慢性心力衰竭病人運動恐懼量表的修訂及信效度檢驗

高 敏，孫國珍，*，王倩怡，王 潔，黃楊曦，于甜棲，劉沈馨雨，溫高芹

1.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 210029；2.南京醫科大學護理學院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由心臟結構或功能異常導致心室充盈和（或）射血能力受損，發生呼吸困難、活動耐力下降和液體潴留等癥狀，嚴重困擾病人的生活質量。運動康復對CHF 病人安全有效，被國內外多個指南[1?3]列為Ia 類推薦，但運動康復的益處有賴于病人長期的依從性[4]。運動恐懼由Kori 等[5]于1990 年提出，是指個體由于易受傷害或再次受傷產生脆弱感，進而出現的對身體運動和活動的過度、不合理的恐懼。Okwose 等[6]質性研究結果顯示，運動恐懼是CHF 病人參加運動鍛煉最大的障礙，本課題組前期的質性研究[7]也發現運動恐懼影響著CHF 病 人 的 運 動 依 從 行 為，與B?ck 等[8?9]研 究 結 果 一致。正確評估CHF 病人的運動恐懼水平是制訂干預策略的基礎，目前國內尚未檢索到成熟的評價工具測量CHF 病人的運動恐懼。2020 年Ozyemisci?Taskiran等[10]基于單參數Rasch 模型編制了冠心病病人運動恐懼量表（Fear of Activity in Patients with Coronary Artery Disease，Fact?CAD），具有良好的信效度。本研究對該量表進行跨文化調試，并在慢性心力衰竭病人中進行修訂，制訂慢性心力衰竭病人運動恐懼量表（Fear of Activity in Patients with Chronic Heart Failure，Fact?CHF）并測試其信效度，以期為慢性心力衰竭病人運動恐懼水平的測評提供科學、適宜的評估工具。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2020 年11 月—2021 年1 月在江蘇省3 所三級甲等綜合醫院心血管內科門診就診的穩定期CHF 病人278 例作為研究對象，其中男170 例，女108 例；年齡（62.3±7.1）歲；小學及以 下30 例，初 中75 例，中 專 或 高 中102 例，專 科33 例，本科及以上38 例；未婚21 例，已婚247 例，離婚3 例，喪偶7 例；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅰ級4 例，Ⅱ級144 例，Ⅲ級92 例，Ⅳ級38 例。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]診斷標準；②年齡≥18 歲；③意識清楚，具有正常的讀寫能力，能獨立或在研究者指導下完成問卷填寫；④知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①患有精神疾病、認知障礙及其他嚴重軀體疾病；②在6 個月之內曾參加過類似研究或正在參加類似研究的病人。文獻報告，依據雙參數等級反應模型（GRM）至少需要250 例才能得出準確的參數估計[11]，考慮到15%的無效問卷，確定發放問卷300 份。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準（編號：2021?SR?142）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者在查閱文獻及課題組討論的基礎上自行設計，包括病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、NYHA 心功能分級等。

1.2.2 Fact?CHF Fact?CAD 是單維度量表，用于測量冠心病病人運動恐懼水平。共21 個條目，采用Likert 5 級評分，4 分代表總是，3 分代表經常，2 分代表有時，1 分代表很少，0 分代表從不，其中7 個條目（條目1、條目5、條目9、條目13、條目17、條目19、條目21）為正向計分，其余條目為反向計分，總分為0～84 分，得分越高說明病人的運動恐懼水平越高[10]。Rasch 模型評估內容結構效度顯示各條目之間匹配良好，無殘差相關性，Cronbach's α 系數為0.92，個人分離指數(PSI)為0.89，具有良好的信效度。

1.2.2.1 量表的跨文化調試 通過郵件聯系原量表作者取得其授權后，嚴格遵循Brislin 原則進行翻譯和修訂[12]。①翻譯：由2 名精通雙語的護理碩士研究生獨立翻譯，將2 份翻譯后的中文量表與原量表進行細致比對，分歧之處2 人共同商議，直至意見一致形成中文版量表。②回譯：由1 名從事CHF 研究的醫學博士和1 名大學英語教師將中文版量表回譯成英文。比較回譯版與原文內容，當2 個版本出現不一致時，由1 名護理專家將分歧條目進行翻譯。將回譯后的版本返回原作者，請原作者評價回譯版本與原始版本是否一致，不一致處提出修改意見，課題組再對翻譯進行完善，直至與原作者意見一致。③文化調試：不同文化背景下的語言表達習慣存在差異，需要對翻譯量表的易懂程度、準確性進行修改，本研究邀請了1 名心臟科臨床醫療專家、1 名康復科專家、1 名臨床心理科專家、2 名護理管理專家和2 名心血管臨床護理專家組成的7 名專家對量表各條目是否與內容相關、條目內容是否簡單易懂且表達清楚等方面進行評價。結合專家組討論、病人意見和預調查結果，本課題組對原量表做出以下調整：專家認為條目5“晨練讓我放松”與條目21“積極參加運動鍛煉讓我感覺良好”意思相近，且心臟病病人在早晨進行運動鍛煉發生心血管事件風險更高，結合預測試中不少病人表明自己無晨練習慣，對于此條目無法作答，且條目5 條目水平的內容效度指數（I?CVI）為0.571<0.78，課題組決定刪除條目5，保留條目21。條目19“如果我不運動，我的心臟問題可能會變得更 糟”的I?CVI 為0.714<0.78，專家認為此條目并不能反映運動恐懼，且預測試中病人認為該條目的應答方式與題干不匹配，存在應答困難的問題，課題組討論后決定刪除條目19。條目1“盡管我有心臟問題，但只要我愿意，我就可以走平路”，專家認為此條目中的“走平路”表述不夠通俗易懂，將其修改為“在平地上行走”。條目6“由于心臟問題，我在家中履行職責有點困難”，專家認為此處的“履行職責”應更為具體更易于理解，建議修改為“由于心臟問題，我在承擔家務等家庭責任時有點困難”。條目9“盡管我有心臟問題，我還是可以為家里買東西的”，專家認為網購也可以達到給家里買東西的目的，但是此過程中無需運動行為，此種情況下即使有應答也測量不出運動恐懼，建議要體現出“出門購物”的意思，故增加“出門”二字，將條目修改為“盡管我有心臟問題，我還是可以出門給家里買東西的”。修改后形成19 個條目的Fact?CHF 中文版初稿，將原量表回譯版本返回原作者，原作者表示認可。

1.2.2.2 預調查 選取符合納入、排除標準的30 例CHF 病人進行預調查，結果顯示病人均能認真填寫量表，平均填寫時間為4.5 min。預調查中收集病人意見以進一步完善量表條目，確保病人對條目語義的判斷符合條目本意，最后形成中文版Fact?CHF。

1.2.3 心臟病病人運動恐懼Tampa 量表（Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK?Heart）該量表是由瑞典學者B?ck 等[13]于2012 年制訂，用于評估心臟疾病病人運動恐懼的水平，作為效標測量中文版Fact?CHF的效標關聯效度。包括17 個條目，采用Likert 4 級評分，1 分代表堅決不同意，4 分代表堅決同意，其中4 個條目反向計分，總分為17～68 分，得分越高，說明病人的運動恐懼水平越高。該量表已被翻譯成多種語言，中文版由雷夢杰等[14]于2019 年翻譯，Cronbach's α 系數為0.859，分半信度為0.792，重測信度為0.792。

1.3 資料收集與質量控制 量表調查員由6 名護理研究生組成，發放問卷前由研究者本人對所有調查員進行統一培訓，調查時使用統一的指導語。現場調查采用一對一的調查方式，告知病人本次調查目的和主要內容、填寫方式和注意事項，說明調查的保密性和匿名性，獲得病人同意并簽署知情同意書。病人填寫問卷時調查員全程在場，回答病人在填寫過程中的疑問，對閱讀困難的病人由調查員逐條詢問并代為填寫，填寫完畢后當場收回。當天由2 名調查員對收回的問卷進行核查，剔除無效問卷。無效問卷標準：①條目作答呈明顯規律性；②某個選項出現頻次過高或過于集中；③缺失條目>15%。問卷錄入采取雙人平行錄入，并進行核對、編號。本研究共發放問卷300 份，剔除無效問卷22 份，回收有效問卷278 份，有效問卷回收率為92.7%。選取30 例病人間隔4 周后重測，計算兩次測評總分的Pearson 相關系數。

1.4 統計學方法 采用Excel 雙人錄入數據，SPSS 25.0、Multilog 7.03、AMOS 22.0 軟件進行數據分析。項目反應理論（IRT）分析采用Samejima 等級反應模型，選擇邊際極大似然估計法評估各條目區分度參數a 及難度參數b，繪制項目反應特征曲線（ICC）并計算項目信息量。首先，通過主成分分析明確數據是否滿足單維性要求，若第一特征根與第二特征根的比值>3，則提示數據滿足單維性假設，稱為Hambleton 標準[15]。區分度參數a 表示該條目區分不同被試者能力水平的鑒別能力，a 值越大代表區分能力越強，a 值設定為0.3～3.0，過低的區分度被認為無法提供足夠信息，過高的區分度則會使得精度受限[16]；難度參數b 表示條目的難度，b 值越大說明條目難度越大，b 值設定為-3～4[17]，超出此范圍的條目需刪除或修改，條目各等級的難度值應呈單調遞增趨勢，且5 級評分量表相鄰類別難度差應為0.81～5.00[18]；項目信息函數將條目的難度、區分度參數合二為一，反映各條目對不同能力水平被試者所能提供信息量的多少，信息量越大，測量標準誤差越小，本研究設定最大信息函數峰值（Imax）>0.2[19]。經典測量理論（CTT）分析的指標包括量表的信度和效度，采用Cronbach's α 系數、折半信度評定量表的信度，量表的穩定性采用重測信度；效度檢驗包括內容效度、結構效度和效標關聯效度，采用量表水平 內 容 效 度 指 數（S?CVI）和I?CVI 評價量 表的內容效度。當I?CVI≥0.78 且S?CVI≥0.90 時，即可認為研究工具有較好的內容效度[20]。使用AMOS 22.0 進行驗證性因子分析驗證量表的結構效度，選取的主要指標為卡方自由度比（χ2/ν）、近似誤差均方根（RMSEA）、擬合優度指數（GFI）、相對適合度指標（CFI）、非規范擬合指數（TLI）和遞增擬合指數（IFI）。一般資料采用頻數、百分比、均數、標準差等進行描述性分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。結合CTT 和IRT 中的GRM 對條目進行篩選并評價信度與效度。

2 結果

2.1 IRT 分析結果

2.1.1 單維性檢驗 對量表的數據進行分析，KMO值為0.902，Bartlett's 檢驗（χ2=1 690.419，P<0.01）提示數據結構良好，可以進行主成分分析。第一因子的特征根與第二因子特征根的比值為3.1（6.023/1.948）>3，滿足單維性要求，適合做IRT 分析。

2.1.2 項目參數分析 研究結果顯示，14 個條目（條目2～4、條目6～8、條目10～12、條目14～16、條目18、條目20）的區分度及難度均較為合理。在區分度方面，只有條目1 低于區分度參數范圍0.3～3.0，其余各條目的區分度參數為0.31～2.68。在難度方面，共5 個條目超出區分度參數范圍，分別為條目1、條目9、條目13、條目17、條目21。在相鄰類別難度差方面，條目1 的b1 與b2之間的難度系數差為7.74>5，b2 與b3 之間的難度系數差為5.61>5，條目3 的b1 與b2 之間的難度系數差為0.8<0.81，條目8的b3與b4之間的難度系數差為0.47<0.81，條目13的b3與b4之間的難度系數差為5.45>5，條目17 的b1 與b2 之間的難度系數差為6.41>5。除條目1、9、13、17、21 的ICC 曲線不理想外，其余條目的ICC曲線均符合理想形狀，見圖1。除條目1、9、13、17、21的Imax<0.2，其余條目的Imax均在設定范圍之內，見表1。

表1 Fact?CHF 條目項目參數及信息函數結果

圖1 中文版Fact?CHF 的19 個條目的ICC 矩陣圖

2.2 CTT 的分析結果

2.2.1 條目區分度檢驗 采用臨界比值法檢驗量表各條目的區分度，將量表總分按降序排列，前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗，測評各條目的平均數差異是否達到顯著水平。結果顯示，決斷值為1.988～14.598，各條目的高低分組間差異有統計學意義（P<0.05），表明條目的區分度較好。

2.2.2 條目同質性檢驗 通過相關分析得出各條目與量表總分的相關系數以及各條目間的相關系數。若各條目與總量表的相關系數<0.4，說明該條目的代表性較差；若2 個條目間相關系數>0.8，說明2 個條目可能評估同一內容，條目的獨立性較差。本研究結果顯示，除條目1、條目9、條目13、條目17、條目21 外，其他條目與量表總分的相關系數為0.421～0.761，均>0.4；量表各條目間相關系數最大值為0.625，均<0.8。

2.2.3 內容效度和效標關聯效度 按照內容效度指數計算公式，結果顯示I?CVI 為0.857～1.000，S?CVI為0.902。以中文版TSK?Heart 總分作為效標，Pearson相關分析結果顯示，中文版Fact?CHF總分與TSK?Heart總分呈正相關，相關系數為0.601（P<0.01）。

2.2.4 信度分析 中文版Fact?CHF 的Cronbach's α系數為0.851，折半信度為0.749。

2.3 條目篩選情況匯總及再次分析結果 結合上述兩種理論的分析結果，課題組決定刪除條目1“盡管我有心臟問題，但只要我愿意，我就可以在平地上行走”、條目9“盡管我有心臟問題，我還是可以出門給家里買東西的”、條目13“我的性生活還是和以前一樣”、條目17“如果我的醫生讓我鍛煉我就會鍛煉”。條目21“積極參加運動鍛煉讓我感覺良好”雖然在難度方面偏難，但區分度尚可，且專家認為該條目為反向條目，可從側面反映病人的運動恐懼水平，也能根據此條目的應答情況結合條目的應答情況判別無效問卷，建議保留。最終修訂的中文版Fact?CHF 共15 個條目。

再次使用GRM 模型進行IRT 分析，結果表明15個條目的量表各條目區分度、難度、項目信息量及ICC均較好：各條目區分度參數為0.62～2.62；除條目21 的b3 和b4 難度參數（b3=5.20，b4=8.21）超過預設范圍外，其余條目難度參數為-2.85～2.86；除條目21 的Imax<0.2，其余各條目的Imax為0.217～1.914；整體ICC曲線擬合水平較好，見圖2。通過驗證性因子分析進一步驗證量表的結構效度，模型各擬合指數均較好：χ2/ν為2.145<3，RMSEA 為0.064<0.1，GFI為0.914>0.9，CFI為0.932>0.9，TLI為0.917>0.9，IFI為0.932>0.9。再次計算的Cronbach's α 系數為0.883，折半信度為0.843，重測信度為0.902。

圖2 中文版Fact?CHF 的15 個條目的ICC 矩陣圖

3 討論

3.1 中文版Fact?CHF 具有較好的難度、區分度和項目信息量 本研究采用的是基于區分度和難度的雙參數GRM 模型，比原量表使用的單參數模型更全面，研究結果更加科學，結果顯示，15個條目的中文版Fact?CHF具有較高的區分度，表明在使用該量表評估CHF 病人的運動恐懼水平時，能夠對不同能力的病人進行有效的區分和鑒別。除條目21 難度偏難，其余條目難度系數分布合理，表明量表總體難度較好。量表各條目的4 個難度系數均呈單調遞增趨勢，且無逆反閾值，表明量表評分等級設置合理[21]。理想情況下的ICC 曲線應該是第1 條曲線（選項1）為單調遞減，第5 條曲線（選項5）是單調遞增，中間3 條曲線（選項2～選項4）為正態分布[22]。本研究發現除條目21 外，各條目的ICC 曲線均符合理想形狀“兩邊單調、中間正態”的特征，且各條目曲線1 斜率普遍較大，表明條目區分能力較好，與參數分析結果相符；量表各條目的Imax幾乎均在設定范圍之內，且Imax多出現在-1～1，表明該量表對中等能力的調查對象能提供更多的信息，符合量表信息的一般規律[21]。

3.2 中文版Fact?CHF 具有較好的效度 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度，即實際測定結果與預想結果的符合程度，對量表而言，效度是首要條件。內容效度是指研究工具中的條目能反映所測量內容的程度，通常建立在大量文獻查閱、工作經驗及綜合分析判斷的基礎上，由專家委員會進行評議，多采用CVI 作為量化測評指標[20]。請專家進行內容效度評定時，一般認為至少5 人，專家個數最好為奇數，本量表經過7 名專家對各條目與所測量的概念之間相關程度的共同評定，顯示I?CVI 為0.857～1.000，S?CVI 為0.902，表明中文版Fact?CHF 各條目能夠較好地反映CHF 病人運動恐懼的內涵，具有較好的內容效度。結構效度是指測驗某一特定測量工具與其所依據理論或概念框架之間的一致程度[23]。本研究主成分分析顯示第一因子的特征根與第二因子特征根的比值為3.1>3，可認為該量表具有單維性，與原量表單維的研究結果一致。使用AMOS 軟件進行驗證性因子分析以驗證實際測量數據與預設單維性的結構模型是否吻合，結果顯示模型擬合較好，表明中文版Fact?CHF具有較好的結構效度；效標效度檢測新量表與外在效標間關系的程度，由于“運動恐懼”的測量缺乏金標準，本研究中使用的TSK?Heart 雖然最初并不是針對心臟病人群設計的，但應用相對廣泛、信效度尚可，故選此作為效標，結果顯示，中文版Fact?CHF 總分與TSK?Heart總分的相關系數為0.601，具有較好的效標關聯效度。

3.3 中文版Fact?CHF 具有較好的信度 信度是指使用某一測量工具所測得結果的一致程度或準確程度，包括內在信度與外在信度。內在信度用Cron?bach's α 系數表示，指組成研究工具的各項目之間的同質性或內在相關性，內在相關性越大或同質性越好，說明工具內在一致性越好，信度越高。外在信度用重測信度表示，指使用某研究工具重復測量某一組研究對象所獲得結果的一致性程度，即測量工具能否穩定地測量所要測量的事物或變量，可由對同一研究對象先后2 次進行測量所得結果的相關系數表示，通常建議的測量間隔時間在2 周以上[20]。一份信度較好的量表應 滿 足Cronbach's α 系 數>0.8，折 半 信 度>0.7，重 測信度>0.7[24]。本研究結果顯示，量表的Cronbach's α系數、分半信度和間隔4 周后的重測信度均較好，表明中文版Fact?CHF 具有良好的內部一致性、較高的可靠性和時間穩定性。

3.4 中文版Fact?CHF 具有較好的臨床實用性 以往在引進或修訂國外的評估工具時，基本上都是基于CTT 進行分析，只有少數研究考慮到跨文化調試后的量表在本土化使用時條目上的難度及區分度問題，若不考慮這些問題將會使測量工具的準確性下降。CTT 和IRT 在條目篩選過程中各有所長，故本研究采用了將二者相結合的方式，最終修訂形成的中文版Fact?CHF 是包含15 個條目的單維性量表，刪減部分條目后最終版的量表各參數分布更為合理、信度更高，且更為簡潔精煉，縮短了測驗時間，減輕了病人的填寫負擔，為臨床醫護人員快速評估CHF 病人運動恐懼程度提供了一個優質的測評工具。

4 小結

中文版Fact?CHF 是包含15 個條目的單維性量表，條目的難度、區分度合理，項目信息量較好，同時具有較高的信度和效度。該量表可評估慢性心力衰竭病人的運動恐懼水平，有助于制定個體化的干預方案，改善運動康復行為，進而提高運動康復益處。本研究的不足之處在于：第一，現場調查的范圍僅局限于江蘇省3 所三級甲等醫院，未納入社區居家病人，而CHF 病人的居家運動是很重要的一種運動康復形式，其是否適用于居家運動恐懼水平的測定有待進一步研究；第二，由于缺乏金標準，本研究尚未對量表截斷值進行劃分，未來或可進一步擴大調查規模以確定最佳截斷值，使其臨床實用性更高。