不同異丙酚靶控濃度置入喉罩對宮腔鏡患者咽喉痛的影響

汪延斌 黃睿

1廈門大學附屬第一醫院麻醉科，廈門 361000；2廈門大學附屬第一醫院婦產科，廈門 361000

日間宮腔鏡手術要求起效快，術后蘇醒迅速，喉罩全麻為常用方式，但喉罩置入可導致口咽腔的損傷，造成術后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）［1-2］。既往研究顯示白內障手術患者使用LMA喉罩全麻POST發生率為43.3%，婦科腹腔鏡手術使用SLIPA 喉罩POST 發生率可高達49%［3-4］。持續咽喉痛降低了患者麻醉滿意度，影響生活質量，嚴重者可出現吞咽及呼吸困難，延長住院時間，不利于患者術后康復［5-6］。靶控輸注（target controlled infusion，TCI）是根據藥代動力學、藥效學理論與計算機技術相結合，通過對目標血藥濃度進行調節，來達到控制麻醉深度的一種靜脈給藥方式，具有給藥更精準化、科學化等優點，值得在日間宮腔鏡手術中運用［1］。本研究將探討不同異丙酚的效應室靶控濃度時置入喉罩對非肌松藥喉罩全麻下行日間宮腔鏡手術患者POST的影響，并對置入喉罩所需的靶控濃度選擇提供參考，現報道匯總如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇廈門大學附屬第一醫院2019年8月至2020年7月行日間宮腔鏡手術患者126 例，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～II 級，年齡22～62 歲，手術類型為宮腔息肉切除術、宮腔粘連分解術、黏膜下肌瘤切除、宮腔縱膈切除術等，根據患者開始置入喉罩時選擇異丙酚效應室靶控濃度不同分為P3.0組、P3.5組、P4.0組，每組42 例，患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 3組行日間宮腔鏡手術患者基本情況比較（± s）

表1 3組行日間宮腔鏡手術患者基本情況比較（± s）

注：P3.0組、P3.5組、P4.0組分別在異丙酚效應室靶控輸注濃度達到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L時開始嘗試置入Supreme喉罩

組別P3.0組P3.5組P4.0組F值P值例數42 42 42年齡（歲）45.98±8.17 43.81±10.21 46.05±11.34 1.27 0.530體質量（kg）58.86±7.86 56.76±7.56 55.62±7.49 4.55 0.103身高（cm）159.69±4.96 159.03±5.59 158.16±5.11 1.74 0.419手術時間（min）16.60±6.30 17.95±8.91 19.19±5.96 1.05 0.592

納入標準：可獨立思考，溝通順暢。排除標準：臨床檢查結果不完整；不配合治療、護理與調查；存在張口受限，頸部活動障礙，慢性咽喉炎，明確的胃食管返流病史及口咽部手術史；既往精神心理障礙。剔除標準：喉罩置入過程中，下頜松弛困難、操作3 次以上、術中通氣異常改為氣管插管、手術中途改變手術方式及時間超過40 min等。

本研究符合廈門大學附屬第一醫院人體實驗倫理標準，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

2.方法

126 例患者術前完善禁食6 h、禁飲2 h，進入麻醉準備間再次評估病情，常規開放手部外周靜脈，靜脈滴注樂加注射液（鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）350～500 ml，并行心理安慰治療，減少患者緊張焦慮感。患者入室后取平臥位，連接多功能監護儀（心電圖、血壓、血氧飽和度），并行熵指數監測麻醉深度。面罩充分吸氧，靜脈推注利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H20023777）0.5 mg/kg 后，開始TCI（德國貝朗公司）異丙酚（生產企業：西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H19990282）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197）。異丙酚效應室TCI目標濃度4.0 mg/L，瑞芬太尼效應室TCI 目標濃度為4.0 μg/L，靶控模式為MARSH 模式。P3.0、P3.5、P4.03組分別在異丙酚效應室TCI 濃度達到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L 時開始嘗試置入Supreme喉罩（生產企業：廈門仁人醫療科技有限公司，閩械注準20152080182）。若喉罩置入困難或出現抵抗反應時，需繼續面罩輔助通氣30 s后，再嘗試喉罩置入。觀察并記錄患者喉罩置入前后的血壓、心率變化情況及置入次數。喉罩型號以廠家推薦方法為依據：30～<50 kg 選3 號，50～70 kg選4號 ，>70 kg選5號，并根據患者口咽部情況適當調整喉罩型號。在所選擇的喉罩的正面及背面均勻涂抹鹽酸達克羅寧膠漿（生產廠家：揚子江醫藥有限公司，國藥準字：H20041523）。喉罩置入成功后，給予喉罩氣囊內注入空氣，維持囊內壓在60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右。喉罩成功插入標志［7-9］：口咽部無氣體漏出，胸廓起伏良好，氣道壓及呼末二氧化碳波形無異常。本研究喉罩置入均由同一麻醉醫師完成，術中采用PCV+SIMV 通氣模式進行機械通氣，根據熵指數值變化調控異丙酚及瑞芬太尼效應室TCI濃度維持術中麻醉。術后常規給予氟比諾芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20131608）1 mg/kg行鎮痛治療。麻醉期間若患者心率低于55 次/min，給予阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324）0.5 mg；收縮壓低于基礎血壓20%時，給予間羥胺0.3 mg或麻黃堿（東北制藥股份有限公司，國藥準字H21022412）6 mg 靜脈推注。術畢患者入麻醉恢復室，待患者自主呼吸恢復，握手有力，意識清醒后拔出喉罩，由對術中情況不知情的麻醉恢復室護士記錄患者拔喉罩后喉罩表面帶血絲的情況及隨訪記錄患者拔喉罩后20 min（T0）、3 h（T1）、8 h（T2）及24 h（T3）咽喉痛視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS）評分及術后第1、2、3天VAS評分>3分的發生率及其他不良反應。

3.觀察指標

（1）拔喉罩后T0、T1、T2 及T3 時咽喉痛的VAS 評分。VAS評分方法［3］：使用10 cm標尺，尺子的正面標有0～10 cm的具體刻度，告知患者0 刻度代表舒適無痛，10 刻度代表劇痛。為使疼痛評分更有意義我們采用吞咽痛，囑患者進行吞咽口水后，在尺子刻度上指出所代表的具體數值而得到VAS評分。（2）3組患者置入失敗率、拔喉罩后喉罩表面帶血絲陽性率。喉罩置入失敗率［10］：插入困難或插入后出現明顯體動例數/總例數。（3）術后第1、2、3 天VAS 評分>3 分發生率及不良反應。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件分析本研究數據，計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，組間比較采用F檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.喉罩置入前后血流動力學變化

P3.5組患者喉罩置入前后平均動脈壓、心率、反應熵、狀態熵變化差異明顯（均P<0.05），見表2。

表2 3組行日間宮腔鏡手術患者喉罩置入前后血流動力學變化比較（± s）

表2 3組行日間宮腔鏡手術患者喉罩置入前后血流動力學變化比較（± s）

注：P3.0組、P3.5組、P4.0組分別在異丙酚效應室靶控輸注濃度達到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L 時開始嘗試置入Supreme 喉罩；RE 為反應熵，SE為狀態熵；1 mmHg=0.133 kPa

指標平均動脈壓（mmHg）心率（次/min）RE值SE值組別P3.0組P3.5組P4.0組P3.0組P3.5組P4.0組P3.0組P3.5組P4.0組P3.0組P3.5組P4.0組例數42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42喉罩置入前72.48±9.46 73.76±9.68 70.64±7.94 65.40±9.02 64.52±8.29 63.26±9.01 56.62±9.12 51.97±8.88 49.48±6.10 53.02±8.73 49.07±8.11 47.14±6.21喉罩置入后79.14±11.68 75.05±8.31 71.79±6.76 71.50±9.69 65.33±7.45 65.57±7.85 62.24±11.48 54.98±8.86 51.62±7.42 58.62±11.33 51.33±8.27 49.12±7.12 t值2.88 0.65 0.77 2.98 1.55 1.25 2.48 2.32 1.42 2.54 1.27 1.36 P值0.003 0.258 0.240 0.002 0.063 0.107 0.008 0.081 0.080 0.007 0.105 0.090

2.術后各時間點VAS評分情況

T1、T2、T3 時刻，P3.0組術后VAS 評分高于P3.5及P4.0組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 3組行日間宮腔鏡手術患者術后各時間點VAS評分比較（分，± s）

表3 3組行日間宮腔鏡手術患者術后各時間點VAS評分比較（分，± s）

注：P3.0組、P3.5 組、P4.0 組分別在異丙酚效應室靶控輸注濃度達到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L時開始嘗試置入Supreme喉罩；VAS 為視覺模擬評分法；T0為拔喉罩后20 min，T1為拔喉罩后3 h，T2為拔喉罩后8 h，T3為拔喉罩后24 h

組別P3.0組P3.5組P4.0組F值P值例數42 42 42時段T0 1.43±1.53 1.02±1.02 0.83±0.99 2.67 0.264 T1 2.29±1.58 1.67±1.49 1.38±1.08 7.99 0.018 T2 2.31±1.49 1.64±1.30 1.33±0.90 10.49 0.005 T3 1.26±1.40 0.64±0.91 0.38±0.62 10.60 0.005

3.喉罩置入失敗率、喉罩表面帶血絲陽性率及患者術后第1、2、3天VAS評分>3分發生情況

P3.0組首次喉罩置入失敗率均高于P3.5及P4.0組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；P3.0組喉罩帶血絲陽性率及術后第1 天VAS 評分>3 分發生率高于P3.5及P4.0組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表4。

表4 3組行日間宮腔鏡手術患者喉罩置入情況及術后不同時間VAS評分>3分發生情況比較[例（%）]

4.不良反應情況

3 組不良反應發生情況比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表5。

表5 3組行日間宮腔鏡手術患者不良反應發生情況比較[例（%）]

討論

非肌松藥下喉罩全麻因術后自主呼吸恢復快、蘇醒迅速等優點在日間宮腔鏡手術中廣泛使用［1］。喉罩是特殊的聲門上通氣裝置，與氣管插管相比，降低了導管相關損傷的發生率，但喉罩仍可損傷咽喉部的黏膜甚至造成聲嘶及通氣障礙［11-12］。臨床實踐表明不使用肌松藥也能順利完成喉罩置入，但是否增加P0ST 發生率存在爭議［1，13-14］。麻醉醫生通常將P0ST 視為相對較小的并發癥，但患者認為避免它非常重要［15］。因此，日間手術麻醉在追求快蘇醒、高周轉率的同時，更應重視POST的問題［1］。

TCI 給藥方式更個體化，科學化及精準化，在日間麻醉運用具有獨特優勢［1］。Higuchi等［16］研究顯示單獨使用異丙酚TCI 抑制喉罩置入應激反應的半數效應濃度為 （8.72±0.55）μg/mL，但其靶控濃度高，易引起低血壓及心動過緩。譚志斌等［17］研究顯示：異丙酚及瑞芬太尼TCI 聯用可達到相同麻醉效果并減少異丙酚引起的循環不良反應。本研究參考Hara 等［18］研究藥代動力學的特點，并結合既往文獻［10，16-20］資料選擇異丙泊及瑞芬太尼為喉罩置入麻醉誘導藥物，根據置入喉罩時所選擇的異丙酚TCI 濃度的不同對患者進行分組并評價臨床效果。

Joe 等［20］研究表明，每個聲門上氣道需要不同的麻醉深度，因為它在口咽腔中具有特定的結構和不同的壓縮力，因此合適的麻醉深度選擇尤為重要。淺麻醉下置入喉罩，置入難度大且易出現應激反應，深麻醉下可能增加循環不穩定的風險［21］。本研究結果顯示：P3.0組喉罩置入前后血壓、心率變化明顯（均P<0.05），提示喉罩置入時選擇的異丙酚效應室濃度較低，麻醉較淺，可引起患者應激反應的發生。增加異丙酚TCI濃度后，P3.5組及P4.0組喉罩置入時均無明顯應激反應且血流動力學穩定，這一結果與Neckebroek 等［22］研究結論基本一致。

POST 的影響因素較多，包括麻醉深度、喉罩型號、操作者熟練程度、手術時間長短、潤滑劑的使用、套囊內壓力［23-25］等。本研究術前考慮相關影響因素，并對影響研究結果的因素進行規避。損傷及損傷后的炎性反應是引起POST 的主要原因，其發病機制為黏膜損傷激發了疼痛相關的C 纖維，引起神經遞質的釋放［26-27］。損傷類型表現為喉罩與咽喉部直接摩擦造成的失血性損傷及喉罩氣囊壓迫咽喉部黏膜形成的缺血性損傷［3，7］。本研究中患者手術時間短，氣囊壓力合適，壓迫性損傷發生率及損傷程度較低，因此，失血性損傷是咽喉部損傷的主要情況，喉罩表面帶血絲情況可作為判斷咽喉部的損傷程度的重要依據［28］；P3.0組喉罩表面血絲陽性率最高（P<0.05），提示了P3.0組咽喉部損傷程度最重，這與P3.0組選擇異丙泊靶控濃度選擇低于其他兩組，患者在同等條件下，獲得較淺的麻醉深度，增加了咽喉部的外力損傷有關。VAS評分是POST 程度常用評估工具，本研究結果顯示：P3.0組VAS 評分在T1、T2、T3 時，均高于P3.5及P4.0組（均P<0.05），但P3.5組與P4.0組之間差異無統計學意義（P>0.05），提示不同麻醉深度時置入喉罩對POST 疼痛程度可產生不一樣的結局。劉海戀等［4］研究顯示，臨床進行咽喉痛評分時，有些患者會因輕微的咽喉不適感，將VAS評分評為1～3 分，影響VAS 評分的準確性。因此，在統計VAS 評分的同時，記錄VAS>3 分的總體發生率更有臨床研究意義，且可作為主要結局指標［4，29］。本研究結果顯示：P3.0組（23.8%）術后第1天VAS>3分的總體發生率高于P3.5組（9.5%）及P4.0組（4.8%），但P3.5組與P4.0組之間差異無統計學意義（P>0.05），可見P3.5組麻醉術后P0ST發生率及嚴重程度與P4.0組相當，考慮藥物使用最小劑量的原則，P3.5組異丙酚靶控濃度的選擇更有利于節約麻醉藥物使用量，減少誘導時間及滿足臨床使用。

本研究也存在一些局限性及不足：選用3 種異丙酚靶控濃度，組別較少且樣本量較小，藥物間的最佳的TCI 濃度組合值得進一步研究；針對日間宮腔鏡患者，多為年輕女性，其他性別及年齡組患者TCI 的運用組合亦值得進一步研究。

綜上所述，當異丙酚效應室TCI 濃度達到3.5 mg/L 時，聯合瑞芬太尼效應室TCI濃度4.0 μg/L 行置入喉罩，失敗率低，血流動力學穩定，POST 發生率低且藥物使用劑量較小，有利于提高患者麻醉滿意度及術后快速康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明汪延斌：數據收集及撰寫論文；黃睿：數據采集及統計分析