阿芬太尼用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果研究

陳曉林

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院麻醉科，南陽 473000

上肢骨折是臨床多發性骨損傷疾病。目前，臨床治療上肢骨折主要以手術復位固定為主。臂叢神經在上肢生命活動調節中發揮著重要作用，其對上肢感覺與運動起著支配作用，對上肢血管活動亦具有一定影響，是脊神經鏈的重要組成部分［1］。隨著臨床可視化超聲成像技術的發展，使得肌間溝臂叢神經阻滯得以成為現實。利用超聲技術可有效提高定位精準度，降低患者術后血管栓塞性疾病發生率，減輕手術與麻醉對患者血管及神經組織的損傷［2］。阿芬太尼鎮痛作用迅速且安全性較高［3］。本研究探討阿芬太尼用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯對患者血流動力學、應激反應的影響。

資料與方法

1.一般資料

選取南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院2020年3月至2021 年5 月收治的80 例上肢骨折手術患者進行隨機對照試驗，采用抽簽法將入組患者分為研究組（41 例）與對照組（39 例）。研究組男22 例，女19 例，年齡45～76（48.42±3.38）歲；美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［4］：Ⅰ級11 例（26.83%），Ⅱ級30 例（73.17%）；骨折部位：橈骨21 例（51.22%），腕骨10 例（24.39%），肱骨7 例（17.07），其他3 例（7.32）。對照組男21例，女18例，年齡46～78（48.89±3.53）歲；ASA 分級：Ⅰ級10 例（25.64%），Ⅱ級29 例（74.36%）；骨折部位：橈骨20 例（51.28%），腕骨8例（20.52%），肱骨9例（23.08%），其他2例（5.13%）。兩組一般資料差異均無統計學意義（均P>0.05）。

本研究經南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院醫學倫理委員會審核通過（A20017）。入組患者均知悉此次研究試驗內容，均同意且自愿參與研究。

納入標準：⑴符合《臨床骨外科學》中上肢骨折診斷標準［4］；⑵滿足上肢骨折手術指征［4］。排除標準：⑴伴其他不同部位骨折病灶者；⑵存在感染性癥狀或免疫功能異常者；⑶存在嚴重呼吸系統疾病者；⑷臟器功能嚴重損傷；⑸合并骨髓/骨腫瘤；⑹嚴重意識障礙。

2.研究方法

兩組均接受超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉：患者取仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀（索諾聲超聲，型號SⅡ）對患者的病灶周圍解剖結構及靶向神經進行充分辨別，觀察患者病灶處的形狀及回聲并尋找靶向神經，測量距離并找準穿刺點后進行常規消毒，然后沿探頭方向使用穿刺針進行穿刺，刺入前中斜角肌間隙內，確認回抽未出血后注射麻醉藥物，臂叢神經前上側、后外側分別注射50%藥物，期間常規檢測患者心率（HR）、血氧飽和度（SaO2）及血壓。對照組采用羅哌卡因注射液（湖南人福藥業，規格100 ml∶100 mg，批準文號H20103636）225 mg+0.9% NaCl 稀釋至0.25%進行常規阻滯。研究組采用5 μg/kg阿芬太尼注射液（湖南人福藥業，規格2 ml∶1 mg，批準文號H20203054）進行阻滯。

3.觀察指標

于阻滯前、阻滯30 min 后記錄并對比兩組患者SaO2、HR、平均動脈壓（MAP）等血流動力學相關指標變化情況。于術后0.5、1.0、3.0、24.0、72.0 h 采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者的鎮痛效果，VAS滿分10分，分值與疼痛感成正比［5］。于術前1 d與術后3 d 分別采集患者外周靜脈血經抗凝、離心后，通過酶聯免疫吸附測定法檢測并對比兩組一氧化氮（NO）、腎上腺皮質激素（ACTH）、超氧化物歧化酶（SOD）等應激指標。

4.統計學方法

本研究資料統計分析與處理均以SPSS 22.0 軟件完成，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

結果

1.兩組阻滯前后血液動力學對比

阻滯前，兩組HR、SaO2、MAP 差異均無統計學意義（均P>0.05）；阻滯后30 min，研究組的SaO2、MAP 高于對照組，HR低于對照組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組上肢骨折手術患者阻滯前后血氧飽和度、心率、平均動脈壓對比（± s）

注：兩組均接受超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，對照組采用羅哌卡因，研究組采用阿芬太尼。1 mmHg=0.133 kPa。與本組阻滯前相比，aP<0.05

組別研究組對照組t值P值例數41 39血氧飽和度阻滯前0.974 0±0.031 5 0.975 5±0.032 2 0.182 0.856阻滯后30 min 0.993 5±0.106 2a 0.874 5±0.048 0a 5.527<0.001心率（次/min）阻滯前66.79±9.21 66.83±9.35 0.191 0.849阻滯后30 min 69.05±8.43a 74.59±8.31a 4.803<0.001平均動脈壓（mmHg）阻滯前95.81±9.88 95.76±10.05 0.020 0.984阻滯后30 min 90.50±10.21a 83.45±9.68a 2.875 0.006

2.兩組術后疼痛感對比

術后1.0 h，研究組VAS評分高于對照組；兩組術后0.5、3.0、24.0、72.0 h VAS 評分差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組上肢骨折手術患者術后各時間點疼痛視覺模擬評分法評分對比（分，± s）

表2 兩組上肢骨折手術患者術后各時間點疼痛視覺模擬評分法評分對比（分，± s）

注：兩組均接受超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，對照組采用羅哌卡因，研究組采用阿芬太尼。與本組術后0.5 h相比，aP<0.05

組別研究組對照組t值P值例數41 39 0.5 h 3.63±1.12 3.79±1.20 0.617 0.538 1.0 h 4.63±0.93a 4.04±1.12a 2.980 0.004 3.0 h 5.08±0.45a 4.95±0.62a 1.077 0.285 24.0 h 6.89±0.55a 6.93±0.47a 0.349 0.728 72.0 h 5.95±1.08 5.79±0.94a 0.705 0.483

3.兩組手術應激反應對比

術前1 d，兩組SOD、ACTH、NO 差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后3 d，研究組ACTH、SOD、NO 均低于對照組（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組上肢骨折手術患者手術應激反應對比（± s）

表3 兩組上肢骨折手術患者手術應激反應對比（± s）

注：兩組均接受超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，對照組采用羅哌卡因，研究組采用阿芬太尼。ACTH 為腎上腺皮質激素，SOD 為超氧化物歧化酶，NO為一氧化氮；與本組術前1d相比，aP<0.05

組別研究組對照組t值P值例數41 39 ACTH（ng/L）術前1 d 30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329術后2 d 35.25±8.36a 43.54±7.69a 3.989<0.001 SOD（U/ml）術前1 d 80.29±11.32 78.12±10.89 0.937 0.351術后3 d 96.54±7.69a 109.25±8.36a 7.589<0.001 NO（mmol/L）術前1 d 116.35±151.25 114.12±150.89 0.071 0.944術后3 d 196.32±43.85a 253.57±58.36a 5.319<0.001

討論

上肢骨折以青少年群體最為常見。橈骨、腕骨、肱骨等骨折均為常見上肢骨折類型，通常由高跌、高墜、硬物打擊、交通事故等高暴力損傷引起，此類患者起病急，若未及時予以系統、積極治療及干預，除可增加患者肢體畸形風險外，也可對其日常生活質量產生嚴重影響［6-7］。從解剖學角度來說，上肢在人體結構中占據重要地位，對頸椎、胸腰椎等均具有一定支配作用，當上肢發生骨折導致功能受損時，患者相應的頸椎、背部及胸腰椎功能也會受到明顯影響，此時上述部分發生肌肉組織損傷的風險也會明顯升高，早期予以患者積極治療對促進肢體功能恢復并提升患者生活質量、改善其預后均有重要意義［8-9］。目前，臨床治療上肢骨折主要有藥物治療、物理療法、外固定等保守療法以及手術治療，其中手術仍為上肢骨折的最理想治療方式，經切開復位并予以內固定后，可有效促進骨骼異位恢復，對促進骨折愈合并加快肢體功能重建及康復進程也有積極意義，還可有效避免患肢出現畸形［10-11］。麻醉是一種重要的無痛醫療技術，通過對機體多種生理反射產生一定抑制效果后可有效維持患者體征穩定，對促進骨折手術順利實施也有重要作用。但麻醉存在一定盲探風險，多數患者的麻醉效果可受到個體因素、病灶嚴重程度及麻醉用藥方案、用藥劑量等因素影響，且有部分患者可因用藥不當而引發呼吸循環功能異常或鎮痛效果不佳。

阿芬太尼是一種鎮痛作用迅速的高效麻醉藥物，其在眾多臨床手術的麻醉中均應用廣泛［12-13］。本研究探討阿芬太尼用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯對患者血流動力學、應激反應的影響，結果顯示阻滯后30 min 兩組SaO2、HR、MAP 等指標均有所變化，而研究組患者各指標變化幅度小于對照組，與張正利［14］的研究基本一致。由于羅哌卡因具有麻醉狀態平穩的優勢，但其對使用者呼吸系統、循環系統存在一定抑制作用，所以術中循環穩定性相對較差。阿芬太尼鎮痛效果相對較低，但其具有更快的作用時間，且親脂性較低，能使患者迅速進入麻醉狀態，對心血管系統影響小，因此，上肢骨折患者可獲得良好的血液動力學穩定性。此外，除術后1.0 h 時研究組VAS 評分高于對照組外，兩組術后0.5、3.0、24.0、72.0 h VAS 評分差異均無統計學意義，與符磊［15］的研究相似，這表明阿芬太尼用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果良好，鎮痛作用明顯。本研究結果還顯示，術后3 d，研究組ACTH、SOD、NO 均低于對照組，這表明超聲引導下阿芬太尼肌間溝臂叢神經阻滯可降低患者手術應激反應。這是由于阿芬太尼可選擇性作用于阿片受體，可有效避免對患者血流動力學及機體應激反應產生不利影響，進而維持體征穩定、降低術后應激風險。

綜上所述，超聲引導下阿芬太尼肌間溝臂叢神經阻滯鎮痛效果顯著［16］，可有效維持血流動力學穩定，緩解術后疼痛，降低術后應激風險，與常規麻醉方案相比，聯合應用阿芬太尼未明顯增加藥物不良反應發生風險，安全性較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突