讀懂“癌中之王”

潘戰和

胰腺癌是一組主要起源于胰腺導管上皮及腺泡細胞的惡性腫瘤，惡性程度高，起病隱匿，早期診斷困難，進展迅速、生存時間短、預后差，被稱作“癌中之王”。據世界衛生組織統計，2012年全球胰腺癌發病率和死亡率分別居于惡性腫瘤的第13位和第7位；2019年我國國家癌癥中心數據顯示，胰腺癌發病率位于我國惡性腫瘤的第10位、死亡率位于第6位，在男性腫瘤和女性腫瘤相關死因中分別位于第6位和第7位。下面請專家為我們解答胰腺癌的相關問題。

76歲的王大爺3個月前因腹部不適前往醫院就診，檢查出胰腺腫瘤。由于腫瘤侵犯血管，同時有肝轉移，最終確診為胰腺癌。“我察覺到不適就立刻前往醫院檢查了，怎么就檢查出癌癥，還轉移了？”王大爺對檢查結果難以接受。

什么是胰腺癌？

胰腺癌是一種始于消化器官——胰腺的疾病。胰腺位于胃后方，由胰頭、胰體、胰尾組成。胰腺主要包含兩種類型的細胞，一種是外分泌細胞，負責分泌消化酶，通過導管輸入消化道，消化酶穿過導管，全部進入小腸幫助消化；另一種是內分泌細胞，內分泌細胞成群聚集為朗格漢斯島，這些細胞產生胰島素和胰高糖素并將其釋放入血流，幫助控制血糖水平。

胰腺癌始于胰腺細胞的突變，胰腺細胞不受控制地快速生長，它們聚集成團形成腫瘤，干擾胰腺正常的功能。大多數胰腺癌形成于導管內，稱為腺癌或者外分泌腫瘤。由朗格漢斯島發展而來的內分泌腫瘤較少見，大家所熟知的喬布斯就是因胰腺內分泌腫瘤而逝世，而不是通常所說的胰腺癌。

胰腺癌是高度惡性的腫瘤，發病兇險，侵襲性強，各種治療手段的效果都欠佳，預后較差，確診后生存期很短，未接受任何治療的胰腺癌患者的中位生存期僅為4個月左右，多數患者（約3/4）在確診后1年內死亡。由于胰腺癌早期癥狀不明顯，大多數患者發現時就已經是晚期，失去了手術治療的最佳機會，因此，早期診斷和早期治療是提高胰腺癌生存率和改善預后的關鍵。

胰腺癌常見嗎？

近年來，胰腺癌的發病率逐年上升，美國1988年的胰腺癌發病率為9.0/10萬，男女比例為1.3∶1，多見于45歲以上人群。瑞典的胰腺癌發病率在過去20年里保持不變，英國和挪威各增加了l倍。在我國，胰腺癌已成為死亡率高的十大惡性腫瘤之一。據北京市7家醫院354例病例分析，41～70歲的胰腺癌患者占總數的80%，年輕的胰腺癌患者也較10年前有明顯增加的趨勢，且惡性程度更高，預后更差。

就胰腺癌的發生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占總數的70%，胰體次之，胰尾部更次之，有的胰頭、胰體、尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。

胰腺癌為什么是“癌中之王”？

胰腺癌早期癥狀并不明顯，且惡性程度比較高，容易出現轉移和擴散的現象，預后效果也比較差。胰腺癌是目前普遍公認的“癌中之王”。

起病隱匿 難以早發現

胰腺位于腹膜后，位置較深，大多患者在病情早期無特異的臨床表現，因此在確診時已屬中晚期，錯過了最佳治療時間。

惡性度高 生存率低

胰腺癌的惡性度極高，一旦發病，進展迅速，總體手術切除率低、術后復發率或轉移發生率高，預后極差，總體5年生存率不足10%。研究顯示，胰腺癌在早期即可轉移到區域淋巴結，甚至轉移到縱隔及鎖骨上淋巴結，確診時半數以上的患者已有肝轉移，1/4以上的患者已有腹膜種植，1/3的患者已侵犯十二指腸并可潰破。

在全世界范圍內，胰腺癌總體發病率和病死率均呈逐年上升的趨勢。預計至2030年，胰腺癌的病死率將躍居到腫瘤相關死亡率排行的第2位。

晚期難治 預后極差

對于晚期胰腺癌，目前尚無有效的治療手段。近年來，隨著影像醫學的發展和進步，胰腺癌的診斷和治療水平有所提高，腹腔鏡技術、機器人等外科手術新理念和新技術的發展，立體定向放療、納米刀消融治療、放射粒子植入等局部治療手段以及內科抗腫瘤藥物特別是靶向藥物和免疫治療的研發上市應用，使得胰腺癌的治療方法在不斷進步，但遠不夠理想。

胰腺癌的病因有哪些？

和大多數癌癥一樣，目前為止，胰腺癌的確切病因尚不明確。流行病學調查研究發現了與胰腺癌發病相關的一些危險因素。

吸煙 說到吸煙，很多人只想到與肺癌相關，其實吸煙會導致很多疾病的發生。吸煙在胰腺癌的發生、發展過程中也具有非常重要的作用，有學者認為吸煙導致的胰腺癌占總數的20%～30%，而戒煙可以降低患胰腺癌的風險。此外，被動吸煙同樣會增加胰腺癌的發生風險。

糖尿病 研究表明，胰島素在體外或體內能促使胰腺癌細胞的生長；高濃度的胰島素能使胰島素樣生長因子-1受體活化，產生包括細胞周期進程改變的生長促進效應，從而導致胰腺癌的發生。

幽門螺桿菌 研究顯示，胰腺癌患者中有幽門螺桿菌血清陽性結果，與對照組相比有顯著差異，提示幽門螺桿菌感染與胰腺癌有相關性。

慢性胰腺炎 流行病學和分子流行病學的研究大多支持慢性胰腺炎可以發展為胰腺癌。研究顯示，在5600個基因中，34個基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表達減少，157個基因在慢性胰腺炎中表達增強，而其中的152個基因在胰腺癌中也表達增強。這項研究從分子水平證明了慢性胰腺炎與胰腺癌可能存在某些聯系。

咖啡 調查發現，過量飲用咖啡可增加患胰腺癌的風險。研究證明，咖啡可以抑制DNA修復并在DNA復制完成前誘導有絲分裂過程，這也是其致癌的主要原因。

此外，過量飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、體重指數超標、環境污染、遺傳因素（家族史）、膽囊切除史、職業等因素，以及年齡（中老年人），都是包括胰腺癌在內的惡性腫瘤高危因素。

如何預防胰腺癌？

人們通常所說的預防指的是一級預防，也就是病因預防。胰腺癌確切的病因不明，還沒有有效的預防措施，不過針對胰腺癌發病的相關危險因素，可采取一些措施降低發病風險，比如戒煙，控酒，提倡清淡、易消化、低脂肪飲食，避免高脂肪、高熱量飲食，進行戶外有氧活動，控制體重。有胰管結石、導管內黏液乳頭狀瘤和囊性腺瘤等其他胰腺良性病變的患者應及時就醫，及時診治慢性胰腺炎和糖尿病等，高危人群尤其是有家族史的人群要特別提高警惕。

如何在早期發現胰腺癌？

在沒有明確病因之前，最現實、最必須要做的事情就是早發現、早診斷和早治療。由于胰腺的位置較深，且多數胰腺癌在早期并沒有明顯癥狀，胰腺癌的早期發現和診斷是非常困難的，這也正是胰腺癌讓人感到可怕的地方，癌癥一旦發展到了晚期，生存率就大大降低了。

但人們只要重視，還是可以盡最大可能找出一些蛛絲馬跡的。以下列舉一些胰腺癌的臨床表現，雖然其中很多沒有特異性，但出現這些癥狀還是要引起重視，尤其是一些胰腺癌的高危人群，出現相關癥狀應該盡早去醫院檢查排除，不能掉以輕心。

腰背酸痛、腹痛 胰腺癌的主要癥狀之一就是疼痛，表現為腰背酸痛，左上腹、中腹部、右上腹疼痛，少數人還可能表現為下腹部、臍周或者全腹疼痛，但是這些癥狀很容易和其他的疾病，比如一般的胃病相混淆。

消化道癥狀 如上腹飽脹不適，食欲不振，惡心，嘔吐，脂肪瀉，也可出現上消化道出血（嘔血、黑便）等。

黃疸 黃疸表現為眼睛鞏膜黃，全身皮膚黃，小便深黃（深茶色尿）及陶土樣大便等。黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌一個很重要的表現，這是由于腫瘤堵塞或壓迫膽總管下端，是梗阻性黃疸，而且黃疸可能進行性加重，不能消退。此外，還有少數患者會合并頑固性的皮膚瘙癢，系黃疸引起。

腹部包塊 腹部包塊是指在肚子里長了包塊，但由于胰腺位置較深，較難摸到。如果可以摸到腫塊，多數表明已經是晚期了。當然，其他良性疾病如慢性胰腺炎也可摸到包塊。

腹腔積液 一旦出現腹腔積液的癥狀，一般表示胰腺癌已經發展到晚期了。

其他非特異性表現 胰腺癌患者常在初期就有消瘦、乏力的癥狀，部分人可表現為焦慮、急躁、抑郁等精神癥狀。此外，還可能有不明原因的發熱，或者血糖異常等，應該引起重視，及時就診。

胰腺癌一旦出現這些表現，多數可能已經是較晚期了，但重視這些首發癥狀可以為早期發現胰腺癌提供可能性。

對于胰腺癌高危人群，可考慮進行篩查，如抽血查糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）等腫瘤標志物，并結合腹部CT、磁共振，有時也可考慮配合超聲檢查。

高危人群，尤其是有家族史者和已有胰腺病變者，應每年進行一次CT或磁共振檢查。

如何診斷胰腺癌？

體征檢查

當40歲以上有下列表現時，需要懷疑胰腺癌的可能性：

①不明原因的梗阻性黃疸；

②近期出現無法解釋的體重下降超過10%；

③近期出現無法解釋的上腹部或腰背部疼痛；

④近期出現模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀且內鏡檢查正常；

⑤突發糖尿病而又無誘發因素（如家族史、肥胖）；

⑥突發無法解釋的脂肪瀉；

⑦自發性胰腺炎的發作；

⑧嗜煙者應加倍懷疑。

B型超聲檢查

B型超聲檢查是胰腺癌診斷的首選方法，它能較好地顯示胰腺內部結構、膽管有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接所見往往成為發現小胰腺癌（腫瘤直徑≤2厘米）的線索，如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰腺癌可首先引起胰管分支的局限性擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，B超可清晰地掃描出胰內結構，發現早期病變。

CT檢查

CT檢查可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關系，但＜2厘米的胰腺腫塊約有1/3不能發現影像學改變。CT檢查是目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：

①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規則的輪廓模糊的低密度區，若低密度區較大，可為腫瘤壞死或液化表現。

②腫瘤侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張。

③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。

其他檢查

如果懷疑患有胰腺癌，還可進一步抽血查CEA、CA199等腫瘤標志物。如果發現胰腺有占位病變，且CA199升高，即便沒有上述癥狀，也可以考慮胰腺癌。磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內鏡（EUS）、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對胰腺癌的診斷具有較重要的價值。

胰腺癌的確診必須依靠細胞或組織病理學檢查。胰腺癌病理組織的獲取較為困難，目前主要靠超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA），具有較高的準確率，是胰腺腫瘤進行病理學診斷的首選方式，是胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。

由于胰腺癌沒有特異性的早期表現，容易被忽視而漏診，因此既需要患者自己重視，更需要初次接診的醫生提高警惕。

如何治療胰腺癌？

手術切除是治療胰腺癌的最主要方法。在胰腺癌早期，腫瘤直徑小于1厘米時，通過根治性手術，其5年生存率可接近100%，而一旦超過1厘米，腫瘤大小為1～2厘米時，術后的5年生存率迅速下降，約為40%。由于胰腺癌的表現不典型且不特異，而檢查手段也有限，診斷時多數已為中晚期，真正能手術切除的為20%左右，40%左右為局部進展期，也就是所謂的中期，還有40%一診斷就是晚期了，這正是胰腺癌生存率低的原因所在。

對失去根治性手術機會的患者，有時為了緩解癥狀，可以進行一些姑息性手術，比如對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可進行膽囊或膽管空腸吻合術以減輕黃疸，或者在內鏡下放置支架，緩解梗阻，提高患者的生存質量。

對無法進行手術的晚期胰腺癌患者，主要以化療為主，有的患者可考慮抗PD-1的免疫治療，必要時也可考慮靶向藥物治療。此外，對晚期癌癥疼痛，給予規范的止痛治療和心理治療也很重要，以減輕患者痛苦。

作者簡介

潘戰和，廈門大學附屬中山醫院腫瘤科副主任醫師，碩士生導師，擅長惡性腫瘤的綜合診治、腫瘤化療、分子靶向治療和免疫治療、癌癥姑息治療等。

現任中國醫師協會健康傳播工作委員會常委，中國老年保健協會淋巴瘤專業委員會委員，福建省抗癌協會腫瘤科普專業委員會常委，福建省腫瘤防治聯盟淋巴瘤專業委員會委員，海峽腫瘤防治科技交流協會精準醫學專業委員會委員。