老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系的構(gòu)建

許佳佳，石宇平，張 耀，李 珊，呂曉燕，葉秀敏，牛晉艷*

1.山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西 030032；2.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院

2022 年《政府工作報告》指出,預(yù)計2033 年左右我國進入老年人占比超過20%的超級老齡化社會，人口老齡化形勢嚴峻[1]。研究顯示，90%老年人選擇居家養(yǎng)老[2],我國居家護理服務(wù)需求量不斷擴大。目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)仍處于發(fā)展探索階段[3]，面臨著相關(guān)法律法規(guī)缺少、安全風險多樣、配套制度不完善、護士人身安全無保障、信息共享與數(shù)據(jù)安全等風險問題[4?7]。研制有效、可行的風險量化指標和科學(xué)的風險評價工具是進行有效風險管理的依據(jù)。本研究擬構(gòu)建適合護患雙方的老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系，為護患雙方風險評估提供支持，有助于醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)合理的風險評估與管理，為形成老年病人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險預(yù)警模型及不同風險等級下的應(yīng)對策略提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共6 人，由1 名護理管理者、2 名從事老年臨床工作的主管護師、3 名碩士研究生組成。小組成員主要負責文獻回顧、方案的設(shè)計和調(diào)整、遴選函詢專家、收集資料、制定專家函詢問卷、發(fā)放和回收問卷、數(shù)據(jù)的分析與處理。

1.2 擬定評價指標初稿

1.2.1 理論分析 5M1E法包括人（man）、機器（machine）、物料（material）、方法（method）、測量（measurement）、環(huán)境（environment）現(xiàn)場管理六大要素，針對主要問題實行全面質(zhì)量管理[8]。運用此分析方法，對老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)過程中風險因素進行分析，“人”指服務(wù)參與者護士、病人雙方，“機器”指居家護理服務(wù)所涉及的設(shè)備、儀器，“物料”指服務(wù)所需用物，“方法”指護理項目操作方法，“測量”指互聯(lián)網(wǎng)平臺相關(guān)風險評估，“環(huán)境”指居家服務(wù)環(huán)境。在實際服務(wù)中，居家護理服務(wù)所涉及的設(shè)備、儀器及所需用物一般由所在互聯(lián)網(wǎng)平臺（或醫(yī)院）提供，因此將“機器”“物料”與“測量”合并。但在服務(wù)過程中，居家護理由于服務(wù)地點的變更，護士方面新生出行交通風險，出行交通風險是居家護理服務(wù)不可忽視的方面[9?10]，因此將“機器”用來表示護士出行方面的交通工具。本研究是對服務(wù)中的風險因素進行評估，研究小組以5M1E 法為理論框架，將一級指標確定為護士相關(guān)風險因素、病人相關(guān)風險因素、出行風險影響因素評估、互聯(lián)網(wǎng)+運行管理風險評估、服務(wù)項目風險等級評估、居家環(huán)境風險評估。醫(yī)療風險感知是病人以及醫(yī)院和整個醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系對其風險的程度判斷，并進而對該風險產(chǎn)生評估與行動的過程[11?13]，主要涉及病人經(jīng)濟風險、身體診療風險、社會心理風險[14]。本研究注重實際風險發(fā)生情況及參與者護患雙方的風險感知情況，基于風險感知理論，結(jié)合護士執(zhí)業(yè)地點變更給護患雙方帶來的風險，將風險感知結(jié)局一級指標擬定為生理風險、心理風險、經(jīng)濟風險、執(zhí)業(yè)風險。

1.2.2 文獻分析 以“老年人/老人/長者/高齡”“互聯(lián)網(wǎng)+”“出院/隨訪/居家護理”“風險/危險因素”“指標體系”等為中文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫；以“aged/elderly/old adults/geriatric”“internet”“home/care/discharge/transition/transitional care”“risk/risk factor”“indicator system”等為英文關(guān)鍵詞系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)收集老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險的主要研究內(nèi)容，根據(jù)檢索結(jié)果初步確立了老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”風險評價指標范圍。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)化訪談 采用目的抽樣法，對某三級甲等綜合醫(yī)院提供過老年人“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護理人員、管理者和接受過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的病人進行半結(jié)構(gòu)化訪談。護理人員及管理者納入標準：①從事老年護理工作≥5 年；②符合所在醫(yī)療機構(gòu)居家護理資質(zhì)；③進行居家護理上門服務(wù)≥3 次。病人納入標準：①年齡≥60 歲；②接受過“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)≥3 次；③意識清醒，具備正常溝通能力。在文獻分析、課題小組討論及預(yù)訪談的基礎(chǔ)上確定訪談提綱。護理人員及管理者訪談提綱：①在居家護理服務(wù)過程中，您感知到哪些風險？②您認為這些風險因素主要來源于哪些方面，哪些應(yīng)該重點關(guān)注？③您認為老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標應(yīng)包含哪些內(nèi)容？④您認為還有哪些是您沒有實際感知到但可能存在的風險？病人訪談提綱：①在您接受護士上門服務(wù)時，您感知到哪些風險？②您認為這些風險主要來源于哪些方面，哪些對您影響最大？③您認為還有哪些是您沒有感知到但可能存在的風險？采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7 步分析法，對收集資料進行整理、編碼、歸納與分析，無新主題出現(xiàn)時視為資料達到飽和，共訪談護理人員10 名、病人13 例。研究小組在理論分析、文獻回溯的基礎(chǔ)上，結(jié)合質(zhì)性訪談提煉主題，形成老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系初稿。1.3 專家函詢

1.3.1 擬訂專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3 部分：①問卷說明，包括致專家信及問卷填寫說明；②專家函詢問卷，各指標重要性評分采用Likert 5 級計分法，“不重要”計1 分，“非常重要”計5 分，函詢指標體系增加專家意見備注欄；③專家一般情況調(diào)查表，包括專家基本信息、對研究內(nèi)容的熟悉程度以及判斷依據(jù)。

1.3.2 專家遴選標準 ①從事老年護理、老年護理教育工作或老年護理管理工作≥10 年；②對老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”工作熟悉；③本科及以上學(xué)歷；④中級及以上職稱；⑤自愿參與本研究。

1.3.3 實施專家函詢 采用目的抽樣法，以電子郵件形式對5 個省/市的16 名專家進行了2 輪函詢。研究小組根據(jù)第1 輪函詢結(jié)果，結(jié)合專家建議、指標篩選標準及小組討論進行指標補充、刪減及修改，形成附有第1 輪函詢結(jié)果的第2 輪專家函詢問卷，于2 周后發(fā)放并在1 周內(nèi)盡量回收。以專家意見及重要性評分>4 分、變異系數(shù)<0.25、滿分率>40% 作為指標的篩選標準[15]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel、SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。專家積極程度用有效問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）以及判斷依據(jù)（Ca）的均值表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本資料 本研究共進行了2 輪專家咨詢，最終遴選來自武漢市、南京市、北京市、杭州市、太原市的16 名專家，均為女性；年齡35～53（41.59±6.12）歲；工作年限10～25（18.94±7.77）年；本科7 人，碩士7 人，博士2 人；中級職稱3 人，副高級職稱9 人，正高級職稱4 人；老年臨床護理專家6 人，老年護理管理專家7 人，老年護理教育專家3 人。

2.2 專家積極程度 第1 輪專家咨詢發(fā)放16 份問卷，回收16 份問卷，有效回收率為100.00%。第2 輪專家咨詢共發(fā)放16 份問卷，回收15 份問卷，有效回收率為93.75%。第1 輪咨詢有9 名專家提出修改意見（56.25%），第2 輪咨詢有3 名專家提出修改意見（20.00%），說明專家對此研究較為重視，積極性高。

2.3 專家權(quán)威程度 2 輪函詢專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度分別為0.713，0.727，專家判斷依據(jù)均為0.900，2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.806，0.813，均>0.800，表明本研究的函詢專家具有較高的權(quán)威性。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家咨詢指標的重要性評分為3.813～5.000 分，變異系數(shù)為0.000～0.258。第2 輪專家咨詢指標的重要性評分為4.067～5.000 分，變異系數(shù)為0.000～0.240。2 輪專家意見的協(xié)調(diào)程度分別為0.173，0.158（均P<0.001），表明專家對本研究的協(xié)調(diào)性較好，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢結(jié)束后，研究小組根據(jù)條目的篩選標準及專家意見，對指標進行修改：①刪除三級指標“外科傷口拆線”“陪診服務(wù)”“子女數(shù)”；②將室內(nèi)環(huán)境“家中是否有寵物”修改為“家中是否有具備潛在攻擊行為的寵物（大型犬類等）”，將“平均每年住院次數(shù)”和“平均每次住院天數(shù)”合并為“平均每年住院天數(shù)”；③護士相關(guān)風險因素中增加二級指標“護士核心能力”，病人相關(guān)風險因素中增加二級指標“社會支持情況”。第2 輪專家函詢后專家意見趨于一致，無指標修改。最終構(gòu)建的服務(wù)風險評價指標體系包括老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系、護士風險感知結(jié)局指標體系、病人風險感知結(jié)局指標體系，結(jié)果見表2～表4。

表2 老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系咨詢結(jié)果

表3 護士風險感知結(jié)局指標體系咨詢結(jié)果

表4 病人風險感知結(jié)局指標體系咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系構(gòu)建的科學(xué)性與可靠性 本研究以5 M1E 理論、風險感知理論分別作為風險因素、護患風險感知結(jié)局指標體系構(gòu)建的理論基礎(chǔ)，結(jié)合質(zhì)性訪談了解服務(wù)過程實際發(fā)生及存在的風險，并經(jīng)過焦點小組討論形成指標條目，進行了2 輪專家函詢，依據(jù)條目篩選標準形成老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系終稿，在研究方法上具有科學(xué)性。本研究函詢專家來自國內(nèi)5 個省市，其中包括了從事老年醫(yī)療、老年護理及老年護理教育工作的專家，具有較強的地域代表性及學(xué)科性，咨詢專家在相關(guān)領(lǐng)域工作年限為10 年及以上，56.25%的專家具有碩士及以上學(xué)歷，專業(yè)知識與工作經(jīng)驗豐富，結(jié)合理論與臨床實踐對指標進行評價，保證了指標體系的可靠性。2 輪咨詢專家積極性為100.00%、93.75%，權(quán)威系數(shù)分別為0.806，0.813，表明專家的積極性、權(quán)威程度較高。專家意見肯德爾和諧系數(shù)分別為0.173，0.158，均P<0.001，變異系數(shù)為0.000～0.258、0.000～0.240，表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好，一致性較高。

3.2 老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系建立的重要性及創(chuàng)新性 目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”存在諸多安全風險問題，降低了護患雙方參與居家護理意愿，不利于此項服務(wù)的開展。2020 年國家醫(yī)政醫(yī)管局《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》中指出，各醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對居家醫(yī)療服務(wù)風險。現(xiàn)有研究中，國外學(xué)者更關(guān)注基于人工智能的風險預(yù)警系統(tǒng)[16?17]，將護理質(zhì)量作為居家護理安全評價的主要指標[18]。國內(nèi)學(xué)者黃盼盼等[19]基于4R 危機理論構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”事前?事中?事后風險管理評價體系，還有學(xué)者針對長期照護服務(wù)項目構(gòu)建指標體系[20]，有利于科學(xué)評估“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)風險。以上研究中對服務(wù)風險的認知均來源于第三方視角的分析、總結(jié)、歸納，而實際服務(wù)風險是否發(fā)生、發(fā)生程度如何并無相關(guān)定義和研究。本研究注重實際風險發(fā)生情況與參與者護患雙方的風險感知情況，在構(gòu)建風險因素評價指標體系的基礎(chǔ)上，以風險感知為理論支持，參考“病人感知風險”理念，探索出一種能夠客觀反映真實風險發(fā)生情況的結(jié)局指標體系，即從參與者角度構(gòu)建風險感知結(jié)局指標體系，形成完整的老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系，獲取客觀真實風險發(fā)生情況及相關(guān)因素，在本領(lǐng)域具有創(chuàng)新意義。同時，老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系的構(gòu)建有利于將服務(wù)劃分不同風險層級，為構(gòu)建風險預(yù)警模型及提出應(yīng)對策略、政府將服務(wù)分層定價提供參考，有利于老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)健康發(fā)展。

3.3 指標體系的內(nèi)容分析

3.3.1 風險因素評價指標體系 識別風險是風險管理的第一步，老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”風險復(fù)雜多維，找準其風險源是關(guān)鍵。本研究以5M1E 法為風險因素指標體系構(gòu)建的基本框架，結(jié)合文獻查詢及半結(jié)構(gòu)化訪談，根據(jù)實際存在的風險，找準客觀真實的風險源，構(gòu)建的指標體系科學(xué)可靠，是早期識別風險因素的有效工具，為進行風險管理提供依據(jù)。本研究一級指標“護士相關(guān)風險因素”“病人相關(guān)風險因素”重要性均分為4.933 分，滿分率93.3%，與謝春燕等[21]“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護理”風險因素分析具有一致性，出行風險影響因素評估與國外學(xué)者Giesen 等[8?9]居家護理風險因素研究結(jié)果一致。三級指標1.3.1“護理基礎(chǔ)知識扎實”重要性均分為5.000 分，滿分率100%，說明其是護士核心能力的重要體現(xiàn)，提示護理管理者應(yīng)重視并積極考核護士理論知識，從護理人員自身降低風險事件發(fā)生。

3.3.2 風險感知結(jié)局指標體系 本研究運用風險感知理論建立護患雙方風險感知結(jié)局指標體系，既作為服務(wù)評價手段，又直觀反映風險發(fā)生情況，有利于客觀把控服務(wù)風險。護患風險感知結(jié)局指標體系各條目重要性均分均>4 分，滿分率均>60%，專家認可度高。文獻顯示，風險防控與人身安全是護士上門服務(wù)首要關(guān)注的問題[22]，保障護士安全是開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的前提[23]，并且居家護理不同于醫(yī)院醫(yī)療團隊的保障和支持，老年病人也承擔著巨大安全風險，這與本研究護患雙方一級指標“生理風險”指標的設(shè)置具有很高的契合性。有研究表明，護士和病人在家庭護理過程中常發(fā)生不良事件，產(chǎn)生心理負擔及傷害[24]，表明本研究“心理風險”指標合理。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)風險評價指標體系，在找全客觀風險因素的基礎(chǔ)上，評估居家服務(wù)過程中護患實際風險感知情況，探究最真實風險發(fā)生情況，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)部門進行風險管理提供依據(jù)，為構(gòu)建風險預(yù)警模型及不同風險等級下的應(yīng)對策略提供參考，提高護患雙方對于老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)參與意愿，提高醫(yī)療、社會管理部門對“互聯(lián)網(wǎng)+護理”風險預(yù)測和把控信心，為政府將服務(wù)分層定價提供參考，有利于老年人“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理”服務(wù)健康發(fā)展。