兒童Miller-Fisher綜合征和Guillain-Barré綜合征的神經電生理對比分析

薛瑩潔 趙伯杰

鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院電生理室，鄭州 450000

Guillain-Barré 綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一類急性自身免疫性周圍神經病，以四肢對稱性肌力降低及腱反射減弱或消失為主要臨床表現。Miller-Fisher 綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）是以眼肌麻痹、共濟失調和腱反射減弱或消失為主要特征，早期一直被認為是GBS 的變異型。隨著在MFS 患者血清中檢出抗GQ1b 抗體［1-2］，提示MFS與GBS的病理機制可能有所不同。2014年多國專家共同制定并發表了GBS 譜系疾病的診斷標準，將GBS、MFS 分別以不同的亞型納入了GBS 疾病譜。神經電生理檢查是GBS 診斷和分型的重要依據，GBS 主要以神經脫髓鞘和軸索損害為主要特征。目前，MFS 尚無明確的神經電生理診斷標準，其神經損害部位仍存在爭議。多數研究認為，MFS的神經電生理以感覺神經傳導異常為主，表現為感覺神經動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅下降、感覺神經傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）減慢，運動神經傳導和針電極肌電圖檢查常無異常改變［3］。Kuwabara 等［4］研究認為MFS 患者神經電生理表現為SNAP 波幅降低，部分患者H 反射也會有異常；孫瑞迪和江軍［5］研究顯示H 反射異常是MFS 神經電生理最常見的異常表現；朱瑩等［6］研究認為MFS 神經電生理主要表現為單純H 反射異常及單純感覺傳導異常。因此，本研究通過對兒童MFS 和GBS 神經電生理各項指標進行對比分析，探討兩者神經電生理的特點及差異，進一步明確MFS 的神經電生理特征，為MFS、GBS的臨床診斷及鑒別診斷提供依據。

資料與方法

1.研究對象

1.1.病例選擇 參照2014 年多國專家分類組制訂的GBS-MFS 診斷標準［7］，回顧性收集河南省兒童醫院自2013年1月至2020年6月住院確診為MFS患兒33例和GBS患兒105例。33例MFS患兒中，男童23例，女童10例，男女比例為2.3∶1，年齡范圍為17 個月～13 歲，年齡（78.15±43.22）個月；105 例GBS 患兒中，男童69 例，女童36 例，男女比例為1.9∶1，年齡范圍為16 個月～13 歲，年齡（64.73±33.90）個月。兩組患兒的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。

本研究已通過河南省兒童醫院倫理委員會審查，審查編號為2021-K-039。

1.2. 病例納入與排除標準 （1）納入標準 符合GBS-MFS 診斷標準且為初次診斷；年齡<14 歲。MFS 診斷標準：急性起病，病程呈單時相性，表現為共濟失調、相對對稱的眼肌麻痹、腱反射減弱或消失。支持診斷條件為發病前4 周內有前驅感染癥狀，腦脊液檢查可見蛋白-細胞分離現象（腦脊液白細胞計數<50×106/L 且蛋白水平高于正常上限）和/或血清抗GQ1b 抗體陽性。GBS 診斷標準：急性起病，病程呈單時相性，表現為對稱性肢體無力，腱反射減弱或消失，可伴有顱神經受累。支持診斷條件為發病前4 周內有前驅感染癥狀，腦脊液檢查可見蛋白-細胞分離現象（腦脊液白細胞計數<50×106/L 且蛋白水平高于正常上限）及神經電生理表現為周圍神經損害。（2）排除標準 MFS：肢體肌力明顯降低及嗜睡的患者，以除外MFS 與其他疾病如GBS 或Bickerstaff 腦干腦炎疊加的情況，腦血管病、多發性硬化、重癥肌無力等其他明確病因的患者。GBS：神經疾病后遺癥患者，由于內分泌、腫瘤等其他明確病因的疾病引起的多發性周圍神經病和遺傳性周圍神經病患者以及GBS變異型患者。

2.研究方法

（1）神經電生理檢測指標及方法。所有入選患兒的神經電生理均應用丹麥丹迪牌Keypoint 4CH 肌電誘發電位儀進行檢查，檢查時患者體表溫度保持在32 ℃以上。①感覺神經傳導測定：至少行雙側腓腸神經檢測，一側正中神經和尺神經為選擇性檢測。感覺神經傳導檢測指標包括SNAP波幅、SCV 和起始潛伏時。②運動神經傳導測定：行雙側脛神經、腓總神經、股神經以及一側正中神經和尺神經的檢測。運動神經傳導測定指標包括末端潛伏期（distal motor latency，DML）、復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅、運動傳導速度（motor conductive velocity，MCV）。③H 反射：行雙側脛神經H 反射檢測，檢測指標為潛伏期。④針電極肌電圖：檢測的肌肉包括脛骨前肌、股四頭肌內側頭、腓腸肌內側頭、三角肌等。采用同心圓針進行記錄，指標包括自發電位和運動單位電位時限。（2）神經電生理結果判斷。所有神經電生理結果均與河南省兒童醫院肌電圖室年齡、性別匹配的正常參考值以（±s）進行判斷。異常標準：①肯定的神經傳導波形缺失；②神經傳導速度、動作電位波幅降低>xˉ± 2s；③神經傳導潛伏期延長>xˉ± 2s；④F波出波率<75%；⑤針電極纖顫電位及正銳波兩處以上可見；⑥針電極肌電圖肌肉輕度收縮時，運動單位電位平均時限超過正常值的20%。

3.統計學分析

采用IBM SPSS Statistic 26.0軟件進行統計學分析，對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的以M（Q1，Q3）描述，符合正態分布且方差齊的兩組比較采用獨立樣本t檢驗，如果不服從則采用秩和檢驗；計數資料用例數（%）描述，各樣本間的比較采用χ2檢驗、連續校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.神經電生理檢查情況分析

MFS 患兒感覺神經傳導異常14 例，H 反射異常19 例，正常神經電生理9 例，運動神經傳導和針電極肌電圖所有患者均無異常表現。GBS 患者各項指標均有異常病例，其中運動神經傳導異常98例，占比最多。見表1。

表1 MFS組與GBS組患兒神經電生理檢查對比[例（%）]

2.感覺神經傳導檢查結果分析

MFS 患兒中，SNAP 波幅降低11 例，SCV 減慢5 例，未出現SNAP 未引出病例，而GBS 患者則SNAP 未引出38 例，發生率最高；兩組患者感覺神經傳導潛伏期延長、SCV 減慢異常率比較，差異無統計學意義（P>0.05），SNAP 波幅降低異常率MFS 組高于GBS 組（P<0.05），見表2。GBS 患者正中SNAP 波幅、正中SCV、尺SNAP 波幅、尺SCV、腓腸SNAP 波幅及腓腸SCV 均較MFS 患者SNAP 波幅降低、SCV 減慢（P<0.05），見表3和表4。

表3 MFS組與GBS組患兒正中、尺神經感覺傳導對比[M（Q1，Q3）]

表4 MFS組與GBS組患兒腓腸神經感覺傳導對比[M（Q1，Q3）]

討論

神經電生理是周圍神經病變的主要檢查手段。本研究發現，MFS 與GBS 患兒的神經電生理檢測結果存在明顯差異，MFS 患兒主要表現為H 反射異常和感覺神經異常，運動神經和針電極肌電圖均無異常發現，部分患兒神經電生理完全正常，而GBS患兒則運動及感覺神經均異常，且以運動神經異常為主。結合兩者發病機制，有研究統計83%的MFS 患者血清可檢出抗GQ1b 抗體［8］。目前，GQ1b 被認為是MFS診斷的標志性抗體，免疫組化顯示GQ1b抗體選擇性損害I a 類肌肉傳入神經纖維和背根神經節而不在運動神經上表達［9］，I a類神經損害可導致H 反射異常，背根神經損害可表現為感覺神經異常，這與本研究的神經電生理結果相吻合。而GBS 的標志性抗GM1 抗體和抗GD1a 抗體分布在神經軸索、末梢及前根［10］，可導致GBS 患者運動神經損害。Rajabally 等［11］研究顯示，GBS 神經電生理累及運動神經更為常見，與本研究結果一致。

H 反射本質上是由維持牽張反射的I a 類感覺神經傳入，在背根神經節換元后進入脊髓后角，經過突觸連接激活α 前角細胞，再由脛神經運動纖維傳出而導致脛神經所支配的腓腸肌收縮，它是常規神經電生理檢測的補充，主要反應周圍神經近端的功能狀。本研究中，MFS 患兒H 反射異常率為57.6%，在各項指標中異常率最高，說明H 反射對MFS 診斷有重要價值，與其他文獻報道一致［12］。多項研究顯示，H 反射異常是GBS 早期神經電生理改變的敏感指標［13-14］。本研究中，GBS 患者H 反射異常率為87.6%，僅次于運動傳導異常，與以往研究相符。新生兒～1歲的兒童期H 反射可以在很多周圍神經上引出，但在成人僅能在脛神經上引出，這個特點使H 反射成為了兒童患者的優勢。有學者建議H反射可作為兒童MFS的診斷工具［15］。

MFS 患兒在感覺神經傳導的各項指標中，SNAP 波幅降低的異常率最高，但沒有SNAP 未引出的情況，這與MFS 患兒的臨床癥狀相符合。MFS 臨床表現為共濟失調，可以出現感覺異常但并沒有明顯的感覺缺失現象。在GBS患兒感覺神經傳導的各項指標中，未引出SNAP的發生率最高。考慮其有兩方面原因：一方面，與臨床癥狀中感覺缺失相對應；另一方面，GBS患兒嚴重的神經脫髓鞘，可導致SNAP明顯降低或引不出肯定波形。GBS 患兒各SNAP 波幅、SCV 均較MFS 患兒波幅降低、速度減慢（均P<0.05），提示MFS 患兒感覺神經損害較GBS患兒輕。MFS患者的感覺神經傳導的異常比例，不同實驗室的結果有較大差異，異常率在32%～94%［16-18］。本研究異常率為42.4%，分析其差異主要原因為感覺神經傳導的波幅個體差異較大，需要動態觀察與自身對照結果才更有說服力，所以采用不同研究方法會造成感覺神經傳導的異常比例有較大差異［19-20］。

綜上所述，MFS與GBS均為周圍神經自身免疫性疾病，有著相似的臨床表現，但神經電生理的表現不盡相同。MFS 神經電生理異常主要為H 反射異常和感覺神經異常，感覺異常以SNAP波幅降低多見；GBS則表現為運動和感覺神經均異常，且以運動神經異常最顯著。MFS 感覺神經損害程度與GBS相比較輕。目前，MFS的診斷手段相對單一，臨床診斷較為困難，雖然神經電生理異常還未被納入到MFS 的診斷標準中，但發現患兒神經電生理異常可以為疾病診斷及鑒別診斷提供更多的參考依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突