1 788例社區(qū)獲得性肺炎非細菌性病原體分布特征分析

王爽 王雪峰 李娜 張月馨 陳靜 王改梅

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110032；2.沈陽市兒童醫(yī)院內科，遼寧沈陽 110032；3.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，遼寧沈陽 110032；4.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科，遼寧沈陽 110032；5.沈陽市兒童醫(yī)院檢驗科，遼寧沈陽 110032）

社區(qū)獲得性肺炎 （community-acquired pneumonia，CAP）是全球范圍內兒童死亡的主要病因。據(jù)報道，全球每年約有1.2 億5 歲以下兒童發(fā)生CAP，約130萬例死亡［1］，是威脅人類生命健康的重要感染性疾病，帶來了巨大的經(jīng)濟負擔［2-3］。CAP 可由不同的微生物引起，包括細菌、病毒、非典型微生物等。近年來，由于抗生素的廣泛應用，細菌感染性肺炎已逐漸得到控制，而病毒和肺炎支原體等非細菌病原體越來越占主導地位。據(jù)報道，50%以上CAP 可檢測到病毒病原體，10%～40%的CAP 由肺炎支原體引起［4-5］。因此，及時準確地明確兒童CAP 非細菌性病原體流行特征對指導臨床用藥及預后判斷具有重要意義。本研究對沈陽市兒童醫(yī)院1 788例CAP患兒進行非細菌病原體檢測，分析其病原體分布特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2021年12月—2022年11月于沈陽市兒童醫(yī)院內科病房住院治療的CAP 患兒作為研究對象。納入標準：（1）符合CAP 診斷標準［6］；（2）年齡1 月齡至14 歲；（3）入院后均完善病原學檢測；（4）病例資料完整。排除標準：（1）非感染原因住院患兒，如支氣管異物、支氣管哮喘急性發(fā)作、支氣管肺發(fā)育不良等；（2）醫(yī)院獲得性肺炎。

1.2 標本采集

患兒入院后囑用生理鹽水清洗口腔，運用一次性植絨拭子采集咽拭子，伸至咽峽處，擦拭兩側扁桃體和咽后壁，并旋轉一次性植絨拭子以增加接觸面，取樣后取出拭子，裝入3 mL 細胞保存液，采用多重RT-PCR與毛細電泳聯(lián)用技術對10種病毒病原體及2種非典型病原體進行檢測，包括甲型流感病毒H1N1、甲型流感病毒H3N2、乙型流感病毒、腺病毒、博卡病毒、鼻病毒、副流感病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體。同時采集靜脈血行肺炎衣原體、肺炎支原體血清學抗體檢測。

1.3 RT-PCR檢測

采用多重RT-PCR與毛細電泳聯(lián)用技術，以常見的12種呼吸道病原體的高度保守序列為靶區(qū)域，設計12 組特異性引物，在一個擴增管中進行一步法RT-PCR擴增；采用毛細電泳分離不同長度的擴增產(chǎn)物，得到病原體的檢測結果。同時對樣品中的人RNA 和DNA 進行檢測，對樣品質量進行監(jiān)控；試劑盒帶有RT-PCR 內參，用于對核酸提取、RT-PCR和毛細電泳等整個檢測過程進行監(jiān)控。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入CAP 患兒1 788 例，其中男性983 例，女性805例；年齡1月齡至14歲，其中＜1歲290例（16.22%），1～＜3 歲407 例（22.76%），3～6 歲743例（41.55%），＞6 歲348 例（19.46%）。1 788 例患兒中，病原體核酸陽性1 295例，陽性率為72.43%（1 295/1 788），其中單一感染為80.31% （1 040/1 295），混合感染為19.69%（255/1 295）。1 788例患兒共檢出1 568毒株，陽性率由高到低依次為肺炎支原體21.76%（389/1 788）、呼吸道合胞病毒14.82% （265/1 788）、流感病毒B 14.54% （260/1 788）、偏肺病毒14.09%（252/1 788）、鼻病毒11.02% （197/1 788）、副流感病毒2.13% （38/1 788）、博卡病毒2.07%（37/1 788）、流感病毒H3N2 2.01% （36/1 788）、流感病毒H1N1 1.51%（27/1 788）、腺病毒1.34%（24/1 788）、肺炎衣原體1.23%（22/1 788）、冠狀病毒1.17%（21/1 788），見圖1。

圖1 呼吸道病原體的檢出情況 ［MP］肺炎支原體；［RSV］呼吸道合胞病毒；［IVB］流感病毒B；［HMPV］偏肺病毒；［HRV］鼻病毒；［HPIV］副流感病毒；［BoV］博卡病毒；［H3N2］流感病毒H3N2；［H1N1］流感病毒H1N1；［HADV］腺病毒；［Ch］肺炎衣原體；［HCOV］冠狀病毒。

2.2 不同性別患兒病原體的檢出率

男女患兒病原體檢測陽性率分別為71.9%（707/983）和73.0%（588/805），二者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。女患兒肺炎支原體陽性率（25.3%）高于男患兒（18.8%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他病原體檢出率男女比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同病原體在男女患兒中的檢出率 ［n（%）］

2.3 不同年齡組病原體檢出率

部分病原體在不同年齡組間的陽性率不同（P＜0.05）：肺炎支原體陽性率在＞6 歲組最高；呼吸道合胞病毒和肺炎衣原體陽性率在＜1 歲組最高；偏肺病毒、流感病毒B 陽性率在1～＜3 歲組最高。鼻病毒、流感病毒A、腺病毒、冠狀病毒陽性率各年齡組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 呼吸道病原體在不同年齡組中的檢出情況 ［n（%）］

2.4 病原體時間分布特點

圖2顯示不同病原體具有不同的流行趨勢。肺炎支原體在各個月份陽性率均較高，最高為9月份（41.7%），最低為4 月份（12.5%）。呼吸道合胞病毒2月份陽性率最高（38.2%）；主要分布在春季和冬季，3 月份后檢出率逐漸下降，5 月份后基本未檢出。流感病毒B主要集中在12月份（31.1%）和次年1 月份（31.0%），以冬季為主。偏肺病毒11月份檢出率（45.8%）明顯高于其他月份；陽性率以秋季最高。鼻病毒在6 月份（40.7%）檢出率高于其他月份；主要分布在夏季（17.0%）和秋季（15.9%）。流感病毒A 檢出率最高在8 月份（27.8%），副流感病毒為7月份（7.8%），二者夏季陽性率均高于其他季節(jié)。博卡病毒11 月份陽性率最高。腺病毒、冠狀病毒檢出率最高均在9 月份。肺炎衣原體檢出率最高為3 月份（4.7%）。見圖2及表3。

表3 不同病原體感染季節(jié)分布 ［n（%）］

圖2 不同病原體感染時間曲線 ［MP］肺炎支原體；［RSV］呼吸道合胞病毒；［IVB］流感病毒B；［HMPV］偏肺病毒；［HRV］鼻病毒；［HPIV］副流感病毒；［BoV］博卡病毒；［IVA］流感病毒A；［HADV］腺病毒；［Ch］肺炎衣原體；［HCOV］冠狀病毒。

2.5 不同疾病病原體檢出情況

1 788 例CAP 中，重癥肺炎160 例（8.95%），其中病原體陽性占83.8%（134/160）；單一感染67.2% （90/134），混合感染為32.8% （44/134）。160 例重癥肺炎患兒中，病原體檢出前5 位的依次為呼吸道合胞病毒（32.5%，52/160）、肺炎支原體（31.3%，50/160）、鼻病毒（20.0%，32/160）、偏肺病毒（7.5%，12/160）、肺炎衣原體（6.3%，10/160）。

1 788 例CAP 中，大葉性肺炎62 例（3.47%），其中病原體陽性占90%（56/62）；單一感染93%（52/56），混合感染7%（4/56）。62 例大葉性肺炎患兒中，常見病原體為肺炎支原體（65%，40/62）和鼻病毒（10%，6/62）。

1 788 例CAP 中，急性支氣管肺炎1 566 例（87.58%），其中病原體陽性占70.56% （1 105/1 566）；單一感染81.27%（898/1 105），混合感染18.73%（207/1 105）。1 566例急性支氣管肺炎患兒中，檢出病原體前5 位的依次為肺炎支原體（19.09%，299/1 566）、流感病毒B（15.96%，250/1 566）、偏肺病毒（15.07%，236/1 566）、呼吸道合胞病毒（13.47%，211/1 566）、鼻病毒（10.15%，159/1 566）。

3 討論

CAP 是兒童時期的常見病，患病率和病死率均占兒童疾病之首，可由多種病原體引起，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，了解CAP 的致病病原體有助于疾病的管理，也可在疾病監(jiān)測中發(fā)揮重要作用。因此，早期、全面、快速、準確地進行呼吸道病原體檢測有利于明確病因和臨床診治，同時對不同病原體的流行病學研究具有重要意義。隨著檢驗技術水平的不斷提高，分子診斷技術使以前難以檢測到的病原體能夠快速被檢測［7］，尤其是多重核酸檢測的應用更有利于兒童呼吸道感染病原學的輔助診斷［8］。

本研究以住院治療的1 788例CAP 患兒為研究對象，運用多重RT-PCR對12種非細菌性病原體進行檢測，其病毒病原體陽性率達59.7%，與國內不同學者報道的呼吸道病毒病原檢測陽性率有所不同。Zhu 等［9］的一項多中心研究顯示病毒病原體陽性率為56.6%。有研究對1 500例CAP患兒進行8種病毒抗原檢測，陽性率為33.5%［4］。各研究報道的病原體陽性檢出率存在差異可能與地區(qū)、檢測方法及病原體種類不同有關。

本研究結果顯示，肺炎支原體檢出率女患兒高于男患兒，其他病原體性別差異無統(tǒng)計學意義，與以往研究結果相符［10-11］。這可能與女孩戶外運動少，抵抗力相對較差有關。本研究結果顯示，各病原體在不同年齡組的陽性率有所不同，其中肺炎支原體陽性率在＞6 歲組最高；流感病毒B 陽性率在3～6歲組和＞6歲組較高。這提示肺炎支原體和流感病毒B具有基本相同的流行模式，呈年齡越高，陽性率越高的趨勢，這與以往的研究結果一致［10，12］。可能與3歲以上兒童入學后集體生活及社交活動增加，同時飛沫傳播的風險提高有關，提示應加強該年齡段兒童的感染防控措施及宣傳教育，提高個人防護。呼吸道合胞病毒在＜1 歲組陽性率最高（37.2%），呈年齡越小陽性率越高趨勢，同時肺炎衣原體在＜1歲組的陽性率也高于其他年齡段，提示呼吸道合胞病毒、肺炎衣原體為＜1 歲兒童的主要病原體，＜1 歲CAP 兒童應關注呼吸道合胞病毒和肺炎衣原體感染。

本研究結果顯示，不同的病原體有不同的季節(jié)流行模式。本研究中流感病毒B 12 月份陽性率最高，3月份后基本未檢出，提示冬季為流感的高發(fā)季節(jié)。與以往報道的流感病毒A 在北方的流行特點不同［13］，本研究中流感病毒A主要集中在6～9月份，8月份達峰值，可能原因在于流感病毒在不同年份及地區(qū)流行情況不同，同時也提示6～9月份仍不能忽視流感的發(fā)生。呼吸道合胞病毒2月份陽性率最高，3 月份后檢出率逐漸下降，5 月份后基本未檢出，與以往的研究結果相符［14］。也有報道提示呼吸道合胞病毒的感染峰值在8 月份和9 月份［15］。各研究檢出率的差異可能與氣候和環(huán)境因素、人口分布、經(jīng)濟狀況、使用的診斷方法不同有關［16］。既往研究報道，偏肺病毒每年有兩個流行高峰，分別為2～4 月份和8～10 月份［17-18］，本研究中偏肺病毒流行趨勢基本與之一致。有文獻報道，鼻病毒全年可引起感染，在北半球鼻病毒出現(xiàn)的高峰在8月底［19］。本研究中鼻病毒檢出率從5月份后逐漸增加，6 月份達到峰值，之后逐漸下降，與上海的一項研究相符［20］。有研究報道，一年中不同時間呼吸道病原體的檢測在不同國家或地區(qū)的差異較大，季節(jié)性病原檢測的差異可能與地區(qū)氣候和人口因素有關，許多急性呼吸道感染的發(fā)病率遵循與特定病原體的典型季節(jié)性傳播相一致的周期性模式［21］。

本研究結果顯示，32.5%的重癥肺炎由呼吸道合胞病毒導致，是重癥肺炎的首要病原體，這與已有研究報道一致［22］。本研究中肺炎衣原體、腺病毒、冠狀病毒的檢出率不高，但上述病原仍可導致重癥肺炎，因此應早期識別。

總之，病毒病原體、非典型病原體等在兒童CAP 的病因中起到至關重要的作用，因此應早期積極完善CAP 患兒的病原學檢測，以利于合理治療。本研究為單中心回顧性研究，有一定局限性，有待開展多中心前瞻性研究進一步分析CAP 患兒非細菌性病原體的分布特征。