星狀神經節阻滯治療偏頭痛的meta分析

嚴宛鴻 薛建軍 賈瑜 王世太

1甘肅省中醫院麻醉科，蘭州 730050；2蘭州大學口腔醫學院，蘭州 730000

偏頭痛是一種慢性神經血管性疾病，也是臨床最常見的原發性頭痛類型，好發于中青年［1］。世界衛生組織（WHO）調查顯示，偏頭痛是最易致殘的慢性病，不僅會導致患者學習和工作效率、生活質量下降，同時，其也是卒中的危險因素，且與情感障礙等多種疾患相關，給家庭和社會造成了極大的經濟負擔［2-5］。因此，偏頭痛已成為一個亟待解決的公共衛生問題。目前，臨床多采用藥物對偏頭痛進行治療，雖能控制其癥狀發作，但隨著近年來偏頭痛藥物治療依賴性的增加，給臨床治療帶來了嚴峻挑戰［6］。星狀神經節阻滯治療血管痙攣有較強的針對性，被認為是有效提高治療偏頭痛治療效果的方法［7］。最新研究顯示，星狀神經節阻滯治療可有效改善偏頭痛癥狀，且不良反應較少，但均為一些小樣本研究，其確切的療效和安全性尚不清楚［8-10］。因此，本研究采用meta 分析方法，系統全面收集星狀神經節阻滯治療偏頭痛的隨機對照試驗，對其療效及安全性進行全面評價，以期為臨床采用星狀神經節阻滯治療偏頭痛提供參考依據。

資料與方法

1.一般資料

1.1.研究類型 隨機對照試驗。

1.2.研究對象 年齡≥18 歲的偏頭痛患者。研究對象應符合中華醫學會編寫的《中國偏頭痛診斷治療指南》［12］和國際頭痛學會（HIS）制定的偏頭痛診斷標準［11］。

1.3.干預措施 試驗組給予星狀神經節阻滯或在對照組的基礎上采用星狀神經節阻滯，對照組采用其他療法。

1.4.結局指標 （1）主要結局指標：治療有效率和頭痛持續時間。（2）次要結局指標：頭痛程度和星狀神經節阻滯相關不良反應發生。（3）判斷標準：《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［13］。

1.5.排除標準 合并其他類型頭痛；重復發表的文獻（只納入最新發表文獻）。

2.檢索策略

本研究采用主題詞和自由詞結合的方式，檢索以下數據庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）和萬方數據庫（WanFang Data），檢索時限為建庫至2022 年9 月。PubMed 檢索式：#1 "Migraine Disorders"［Mesh］；#2"migraine"［Title/Abstract］ OR "hemicrania"［Title/Abstract］OR "megrim"［Title/Abstract］；#3#1 OR #2；#4 "stellate ganglion block"［Title/Abstract］ OR "stellate ganglionic block"［Title/Abstract］）； OR "stellate ganglion blockade"［Title/Abstract］OR"satellite ganglion block"［Title/Abstract］； OR"SGB"［Title/Abstract］；#5 （randomized controlled trial ［pt］OR controlled clinical trial ［pt］ OR randomized ［tiab］ OR placebo ［tiab］ OR clinical trials as topic ［mesh：noexp］ OR randomly ［tiab］ OR trial ［ti］）；NOT （animals ［mh］NOT humans［ mh］）；#6 #3 AND #4 AND #5。

3.文獻篩選與資料提取

由2 名評價者進行文獻篩選和資料提取。首先，對初檢文獻進行去重，通過閱讀題目與摘要進行初篩后，對潛在符合要求的文獻閱讀全文后進行復篩，確定最終納入文獻。提取內容：（1）納入研究的第一作者、題目、發表時間等基本信息；（2）納入研究的樣本量、性別、年齡、病程等基本特征；（3）干預措施相關信息；（4）結局指標：總有效率、頭痛持續時間、頭痛程度以及不良反應等；（5）偏倚風險評估的內容。

4.納入研究的偏倚風險評估

由2 名研究人員對納入的研究使用Cochrane 手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗評價工具進行偏倚風險評估［14］。

5.統計學分析

采用RevMan 5.4軟件進行meta分析。二分類變量和連續性變量分別用風險比（RR）和均數差（MD）為效應指標，并提供其95%置信區間（CI）。采用隨機效應模型進行meta分析。采用“逐一排除法”進行敏感性分析判斷結果是否穩健。meta分析的檢驗水準為α=0.05。

結果

1.文獻檢索結果

共檢索到相關文獻1 310 篇，其中PubMed（8 篇）、Cochrane Library（4篇）、Embase（52篇）、CBM（288篇）、CNKI（325 篇）、WanFang Data（381 篇）、VIP（252 篇）。經初篩和復篩后，最終納入26 個隨機對照試驗［15-40］，其中，星狀神經節阻滯聯合基礎治療對比基礎治療的研究12 篇［15-26］，星狀神經節阻滯對比陽性藥物的研究14篇［27-40］。文獻篩選詳細流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.納入研究的基本特征

本研究納入26 項研究共2 074 例患者，試驗組1 039 例，對照組1 035 例。26 項隨機對照研究均為國內研究，發表最早的是2002年［40］。納入研究的基本特征見表1。

表1 26篇星狀神經節阻滯治療偏頭痛納入研究的研究特征

3.納入研究的偏倚風險評價結果

在納入的26 項研究中，6 項研究［15，19，27，29，31，37］報告了合理的隨機序列產生方法，僅2 項研究［18，27］報告了雙盲，所有納入研究均無退出和失訪病例，見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險結果

4.分析結果

4.1.總有效率 25 篇研究［15-34，36-40］報告了星狀神經節阻滯治療偏頭痛的療效。結果顯示：試驗組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義［RR=1.21，95%CI（1.15，1.29），P<0.001］。不同干預措施的亞組分析結果顯示：星狀神經節阻滯單獨使用或聯合基礎藥物治療偏頭痛療效均優于藥物，見圖3。通過逐一排除法進行敏感性分析結果顯示，排除任意一篇研究后結果與未排除前比較無明顯變化，說明結果穩健可靠。

圖3 兩組偏頭痛患者治療有效率的森林圖

4.2.頭痛發作持續時間 4 項研究［25-26，28，35］報道了星狀神經節阻滯治療偏頭痛頭痛發作持續時間，見圖4。結果顯示：試驗組頭痛發作持續時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義［MD=-2.80，95%CI（-4.32，-1.28），P=0.000 3］。通過逐一排除法進行敏感性分析，提示結果穩健。

圖4 兩組偏頭痛患者頭痛發作持續時間的森林圖

4.3.頭痛程度 8 項研究［16，19，21，25，28，30，35，40］報告了治療后頭痛程度評分，見圖5。結果顯示：試驗組頭痛程度評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=-1.02，95%CI（-1.35，-0.68），P<0.01］。通過逐一排除法進行敏感性分析，提示結果穩健。

圖5 兩組偏頭痛患者頭痛視覺模擬量表評分的森林圖

4.4.不良反應 10 項研究［15，17-18，21-22，25，28-29，31，35］報告了星狀神經節阻滯相關不良反應。主要包括頭暈、皮疹、惡心嘔吐、疲乏無力、頸部疼痛、聲音嘶啞、臂叢神經阻滯等神經阻滯相關不良反應。結果顯示，與對照組相比，星狀神經節阻滯用于治療偏頭痛時不良反應無明顯差異［RR=0.98，95%CI（0.46，2.09），P=0.95］，見圖6。通過逐一排除法進行敏感性分析，提示結果穩健。

圖6 兩組偏頭痛患者治療后發生不良反應的森林圖

討論

2016年全球疾病負擔研究已將偏頭痛確定為第六大最普遍的疾病，并且是全世界致殘的主要原因［41］。偏頭痛的發病機制尚不清楚，多數學者認為將神經、血管及神經遞質結合在一起的三叉神經血管學說能夠較合理解釋偏頭痛的臨床表現，為神經阻滯治療偏頭痛機制提供了一定的理論基礎［42］。本研究結果顯示，星狀神經節阻滯治療偏頭痛臨床療效優于藥物治療。與藥物治療相比，經星狀神經節阻滯治療的偏頭痛患者頭痛發作持續時間明顯縮短，頭痛視覺模擬量表評分顯著降低，且不增加其相關不良反應。可能的原因是星狀神經節阻滯通過阻斷脊髓反射通路降低交感神經興奮性，從而改善局部組織缺血缺氧和代謝異常［43］。

由于星狀神經節周圍存在眾多的重要結構，因而在進行星狀神經節阻滯時，存在較大的風險。納入研究對星狀神經節阻滯的不良反應報告主要表現為咽喉部疼痛、頭暈、惡心困倦、上肢麻木和喉返神經阻滯癥狀等，且與其他療法相比，差異均無統計學意義。但需注意的是，本次納入研究中，僅10 項研究（38.5%）關注了星狀神經節阻滯療法可能相關的不良反應。近年來，隨著超聲技術的迅速發展，超聲引導下星狀神經節阻滯，可以減少局部麻醉藥的用量和降低相關并發癥的發生率。因此，超聲引導下星狀神經節阻滯將會成為治療偏頭痛的研究熱點。

本研究也存在一些局限性。（1）納入的26 項研究中，僅6 項研究采用隨機數字表法或電腦隨機系統等正確方法對納入患者進行隨機分組，僅有2 篇研究對研究人員是否實施了盲法，而沒有研究報告分配隱藏，故可能存在一定的偏倚。（2）2007年中國臨床試驗注冊中心正式開始臨床試驗的注冊，但我們納入的所有臨床試驗均未報告臨床試驗注冊情況，我們通過對WHO 臨床試驗注冊平臺、中國臨床試驗注冊平臺等注冊平臺的全面檢索，未檢索到納入研究的相關信息，故不排除其存在選擇性報告的可能性。（3）研究設計、具體對照措施、療程、結局評價標準等方面的差異較大，盡管我們對不同干預措施進行了亞組分析，但并未降低各研究間的異質性。此外，所有研究均未提及樣本量的計算依據及是否存在可能的經濟利益沖突。總而言之，本研究納入文獻證據強度總體不高，后續還需繼續開展相關高質量大樣本的隨機對照試驗進一步驗證，并遵循科學的研究設計方法，降低可能產生的偏倚風險對結果的影響，保證其結果的科學性和可靠性。

綜上所述，星狀神經節阻滯治療偏頭痛的療效優于藥物治療且不增加神經阻滯相關不良反應。但受限于納入研究方法學的局限性，導致部分結果尚存在較多的影響因素。今后的研究需要更加注重提高試驗設計、實施和報告，優化和規范結果測量的標準化，加大對不良反應的監測。此外，鼓勵國內臨床試驗在中國臨床試驗注冊平臺注冊，促進其研究全過程的透明化，使其結果可以得到國際社會的認可。

作者貢獻聲明嚴宛鴻：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；薛建軍：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，指導；賈瑜：實施研究，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；王世太：實施研究，采集數據，統計分析