青少年晝夜節律紊亂與睡眠狀態及抑郁的相關性

陳志紅，李積榮

1.青海警官職業學院，青海 810000；2.武警青?？傟犪t院

青少年時期出現的一些較為明顯的身體和身心變化會對青少年的行為產生一系列影響，特別是青少年在此時期會表現出晝夜節律延遲和紊亂，即晚睡和晚起的轉變[1]。青少年期也是抑郁癥的高發階段，患病率可達22%～60%，而晝夜節律紊亂是抑郁障礙產生的關鍵因素之一，兩者之間存在緊密相關性[2]。晝夜節律主要分為清晨型（早睡早起）、夜晚型（晚睡晚起）以及中間型3 種，不同晝夜節律個體不僅表現在就寢和起床時間不同，其差異也體現在生理、心理和社會經濟狀況等諸多方面[3]。已有研究證實，青少年抑郁癥產生和發作與其睡眠時相后移有關，但具體作用機制尚未完全闡明。目前，臨床常采用篩查量表對晝夜節律紊亂情況進行評定，另外，褪黑素、皮質醇等生物學指標也可用于評定個體晝夜節律變化[4]。褪黑素是一種遵循晝夜循環分泌模式的激素，白天褪黑素分泌水平較低，夜晚迅速增加且達到峰值，研究證實褪黑素分泌節律的改變與抑郁癥狀之間存在緊密聯系。皮質醇與褪黑素一樣也呈晝夜循環分泌模式，其分泌水平異常與內源性節律失調同步，對于抑郁障礙具有一定促進和加劇作用[5]。本研究以青少年抑郁病人作為研究對象，探討青少年晝夜節律紊亂與睡眠狀態及抑郁障礙之間的相關性，以期為青少年抑郁預防提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月—2020 年12 月武警青海總隊醫院收治的青少年抑郁癥病人206 例作為研究對象，并選擇同期健康青少年148 人作為對照組。納入標準：所有病人均符合抑郁癥診斷標準[6]；均為青少年期發病且患病時間超過3 個月；研究對象年齡12～18歲；自愿簽署知情同意書，能完成隨訪。排除標準：存在明顯認知障礙；明確的器質性損害導致的抑郁；存在精神疾病病史或近期使用抗抑郁相關藥物治療者。該研究已獲得我院倫理委員會批準（編號：QHWJ?201901057）。

1.2 研究工具

1.2.1 中文版清晨型與夜晚型量表?5 項(Morning and Evening Questionnaire?5，MEQ?5)[7]MEQ?5 是 由MEQ?19 量表中的5 個條目(條目1、7、10、18、19)組成，MEQ?5 總分為4～25 分，分為絕對夜晚型(DE)、中度夜晚型(ME)、中間型(N)、中度清晨型(MM)以及絕對清晨型(DM)5 種類型，其對應的評分分別為4～7 分、8～11分、12～17 分、18～21 分、22～25 分。MEQ?5 的Cron?bach'α s 系數為0.788，信度為0.722。

1.2.2 Epworth 困 倦 問 卷(Epworth Sleepiness Scale，ESS) 對所有研究對象的日間嗜睡程度進行評估，問卷的評分范圍為0～24 分，嗜睡程度與ESS 評分之間存在正相關，即嗜睡程度越重，ESS 評分越高[8]。ESS的Cronbach's α 系數為0.812，信度為0.736。

1.2.3 唾液皮質醇和褪黑素晝夜節律檢測 所有研究對象入組后，從次日08:00 開始，每4 h 取1 次唾液，連續取6 次。研究對象取樣前均刷牙且已禁食、禁水30 min 以上。將取得的樣本置于-20 ℃條件下保存，統一取出樣本進行檢驗，其中唾液皮質醇水平采用酶聯免疫吸附法檢測，唾液褪黑素采用放射免疫法檢測。

1.3 調查方法 所有問卷在線收集，調查員統一指導語，問卷填寫前向病人說明調查的內容、目的以及注意事項，同時會注明自愿性以及保密原則。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，符合正態分布定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用多元有序Logistic 回歸分析探索抑郁障礙的影響因素。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組青少年性別、年齡、戶籍性質、父母文化水平、家庭經濟收入水平、家庭關系、學習壓力以及既往負性事件等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組青少年基線資料比較

2.2 兩組晝夜節律分布情況 抑郁組MEQ?5 評分為（8.18±1.84）分，對照組MEQ?5 評分為（22.31±2.03）分，兩組得分比較差異有統計學意義（t=-68.239，P<0.001）。兩組晝夜節律分布情況比較見表2。

表2 兩組晝夜節律分布情況比較 單位：例

2.3 兩組ESS 評分比較（見表3）

表3 兩組ESS 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組ESS 評分比較（±s）單位：分

注：兩組比較，t=107.374，P<0.001。

組別抑郁組健康對照組ESS 評分18.14±1.07 6.32±0.95例數206 148

2.4 兩組唾液皮質醇和褪黑素水平比較 兩組唾液皮質醇和褪黑素都具有晝夜節律，抑郁組病人唾液皮質醇和褪黑素均低于健康對照組（P<0.001）；抑郁組唾液皮質醇峰相位約在09:00，相較于對照組有明顯超前趨勢；抑郁組褪黑素峰相位約在03:00，褪黑素晝夜分泌高峰值相位相較于對照組有后移趨勢，見表4。

表4 兩組唾液皮質醇和褪黑素晝夜節律水平比較

2.5 青少年抑郁障礙影響因素的多因素分析 將青少年抑郁情況（是=1，否=0）作為因變量，性別（男=0，女=1）、父母文化水平（小學=0，中學=1，?？萍耙陨?2）、家庭年收入（<5 萬元=0,5 萬～<10 萬元=1,10 萬～<30 萬元=2，≥30 萬元=3）、學習壓力（較小=0，一般=1，較大=2）、家庭關系（雙親=0，單親=1，孤兒=2）、負性生活事件（有=1，無=0）以及晝夜節律（絕對夜晚型=1，中度夜晚型=2，中間型=3，中度清晨型=4，絕對清晨型=5）作為自變量，采用Enter法進行多元有序Logistic 回歸分析。結果顯示，家庭關系、晝夜節律是青少年抑郁障礙的獨立影響因素，見表5。

表5 青少年抑郁障礙影響因素的多元有序Logistic 回歸分析結果

3 討論

青少年期晝夜節律紊亂將對青少年的睡眠狀態存在不利影響，甚至可能增加機體疾病易損性，是促進疾病發展的重要病理學和生理學基礎[9]。晝夜節律紊亂和睡眠質量破壞會誘發情緒障礙并導致障礙癥狀不斷累積，但目前國內尚未檢索到有關青少年晝夜節律紊亂與抑郁之間的機制研究。因此，探索青少年晝夜節律評價方法并建立前瞻性隊列研究青少年晝夜節律紊亂與抑郁障礙之間的相關性及其潛在的生理學、神經生物學作用機制，對于預防和控制青少年抑郁癥的發生具有重要臨床價值。

本研究發現，患有抑郁癥青少年晝夜節律主要以絕對夜晚型和中度夜晚型為主，且ESS 評分高于健康對照組，說明其日間嗜睡程度相較于健康人更高，提示晝夜節律紊亂對青少年的睡眠狀態產生不利影響。國外一項研究通過青少年的晝夜節律進行評估，發現清晨型青少年抑郁得分更低，說明清晨型節律有利于降低抑郁發生風險[10]。叢皓等[11]也采用MEQ 對青少年晝夜節律偏好進行分析，發現MEQ 評分與青少年的抑郁癥評分呈負相關，即夜晚型節律青少年更傾向于出現抑郁癥狀。

有研究證實，青少年抑郁障礙病人的神經內分泌功能存在一定損傷，主要體現在下丘腦?垂體?腎上腺皮質軸(HPA 軸)分泌功能異常[12]。皮質醇和褪黑素是均受HPA 軸調控的激素，兩種激素水平均能夠充分反映HPA 軸基礎功能狀態；皮質醇和褪黑素分別由腎上腺和松果體分泌，其中唾液皮質醇可以有效反映外周血中游離皮質醇水平，唾液中褪黑素水平約為血漿的30%[13]。本研究結果顯示，兩組唾液皮質醇和褪黑素都具有晝夜節律，且抑郁組唾液皮質醇和褪黑素均低于健康對照組（P<0.001）；同時抑郁組唾液皮質醇峰相位約在09:00，相較于對照組有明顯超前趨勢，抑郁組褪黑素峰相位約在03:00，褪黑素晝夜分泌高峰值相位相較于對照組有后移趨勢。說明抑郁組病人的HPA 軸激素晝夜分泌量下降，且抑郁組病人的唾液皮質醇、褪黑素峰相位改變以及振幅下降，提示兩者激素分泌發生晝夜節律紊亂。其中振幅下降說明唾液皮質醇、褪黑素在節律周期中分泌水平的峰值與谷值之差減小，而峰相位改變則表明晝夜節律周期中皮質醇、褪黑素分泌高峰發生漂移，上述變化均是抑郁青少年HPA 軸基礎調節能力下降的重要體現[14]。皮質醇與褪黑素作為機體內具有神經系統活力激活以及睡眠與覺醒調節能力的重要激素，兩者分泌水平下降及節律紊亂將成為導致病人出現睡眠障礙以及誘發精神狀態不佳和出現抑郁癥狀的病理改變基礎。有研究證實，褪黑素晝夜分泌節律改變與個體多種內源性抑郁癥存在密切聯系，機體內源性褪黑素穩態的破壞以及褪黑素分泌水平的下降會誘發相關抑郁癥狀的產生，且與病人抑郁預后也緊密相關，證實褪黑素缺乏與內源性生物節律紊亂同步，進而增加了抑郁癥的發生風險[15]。Ali 等[16]研究發現，18～25 歲人群的夜晚褪黑素分泌水平越低，出現的抑郁癥狀越嚴重，兩者之間呈負相關。同時，晝夜節律紊亂以及睡眠障礙均屬于精神疾病的重要預測因子，長時間的睡眠質量不佳或睡眠障礙可誘發抑郁癥狀。從神經生物學角度分析，晝夜節律紊亂將導致青少年睡眠?覺醒周期發生紊亂，而青少年期存在許多選擇性突觸修剪和細化過程，且該過程多發生睡眠時期。因此，晝夜節律紊亂導致的睡眠狀態不佳將對青少年期神經回路突觸的修剪與成熟過程產生不利影響，進而導致抑郁障礙的發生[17]。

4 小結

青少年晝夜節律紊亂與睡眠狀態以及抑郁障礙之間存在密切關聯，且青少年抑郁障礙病人多表現為絕對夜晚型和中度夜晚型節律，可能與唾液皮質醇和褪黑素分泌節律紊亂導致睡眠狀態改變，進而增加青少年抑郁障礙發生風險有關。但是本研究存在一定的局限性，由于納入的樣本量較小，結果存在一定的偏倚，應在臨床擴大樣本量進行多中心研究。