敘事醫學結合“五心”護理干預對結直腸造口術后患者的影響

程書祺 方玲 劉欣

結直腸癌指大腸上皮來源的惡性腫瘤，包括直腸癌和結腸癌，是我國及全球范圍內常見的惡性腫瘤[1]。結直腸癌作為現階段發病率僅次于胃癌及食管癌的惡性消化道腫瘤，其致病因素多且復雜。手術是治療結直腸癌的首選手段，結直腸造口術是常見的手術術式，造口作為糞便排泄通道[2]。但腸造口可使患者及其家屬出現不同程度的精神負擔，即患者在排便途徑上發生改變，患者會陰處至腹部常出現腸黏膜裸露，進而致使糞便滲漏，其異味對于患者的社交產生較大影響，使患者出現極大的負面情緒。在后續的治療過程中患者可能會出現生活能力下降，需要家人及護理人員的照顧，病恥感增強，加重心理負擔，從而不利于術后恢復[3]。傳統的臨床護理往往需要較長的適應周期，且極度依賴護理人員的配合，護理效果不佳。敘事醫學護理是指護理人員通過吸收、解釋、回應患者的問題和困難，通過敘事方式對患者的自身情況進行闡釋，提供人性化的護理[4]?！拔逍摹弊o理指護理人員以熱心、精心、細心、耐心、暖心的護理方式，營造良好的住院環境，給予患者心理及精神上的關懷，提高患者的護理體驗[5]。敘事醫學護理和“五心”護理現已應用于各類腫瘤患者的護理工作中，取得了良好效果[6-7]。本研究選取我院行結直腸造口術的結直腸癌患者，進行敘事醫學結合“五心”護理干預，臨床效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年12 月—2021 年12 月于醫院行結直腸造口術的結直腸癌患者90 例為研究對象。納入條件：均符合《中國結直腸癌診療規范（2020 年版）》[8]中結直腸癌診斷標準，需要并可以進行結直腸造口術；意識清楚，依從性好。排除條件：有認知障礙及精神病史；合并其他肛腸疾??；合并心、肝、腎等重要器官的功能障礙；存在手術禁忌證或相關藥物過敏史。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組45 例。觀察組中男23 例，女22 例；年齡24～72 歲，平均60.43±2.56 歲；原發腫瘤部位：結腸癌7 例，直腸癌38 例；TNM分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期11 例；造口類型：結腸造口26 例，回腸造口19 例；文化程度：初中及以下13 例，高中或中專15 例，大學及研究生17例。對照組中男24 例，女21 例；年齡22～75 歲，平均59.83±3.31 歲；原發腫瘤部位：結腸癌6 例，直腸癌39 例；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期9 例；造口類型：結腸造口25 例，回腸造口20 例；文化程度：初中及以下12 例，高中或中專14 例，大學及研究生19 例。兩組患者性別、年齡、原發腫瘤部位、TNM 分期、造口類型、文化程度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 進行常規護理，術前嚴密監測患者生命體征，完善相關檢查，進行結直腸癌及結直腸造口術健康宣教；術后給予患者飲食指導、用藥指導、活動指導，囑患者多喝水、食用高纖維素食物，保證大便質軟、通暢，囑患者定期到院復診，教會患者結直腸造口的護理方法?；颊叱鲈汉笥煽剖覂冉邮苓^專業培訓的護士對患者進行電話隨訪，每周1 次，每次10～20 min；對條件允許的患者進行家庭訪視，每月1 次，每次持續30～40 min；隨訪應了解或檢查患者的肛門功能訓練及排便功能恢復情況，并指導患者進行正確的功能訓練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上進行敘事醫學結合“五心”護理，內容如下。

1.2.2.1 敘事醫學護理

（1）敘事素材收集：在患者病情穩定的前提下，以面對面交流的方式了解患者內心的負面情緒，結合敘事訪談綱要引導患者訴說內心對于疾病的真實感受，護理人員應予以記錄。

（2）敘事內容評價：參照敘事護理目標的原則，對患者的敘事內容予以仔細甄別，并總結患者產生悲觀、抑郁、憂慮等負面情緒的源頭，后篩選出對患者治療及護理有影響的因素，并對相關因素予以分類。

（3）敘事內容編輯：對積極、消極因素進行提煉，并結合主題認知干預方法撰寫后續對話的劇情，即圍繞患者服藥、藥物用法用量、定期復查等進行，需強調相關內容的重要性；結合微信群、微信公眾號等方式將相關內容推送至患者，協助患者認知情境-自動想法-情緒反應間的關聯，使患者了解負面情緒對自身病情的影響，糾正患者的錯誤認知，引導其形成正確認知，鼓勵其以積極心態接受治療。

（4）主題干預：調查患者干預后的狀態，在患者每次接受檢查或檢測時對其進行鼓勵，使患者的焦慮、抑郁情緒得以改善，增強患者的心理抵抗能力；強化患者的不良反應教育，糾正其對于服藥依從性的錯誤看法及行為。

（5）與患者進行動機性交談：選擇安靜舒適的環境，與患者進行親切友好的交流。首先，向患者講解結直腸癌的發病原因、手術情況及預后，讓患者了解結直腸造口術相關的流程及注意事項，提高患者對自身情況的了解，提升配合度；然后，根據患者的言行舉止觀察患者的性格、心理狀態，判斷其是否存在焦慮、抑郁等不良情緒，向患者傳遞積極向上的態度，建立友好的護患關系。

（6）行為干預：做好造口護理，清潔好造口周圍皮膚，定期用生理鹽水沖洗，做好消毒，為患者選擇合適型號的造口袋；做好飲食護理，以清淡、營養、高纖維飲食為主，切勿攝入油膩、刺激性食物，保持飲食規律；指導患者進行低強度運動，以散步為主，由家屬陪同。

（7）心理干預：專業的心理咨詢師與患者進行親切友好地交流，評估患者的心理狀態，并及時進行心理疏導，為患者解答疑惑；護理人員在工作中也要充分傾聽患者感受，多去了解患者的情緒和心理變化，及時反饋給心理咨詢師。

1.2.2.2 “五心”護理

（1）熱心接待：要求護理人員在患者入院時熱情接待，主動向患者講解院內制度，帶患者及家屬了解院內環境，對于一些生活流程和基礎設施，如餐廳打飯、用餐時間等也要進行必要的講解；患者提出疑問時積極為其解答，消除患者初入院時的陌生感和緊張感，全程微笑服務，讓患者感受到溫暖和關愛。

（2）精心治療：在整個治療過程中，醫生和護理人員對于一些敏感問題要注意回避，注重保護患者隱私，不要讓患者感覺到沒有安全感；交流時要時刻注意患者的情緒狀態，讓患者始終保持輕松舒緩的心情，順其自然，不要讓患者感受到壓迫感，若發現患者情緒不好時要立即進行情緒疏導；醫護人員要定期參加專業培訓，避免因專業技能操作不當讓患者感到不適。

（3）細心護理：結直腸癌患者通常呈現出不同的病情狀態，醫護人員要根據每位患者的不同情況進行針對性地護理，根據患者的既往病史、現病史、生活習慣等制訂有計劃的、全面的護理方案；另外，還要做到全面實時監測患者病情轉歸，根據病情進展進行特定的護理措施，不遺漏任何細節，并監督患者對護理方案的執行情況。

（4）耐心實施：結直腸癌患者整個治療過程中可能會出現病情反復，要求護理人員進行耐心細致地護理，積極預防各種并發癥；對于患者提出的疑問要積極回應，一些高齡患者可能會反復問到同一類問題，護理人員要耐心解答，不能表現出不耐煩，根據患者的文化程度和接受能力進行一些健康知識宣教。

（5）暖心呵護：患者在治療過程中會出現疼痛或其他心理不適，護理人員要提前告知患者，讓患者有大體了解，做好心理準備；對于一些手術及護理相關注意事項，要向患者講解清楚；患者出院時，要暖心告知患者及家屬出院后的注意事項，日常生活指導，提高預后效果。

1.3 觀察指標

（1）情緒狀態：采用Zung焦慮自評量表（SAS）[9]、抑郁自評量表（SDS）[10]評估干預前、干預后1 個月患者的心理狀態，兩個量表各包含20 個條目，總分均為100 分，得分越高表示患者的焦慮、抑郁情緒越嚴重。

（2）病恥感：采用社會影響量表（SIS）[11]評估患者干預前、干預后1 個月、干預后3 個月的病恥感，該量表包括4 個維度共24 個條目，每個條目計分1～4分，依次代表“極不同意”“基本同意”“同意”“極為同意”，總分24～96 分，得分越高表示患者病恥感越強烈。

（3）自我護理能力：采用自我護理能力測定量表（ESCA）[12]評價患者干預前后的自我護理能力，量表包括健康知識水平、自我概念、自我護理技能、自我護理責任感4 個維度共43 個條目，總分43～172分，得分越高表示患者自我護理能力越好。

（4）應對方式：采用醫學應對方式問卷（MCMQ）[13]評價患者干預前的應對方式，MCMQ包含面對、回避及屈服等3 個分量表共20 個條目，每個條目賦分0～4 分，其中面對量表總分為32 分，回避量表總分為28 分，屈服量表總分為20 分，患者在分量表得分越高，即其應用該方式的頻率越高。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；組間及各時點均數比較采用雙因素重復測量方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS 評分的比較

護理干預前，兩組患者SAS、SDS 評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后1 個月，兩組的SAS、SDS 評分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后SAS、SDS 評分的比較（分）

2.2 兩組患者干預前后SIS 評分比較

觀察兩組患者護理干預前、干預后1 個月、干預后3 個月時的SIS 評分，結果顯示，兩組三個時點SIS 評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；護理干預后1 個月、干預后3 個月時SIS 評分均以觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后SIS 評分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后自我護理能力各維度評分比較

護理干預前，兩組患者自我護理能力各維度評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者的自我護理能力各維度評分均升高，但觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后應對方式評分比較

護理干預前，兩組患者的面對、回避及屈服量表評分的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者的面對量表評分高于對照組，回避及屈服量表評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后應對方式評分比較（分）

3 討論

近年來，隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，結直腸癌發病率居高不下，全球范圍內，結直腸癌是第三位最常見的惡性腫瘤，也是第二位的惡性腫瘤死亡原因[14]。結直腸造口術現已成為治療結直腸癌的重要手段，患者需要長期永久性的使用腸造口排泄，這對患者的生理和心理都造成了很大壓力。研究表明，多數結直腸造口術后患者因造口氣味、自我形象差、社交不方便等原因存在抑郁情緒，而不良心理狀態對于治療和護理配合度都有很大的影響[15]。因此，如何減輕患者的心理負擔，提高患者的自我護理能力，對于改善結直腸造口術患者的預后具有重要意義。

敘事醫學護理是在整體醫學護理模式理論的支持與指導下，通過護理人員與患者的溝通，讓患者明白及認識到自身病情及健康導向，從而做出有利于自身發展的行為?！拔逍摹弊o理的實質是實施以人為本的全方位綜合護理，將熱心接待、精心治療、細心護理、耐心實施及暖心呵護貫徹到整個護理過程中去，與患者建立良好的護患關系，從而將護理工作順利、高效地實施下去。本次研究結果顯示，護理干預后1 個月，兩組的SAS 評分、SDS 評分均下降，但觀察組均低于對照組，說明敘事醫學護理聯合“五心”護理有利于減輕結直腸造口術患者的不良情緒。分析原因可能是，敘事醫學護理是一種全新的醫學護理模式，患者用講故事的方式將自身情感體驗和疾病治療感受表達出來，護理人員在此基礎上幫助患者重建疾病治療的意義、生活的價值，賦予整個抵抗疾病發展過程全新的意義，同時給予患者充分的人文關懷、周到的護理、恰當的心理疏導和及時的行為幫助。再加上“五心”護理干預，給予了患者全身心、從內而外的護理措施，患者身心得到極大的放松，看到了未來的希望，心情愉悅，因此其焦慮、抑郁情緒明顯減輕。

本次研究結果顯示，護理干預后1 個月及干預后3 個月，觀察組的SIS 評分均低于對照組，說明敘事醫學護理聯合“五心”護理有利于減輕結直腸造口術患者的病恥感。究其原因可能是，在敘事醫學護理過程中，患者可以盡情宣泄內心的痛苦和壓力，清楚表達身體上的不適，整個人卸下心理防線，完全展露在護理人員面前，完全信賴護理人員，對于以前難以啟齒的困難也能輕松尋求幫助，這在一定程度上幫助患者建立了信任他人、主動開口尋求幫助的能力，也加強了患者承受之前認為較為難堪的事情的能力。病恥感是指患者身患慢性疾病時感受到的恥辱感體驗，患者會感受到強烈的自卑感、被歧視感，難以融入正常社交生活?！拔逍摹弊o理中應用熱心接待及細心、耐心的護理，讓患者與護理人員建立了親切友好、互相信任的護患關系，給予了患者充分的安全感，暖心的關懷讓患者對護理人員的信任和依賴加倍，再加上精心的治療，讓患者從信任醫護人員的基礎上感受到可靠人際關系的重要性，對周圍的人和事也會慢慢建立信任感，友好的與人溝通，最后減輕病恥感，獲得自信。研究發現，護理干預后，兩組患者的自我護理能力各維度評分均升高，但觀察組均高于對照組，說明敘事醫學護理聯合“五心”護理有利于提高結直腸造口術患者的自我護理能力。分析原因，在本研究護理方案中對患者進行健康知識宣教，幫助患者了解結直腸癌的發病原因、結直腸造口術的治療流程、意義及注意事項，因此患者的健康知識水平有所提高。同時，通過敘事醫學護理對患者精神和心理的重建，明白戰勝疾病的意義，讓患者增強自我概念。在“五心”護理實施過程中，患者可以通過與護理人員的溝通和觀察中，學習到很多護理技能，也能有利于自我護理能力的提升。研究表明，護理干預后，觀察組患者的面對量表評分高于對照組，且觀察組患者的回避及屈服量表評分低于對照組，說明敘事醫學護理聯合“五心”護理有利于患者選擇積極的應對方式面對后續的治療及護理。分析原因，患者對于自身所具有的結直腸疾病、造口方式、造口治療目的及后續護理等相關信息的認知偏差得以糾正，并積極關注自身疾病恢復有利的相關因素，而后患者對于護理服務不再排斥，并主動配合治療及護理；患者能夠及時關注健康教育的相關信息，進而正確識別疾病的相關情況，養成良好的生活習性，由此觀察組患者的應對方式情況表現良好。綜上所述，敘事醫學結合“五心”護理干預對于結直腸造口術患者，可以改善其負性情緒，減輕病恥感，使其正確面對疾病，提高自我護理能力。本研究存在樣本量單一、觀察時間較短等不足，今后可增加樣本量，延長觀察時間，以驗證本結論的可靠性。