骨科專科護士主導的“互聯網+醫療健康”干預在前交叉韌帶重建病人中的應用效果

溫雅婷，郭 霞，孫國堃，劉慶君，秦德春*

1.濰坊醫學院護理學院，山東 261053；2.濰坊市人民醫院

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）能維持膝蓋的穩定性與本體的機械感受，在膝蓋的神經肌肉控制方面也發揮著不可替代的作用[1?2]。據統計，全球每年發生200 多萬例前交叉韌帶損傷，且大多是中青年甚至是青少年人群，病人在重建后的2年內普遍存在股四頭肌力量不足、膝關節功能下降、恐懼重返運動等問題，所以對于術后的康復效果極為關心。盡管膝關節鏡下治療已經得到了廣泛應用，但由于我國醫療資源分配不均、醫療水平差距大等原因，部分病人無法享受專業的骨科康復治療，從而錯過了膝關節功能恢復的黃金時期[3?4]。“互聯網+醫療健康”模式依托現代信息技術，以機構為支撐，社區為平臺，居家為基礎，能夠調動護士的積極性，發揮專業特長，可以解決住院期間及居家病人健康照護問題，節約醫療資源，滿足醫療服務的同質化需求[5]。骨科專科護士經考核后具備一定的專業康復知識與職業技能素養，并在病人圍術期全程參與護理工作，在病人住院期間與院外功能鍛煉期間扮演指導、監督與考核的角色，對病人康復起著不可替代的作用。本研究在多學科團隊合作基礎上，由骨科專科護士為主導在前交叉韌帶重建術后病人中實施的“互聯網+醫療健康”干預方案取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年10 月—2021 年11 月在濰坊市某三級甲等醫院就診并行前交叉韌帶重建的96 例病人作為研究對象，其中 2019 年10 月—2020 年11 月收治的病人48 例作為對照組，2020 年12 月—2021 年11 月收治的病人48 例為試驗組。納入標準：年齡18～45 歲；經MRI 確診為前交叉韌帶損傷或斷裂，行前交叉韌帶重建手術治療；有智能手機并能熟練使用。排除標準：合并有半月板損傷、骨折、類風濕等術后并發癥(如血栓或骨髓炎)、下肢深靜脈血栓、精神異常者。本研究經過醫院倫理委員會批準后開始實施。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組干預方法

1.2.1.1 組建康復團隊 遵循“骨康一體化”的理念，由科室的主任、護士長以及康復師帶頭成立康復小組，團隊成員還包括4 名取得資格認證的骨科專科護士、2名護理研究生、1 名主治醫生，共10 人。科室的主任、主治醫師、康復師負責病人康復治療期間的手術方式選擇和用藥指導、康復指導；護士長負責培訓與考核骨科專科護士，對制定的護理方案進行質量控制；骨科專科護士負責病人整個康復期間的教育、咨詢、問題反饋與管理。團隊成員在臨床實踐的基礎上查閱大量國內外相關文獻及康復訓練方案[6?14]制定不同階段的鍛煉方法，主要采用定期小組討論、專家函詢等方法，根據病人的既往損傷史和重返運動的需求程度制訂基于“互聯網+醫療健康”的護理服務方案。

1.2.1.2 培訓及考核 由護士長組織學習與培訓考核，將理論知識結合臨床見習、情景模擬、現場閱片、護理查房、小課堂、個案/綜述撰寫等方式進行開展。培訓與學習的內容主要包括：①“互聯網+醫療健康”的應用現況及具體的實施步驟；②前交叉韌帶損傷病人各個階段的康復內容及注意事項、是否存在術后并發癥（下肢深靜脈血栓、關節積液、韌帶黏連等）；③關注前交叉韌帶重建術后病人的心理變化，例如是否存在重返運動的恐懼心理及其外在行為表現；④運用“互聯網+醫療健康”進行情景模擬與問題分析。每次培訓時間約為30 min，每周4 次，≥90 分為合格，團隊成員的合格率為100%。4 名骨科專科護士為“互聯網+醫療健康”干預方案的主要實施者，干預時間為前交叉韌帶損傷病人住院當天至出院后6 個月，干預頻次為每日2 次，每次20～30 min。

1.2.1.3 骨科專科護士主導的“互聯網+醫療健康”干預方案的實施 住院期間：①病人網上預約掛號成功后，可直接使用身份證、社保卡、銀聯卡作為就診卡使用，以身份證號作為病人唯一識別碼，實名制形成個人完善、系統的病歷資料。24 h 內由團隊選擇符合納入標準研究對象并為其建立電子檔案，內容包括病人的性別、年齡、文化程度、既往損傷史、傷前運動水平、醫療付費方式、家庭住址與聯系方式等基本信息，由骨科專科護士對病人進行個人評估，主要觀察病人對術后功能鍛煉的重視程度、病人及家屬的依從性、應用“互聯網+醫療健康”平臺的意向。根據病人評估結果設定個體化目標，對于目前存在的行為風險因素(例如身體活動不足及不健康的飲食、壓力和不良的心理社會應激等)進行糾正，提高病人對康復需求的認知，指導其加入延續性護理微信群“韌帶康復之家”。②應用3D 打印、思維導圖、云宣教APP 對病人進行健康教育，宣教軟件的護士端可以選擇宣教的內容，由骨科專科護士根據病人圍術期不同時間段及醫囑進行個性化推送，包括入院環境及探視制度、責任醫生及護士、飲食指導、術后吸氧和心電監護的相關知識宣教與注意事項、功能鍛煉的步驟、預防跌倒與感染、壓力性損傷與下肢深靜脈血栓的預防等，宣教的課程庫由骨科專科護士制作，科室的主任與護士長負責內容的審核與把關。病人端可以對宣教的內容進行重復觀看，護患互動答疑解惑，確保病人住院期間能夠及時、有效地獲取相關內容。管理端可以查看任務的執行情況與病人的滿意度。③指導病人關注本科室的抖音官方賬號，視頻內容包括由骨科專科護士示范并拍攝的術后各個階段功能鍛煉步驟、圍術期的注意事項、前交叉韌帶重建術后快問快答、骨科標準化病人情景演繹4 個版塊，每個視頻的拍攝時長為3～5 min。拍攝完成后由團隊成員共同觀看并核查，確認無誤后上傳，病人可在評論區進行提問和互動。④應用智能負重康復機器人。首次使用前由專科護士進行機器人使用的講解，指導病人若出現膝關節的疼痛與腫脹不能忍耐時，應該馬上停止練習并就醫，術后第1 天即可開始應用，根據病人的體重設置負重，初次使用設置為不超過體重的1/4，按照循序漸進、個體化的原則，鍛煉過程中由專科護士與康復師共同監督、反饋。

居家期間：①在微信“韌帶康復之家”群內發布功能鍛煉方案的電子文件，利用碎片化時間實時更新前交叉韌帶重建術后康復知識的相關資源信息，每日19:00～20:00 對康復鍛煉過程中存在的問題進行文字或視頻答疑，主要包括重返運動的時機、如何克服術后運動恐懼、如何避免運動時二次損傷、安全過渡下個階段功能鍛煉的指標等，減少術后焦慮和不安。骨科專科護士每周進行1 次鍛煉依從性的評估，對配合度高的病人采取激勵措施，促進目標實現，存在消極倦怠心態的病人尋求專業心理咨詢人士幫助或舉辦病友線上交流會、提供康復成功案例增強病人的信心。每周五下午群內發布下一周的醫生坐診信息、復診流程。②院外康復期間存在疑惑的病人可應用智能遠程醫療APP 延伸“線上申請+線下服務”。該軟件的病人端包含“專科護理”“母嬰護理”“康復中醫”“遠程檢測”“醫學檢驗”“就醫陪診”“醫養照護”“健康在線”8 個版塊。護士幫助病人注冊認證，教會病人使用流程，對于術后有居家醫療服務需求的病人可以按照主頁面、康復中醫、骨科術后康復流程進行在線下單。護士端可以查看訂單、病人信息與簽到情況、耗材信息等，由骨科專科護士或康復師根據醫囑和病人需求上門提供相關護理康復技術服務。服務內容主要包括：觀察手術縫合切口有無滲血滲液，按照醫囑換藥；對病人進行一對一健康宣教和功能指導。管理后臺端具備服務行為全程追溯、工作量分析、護士服務評價等，多端協作保障護理流程的閉環。③對于不方便復診的病人指導其關注我院微信公眾號，點擊“山東醫健通”服務，對接完成后，頁面顯示開放云診室和云醫院平臺服務，能夠根據病人就醫需求和位置信息提供“找醫院、找醫生、預約掛號”等便捷服務，還可以實現醫生與居民在線互動，進行健康咨詢。④不定期進行抖音的科普直播，直播的內容主要為骨科專科護士收集的病人居家康復鍛煉期間存在的問題，同時根據病人實時提問進行答疑，直播開始前2 h 在微信群內告知，對于不便于參加直播的病人由骨科護士進行錄屏，形成電子版文件后群內上傳。

1.2.2 對照組干預方法 采用常規的圍術期護理結合術后骨科康復護理的方法。病人出院時發放出院指導卡、康復功能鍛煉手冊與思維導圖，由骨科專科護士為病人和家屬做出院指導，內容包括出院后病人的飲食、康復功能鍛煉的重要性、自我護理和并發癥監測。要求每天鍛煉的時間不少于90 min，出院后每個月電話隨訪1 次，知曉病人目前的鍛煉現狀和膝關節功能恢復情況，對病人提出的問題進行解答，持續6 個月。

1.3 評價指標 ①膝關節主動活動度（ROM）[15]：使用醫用量角器測量，囑病人平臥位，盡量主動屈曲到膝關節的最大角度，將醫用量角器對準膝關節股骨外側髁，固定臂與股骨縱軸一致，移動測量臂與脛骨縱軸一致，記錄測量角度。②功能狀態：采用Lysholm 評分[16]進行評估，該系統由8 項問題組成，得分為0～100 分，分值越高代表病人功能狀態越好，傾向于日常生活的活動。③膝關節穩定性檢查：采用Lachman 試驗和Pivot shift 檢查進行測試，確定有無術后的韌帶松弛與再斷裂。④康復功能鍛煉依從性：使用譚媛媛等[17]編制的骨科病人功能鍛煉依從性量表。該量表總分為75 分，≤20 分為依從性較低，21～54 分為部分依從，≥55 分為依從性較高。量表Cronbach's α 系數為0.930，內容效度指數為0.936，可以用來評估骨科病人康復功能鍛煉的依從性的高低。⑤生活質量：采用生活質量量表(SF?36)進行評估，該量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8 個維度，共36 個條目，各個條目的計分采用萬崇華等[18]介紹的方法進行，總分為145 分，得分越高表明生活質量越高。由1 名骨科專科護士和1 名護理研究生雙人核對并共同記錄數據。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。定性資料使用例數、百分比（%）進行描述，采用χ2檢驗。符合正態分布的定量資料使用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗、重復測量方差分析。以P<0.05 為差異有統計學意義，均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較 對照組中1 例病人出現切口感染入院治療，試驗組隨訪過程中1 例病人去本地康復醫院進行后續鍛煉。故本研究最終納入對照組和試驗組各47 例病人。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人ROM 比較 兩組病人ROM 重復測量方差分析顯示時間效應、組間效應及交互效應均具有統計學意義（F時間=8 501.405,P<0.05；F組間=55.434,P<0.05；F交互=8.795,P<0.05）。試驗組出院當天、術后1 個 月、3 個 月、6 個 月 的ROM 均 優 于 對 照 組，見表2。

表2 兩組病人ROM 比較（±s）單位：°

表2 兩組病人ROM 比較（±s）單位：°

組別試驗組對照組t 值P例數47 47出院當天54.04±6.89 50.96±4.96 2.492 0.014術后1 個月95.74±4.54 88.62±3.57 8.462<0.001術后3 個月136.28±4.48 134.15±3.45 2.608 0.011術后6 個月139.36±1.98 138.19±2.84 2.316 0.023

2.3 兩組病人Lysholm 評分比較 兩組病人Lysholm 評分重復測量方差分析顯示時間效應、組間效應及交互效應均具有統計學意義（F時間=1 310.011,P<0.05；F組間=85.671，P<0.05；F交互=14.301，P<0.05）。試驗組出院當天、術后1 個月、3 個月、6 個月的Lysholm 評分均高于對照組，見表3。

表3 兩組病人Lysholm 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人Lysholm 評分比較（±s）單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數47 47出院當天44.36±4.51 42.55±3.89 2.081 0.040術后1 個月54.15±5.60 45.91±7.54 6.013<0.001術后3 個月78.02±3.86 68.62±6.14 8.892<0.001術后6 個月84.36±4.46 82.04±4.64 2.469 0.015

2.4 兩組病人膝關節穩定性比較 兩組病人膝關節Lachman 實驗和Pivot shift 檢查在干預期間均為陰性，無松弛與再斷裂的情況，均不需要進行翻修。

2.5 兩組病人康復功能鍛煉依從性得分比較 兩組病人康復功能鍛煉依從性得分重復測量方差分析顯示時間效應、組間效應及交互效應均具有統計學意義（F時間=66.168,P<0.05；F組間=27.199,P<0.05；F交互=10.963，P<0.05）。試驗組出院當天、術后1 個月、3 個月、6 個月的康復功能鍛煉依從性得分均高于對照組，見表4。

表4 兩組病人康復功能鍛煉依從性得分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人康復功能鍛煉依從性得分比較（±s）單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數47 47出院當天56.30±6.94 53.04±7.98 2.110 0.038術后1 個月67.94±6.80 57.02±8.82 6.719<0.001術后3 個月62.64±7.34 54.94±8.48 4.707<0.001術后6 個月56.40±6.96 51.02±7.03 3.732<0.001

2.6 兩組病人生活質量評分比較 兩組病人SF?36得分重復測量方差分析顯示時間效應、組間效應及交互效應均具有統計學意義（F時間=1 692.224,P<0.05；F組間=21.460,P<0.05；F交互=59.088，P<0.05）。試驗組出院當天、術后1 個月、3 個月、6 個月的SF?36 得分均高于對照組，見表5。

表5 兩組病人SF?36 得分比較（±s）單位：分

表5 兩組病人SF?36 得分比較（±s）單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數47 47出院當天84.36±4.46 82.04±4.64 2.47 0.015術后1 個月97.23±5.06 94.89±6.14 2.02 0.047術后3 個月120.60±5.65 115.00±6.00 4.65<0.001術后6 個月130.77±6.37 128.11±4.80 2.29 0.025

3 討論

3.1 骨科專科護士主導的“互聯網+醫療健康”可以改善前交叉韌帶重建病人早期膝關節功能 前交叉韌帶重建術后移植物需要在體內經歷壞死、血管化、纖維替代與塑型等過程，術后半年內是膝關節功能恢復的黃金時期，盡快恢復術前運動水平是康復的重中之重[19]。隨著加速康復外科理念的推行，床位周轉率加快，前交叉韌帶重建的病人大多在術后1 周內出院，進行居家康復訓練治療，但大部分病人在院內接受的康復知識有限，加之社區醫院康復師的缺乏而得不到相關的康復指導，從而導致膝關節功能恢復與重返運動的延遲。本研究結果顯示，試驗組病人各時點ROM、Lysholm 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），與黃桂玲等[20?21]研究結果一致。原因可能是：一方面，試驗組在病人住院期間應用云宣教APP、3D 打印等技術進行前沿康復知識講解，包括圍術期跌倒與血栓的預防、患肢的擺放、支具的使用、各階段膝關節活動度的練習、肌力的練習、科學負重等，革新了線下單一宣教模式，護士可以根據醫囑及病人的病情階段進行個性化推送；智能負重康復機器人打破了術后傳統的康復模式，病人術后第1 天即可開始根據自身重量完成精準負重，通過踩踏力度的設定將訓練指標量化，病人的可接受度及依從性增強，積極的康復鍛煉增加膝關節周圍力量，改善血液循環，一定程度上達到了營養髕骨的效果；另一方面，試驗組病人在出院后加入由專科護士管理的微信群，每天在群內定時發送各個階段最新康復鍛煉方法及注意事項，這一方式不受時間和空間的限制，為不方便去醫院、當地醫療水平欠缺的病人提供了便利，對于沒有達到各階段康復目標的病人，專科護士進行一對一的干預及復診指導。術后重返運動需求較高的病人可以利用微信公眾號內的“山東醫健通”以及下載遠程醫療APP，對接附近醫院，與醫生直接在線交流、居家在線下單，由骨科專科護士線上或線下進行康復護理指導，一定程度上完善了不同層次的就醫需求。兩組病人膝關節Lachman 實驗和Pivot shift 檢查在干預期間均為陰性，都不需要進行翻修，可能與樣本量選擇較少、膝關節鏡技術日益成熟有關。

3.2 骨科專科護士主導的“互聯網+醫療健康”可以提高前交叉韌帶重建病人康復功能鍛煉的依從性 本研究結果顯示，試驗組病人各時點康復功能鍛煉依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與蔡立柏等[22]研究結果相似。首先，以往的臨床健康教育大多以單向的知識灌輸為主，缺少反饋，對于沒有相關醫學經驗的病人而言理解難度較大，本次培訓期間借助“翻轉課堂”提升專科護士的健康教育水平，在“互聯網+醫療健康”的模式下結合回授法進行宣教，宣教內容遵循通俗易懂、多階段、個體化、循序漸進的原則，鼓勵病人向專科護士將講授的內容進行復述，評估其掌握情況，確保知識接收的正確性。出院后微信群內每天進行目標完成的打卡，專科護士能夠根據完成情況進行評估，及時提醒并督促存在康復倦怠心理的病人，對于依從性較高的病人及時給予反饋。其次，短視頻潮的影響下，抖音平臺的應用完善了“直播+問診”的新模式，專科護士指導病人入院當天搜索科室官方賬號后即刻觀看，該模式相對于冗長的文字及圖片而言，在傳遞信息時更加生動真實，時長不宜過短或過長，符合當下年輕群體的碎片化時間的閱讀習慣，節省了時間成本，病人可以在視頻留言區進行討論，專科護士與病人進行互動，對于提出的問題進行總結與思考，及時調整，完善下一次短視頻內容。但兩組病人術后3 個月、6 個月康復功能鍛煉依從性得分有所降低，可能與膝關節功能日益改善及病人存在的倦怠心理有關。

3.3 骨科專科護士主導的“互聯網+醫療健康”可以提高前交叉韌帶重建病人的生活質量 本研究結果顯示，試驗組病人出院當天、術后1 個月、3 個月、6 個月康復功能鍛煉依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與徐春香等[23]研究結果相似。原因可能為：一方面，干預期間應用“互聯網+醫療健康”能夠為病人提供詳細的功能鍛煉方案、飲食指導、監督用藥等服務，病人功能鍛煉的依從性增強，能夠做到居家的正確康復，進而促進膝關節功能的恢復，維持良好的膝關節活動度與肌力，增強病人康復的信心；另一方面，在骨科康復漫長的過程中，照顧者在其中發揮著不可替代的作用，骨科護士對病人與照顧者同時宣教，改變其傳統觀念，給予正確的引導，一定程度上增強了家屬在病人居家鍛煉期間監督、鼓勵的責任感與照顧能力，有利于提高病人的生活質量。

4 小結

“互聯網+醫療健康”的應用能改善前交叉韌帶重建病人早期的膝關節功能，提高居家康復鍛煉的依從性與生活質量。但本研究也存在樣本量較少且集中于同一醫院的不足，今后的研究可以擴大樣本量，繼續完善并細化“互聯網+醫療健康”的內容及實施規范。