 分。第2 輪專家函詢各條目的重要性均分為3.72～5.00 分。

2.4 專家意見協調程度 第1 輪專家函詢，各條目重要性得分的變異系數為0.00～0.37。第2 輪專家函詢結束后，各條目重要性得分的變異系數為0.00～0.24。第1 輪專家函詢一級指標、二級指標、三級指標重要性的肯德爾和諧系數分別為0.064，0.164，0.147，第2 輪專家函詢一級指標、二級指標、三級指標重要性的肯德爾和諧系數分別為0.078，0.247，0.324，均P<0.001。

2.5 專家函詢結果 第1 輪根據專家提出的修改建議，研究者依據德爾菲法的統計學要求，結合實際臨床工作情況，小組討論后對干預條目進行了修改。①修改了7 個條目：將二級條目“相關知識”改為“疾病知識”，“沖擊性運動的種類”改為“低強度沖擊性運動的種類”；三級條目“總原則：加強營養，均衡膳食，規律運動，戒煙限酒”改為“總原則：作息規律，加強營養，均衡膳食，規律運動，戒煙限酒”，“每日食物中蛋白質和鈣攝入量”改為“有益的食物推薦”，“充足的日照”改為“每天30 min 左右的無遮擋日照”，“運動時間在清晨和傍晚，冬春季注意防寒保暖”改為“運動時間在下午，冬春季注意防寒保暖”。②合并了2 個二級條目：將“鈣劑和維生素D”合并到“藥物治療”，“日常體位”合并到“疼痛護理”。③刪除了14 個條目（2 個二級條目，12 個三級條目）：二級條目“運動誤區”屬于運動鍛煉的宣教內容；“骨質疏松風險評估工具”不適用于已經診斷為骨質疏松癥的人群；三級條目“應用活性維生素D 的益處”“使用鈣劑和活性維生素D 期間的注意事項”“家務勞動可以代替運動改善骨密度”“發生骨質疏松性骨折后，為了預防再次骨折，應減少運動”“有氧運動適應人群”“漸進抗阻訓練適應人群”“沖擊性運動適應人群”“負重運動的種類”“負重運動適應人群”“負重運動效果”“民族傳統健身運動適應人群”“組合式運動適應人群”重要性均分≤3.50 分，且專家建議只列出骨質疏松癥病人適合的運動即可，要考慮到病人的接受度問題，均予以刪除；結合專家建議增加了5 個三級條目“抗骨質疏松治療的重要性”“教會病人疼痛評估，中重度疼痛需進行鎮痛治療”“平衡訓練的種類”“平衡訓練的效果”“高風險的老年人可以適當使用輔助工具，如拾物器、鞋拔子、手杖或助行器、折疊的淋浴椅等”。第2 輪函詢修改了6 個條目：專家建議增加一級條目說明，因此將一級條目“信息輸送階段”“動機構建階段”“技巧傳授階段”改為“信息輸送階段（通過微信公眾號宣傳骨質疏松相關知識）”“動機構建階段（對病人進行動機性訪談）”“技巧傳授階段（通過線上宣教和線下演示相結合的方式為病人傳授技巧）”，將二級條目“預防跌倒指導”改為“安全指導”，三級條目“有益的食物推薦”改為“富含鈣、低鹽、適量蛋白質的食物推薦”，“每天30 min 左右的無遮擋日照”改為“每天30 min 左右的無遮擋日照（冬季中午前后曬太陽，夏季早晚曬太陽）”；增加3 個三級條目“指導照顧者參與病人實施計劃”“告知病人運動時可能會出現疲勞、肌肉酸痛、肌肉痙攣、運動性腹痛、運動性昏厥等生理反應及相應的處理方法”“根據運動方式推薦病人相應的運動時間”。最終構建的干預方案包含一級條目3 個、二級條目13個、三級條目60 個，見表2。

表2 第2 輪專家咨詢結果

3 討論

3.1 構建骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案的意義 骨質疏松癥作為一種起病隱匿、發病率高、危害性大的慢性病，目前尚無有效的治療方法[23]。研究發現，運動可以促進骨形成，抑制骨溶解，達到提高骨密度的效果[8,24]。然而，目前骨質疏松癥病人的運動行為很不理想，相關運動知識更是缺乏，一些病人不知道運動可以預防骨質疏松，提高骨質密度，而且錯誤地認為患有骨質疏松癥應該多休息、少運動[14,25]。還有一些病人即使知道運動對骨骼有好處，但是自覺年齡大，也沒有信心去運動[26?27]。因此，為了糾正骨質疏松癥病人的運動認知，提高其運動知識、自我效能，從而改變他們的運動行為，構建系統、規范的骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案是很有必要的。《“健康中國2030”規劃綱要》在加強老年重點人群健康服務方面也明確提出要“加強老年常見病、慢性病的健康教育和綜合干預，強化老年人健康管理”的指導意見[28]，本研究構建的干預方案也正是順應這一要求，期望能夠改變骨質疏松癥病人的運動行為，并為構建慢性病病人健康行為的改變策略提供參考。

3.2 骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案具有科學性和可靠性 骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案是以IMB 模型為理論指導，使用循證方法，嚴格進行文獻回顧，由研究小組共同商討構建，并借助德爾菲法，對干預方案進行充分論證。本研究選取的函詢專家均來自華北、華東、華南、華中及西南地區，具有一定的代表性；且這些專家具有深厚的學術造詣和豐富的臨床經驗，工作領域涵蓋臨床醫療、護理和護理管理等多個方面。其中副高級及以上職稱者13 人（72.22%)，碩士及以上學歷者10 人（55.56%)，且均在相關科室工作10 年及以上，表明專家對本研究領域的理解較深入，實踐經驗較豐富。專家函詢權威系數為0.868，表明專家具有較高的權威性和可靠性。此外，本研究運用了肯德爾和諧系數表示專家對條目的一致性評價，差異均有統計學意義（P<0.001），且肯德爾和諧系數第2 輪均大于第1 輪，表明專家意見趨于一致，護理干預方案較可靠。

3.3 骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案具有系統性和實用性 本研究基于的IMB 模型是結合信息、動機和行為技巧3 個因素探討確定病人最佳干預方案的一種模型。因此，課題組結合骨質疏松癥病人的運動現狀及其影響因素，構建了一套系統的行為干預方案，包括信息輸送階段、動機構建階段、技巧傳授階段三大模塊，方案具有系統性和可操作性。同時干預方案考慮到臨床醫護人員使用的便利性和病人的接受度，在構建方案時，課題組對各條目的臨床適用性和可行性進行嚴格審查，并將復雜的實施策略進行了適當調整，經研究組成員充分討論后納入合理的專家意見修訂形成最終方案。以幫助醫護人員更快地掌握該方案，同時病人也更好地接受該方案。因此，骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案具有臨床實用性和可操作性。

4 小結

本研究基于IMB 模型構建的骨質疏松癥病人運動行為護理干預方案的內容涉及影響病人運動行為的可改變因素，具有較好的科學性、可靠性、實用性，易于實施，可供臨床與社區的醫護人員參照使用。今后，課題組將開展骨質疏松癥病人運動行為干預的實證研究，促進該方案的不斷完善，以為骨質疏松癥病人的行為干預提供科學的干預方案。