MSCT與MRI在肝癌患者TACE術后治療療效評估中的應用研究

遲強 齊瑋

1 解放軍第九七〇醫院放射診斷科，煙臺 264000；2 解放軍第九七〇醫院信息科，煙臺 264000

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是常見的惡性腫瘤，多發于男性，發病機制尚未明確［1］。PHC 起病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，大多數患者確診時已發展至中晚期。我國PHC患者多合并有肝炎、肝硬化等疾病，手術切除率低，因此，常采用經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）局部介入治療［2-4］。TACE通過導管將化療藥物注入腫瘤血供血管，同時，利用栓塞劑栓塞腫瘤末梢微血管，藥物高濃度集中作用以縮小病灶，也可降低藥物全身毒性［5］。但姑息治療后PHC 復發、病灶殘留的風險相對較大，準確評估TACE 治療療效，及時調整治療方案，對于提高患者預后、有效利用醫療資源具有重要意義［6-7］。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是評估TACE 治療輔助和治療療效評估最有效的臨床手段，但為創傷性檢測；多排螺旋CT（multi-row spiral computed tomography，MSCT）、磁共振成像（MRI）具有無創、操作簡單等特點［8-9］，因此，本研究對解放軍第九七〇醫院70 例PHC 患者TACE 治療后的MSCT、MRI 影像資料進行回顧性分析，以探究其檢測差異，為臨床提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年1月至2021年6月在解放軍第九七〇醫院接受TACE 治療的PHC 患者70 例，男女各35 例，年齡（50.14±8.34）歲，收集其TACE 術后MSCT、MRI 檢測結果、DSA檢測以及為期半年的隨訪記錄進行對比分析。

本研究經解放軍第九七〇醫院醫院醫學倫理委員會審批通過（YY-2022-970-07）。

2.納入排除標準

納入標準：符合肝細胞癌（HCC）診斷標準［10］，并接受TACE 治療；不存在MSCT、MRI、DSA 檢測禁忌；臨床資料完備；后期隨訪時間>6個月；對研究方案充分了解后簽署同意書。排除標準：TACE 治療過程中出現嚴重并發癥；合并有其他惡性腫瘤；存在彌漫性病變；肝內病灶≥5 個；合并腎功能障礙或心血管疾病。

3.方法

DSA 檢測：采用數字減影血液造影機（荷蘭飛利浦FD20），多利卡因局麻，改良Seldinger 穿刺術進行股動脈穿刺，依次引入導絲、導管，行肝總動脈/肝固有動脈造影，高壓團注入對比劑20～40 ml，注射速率2.0～6.0 ml/s，獲得動脈期、實質期、靜脈期圖像，了解腫瘤大致性狀以及靜脈、門脈瘺狀況。若肝動脈造影陰性，存在側支循環者需再次進行腸系膜上動脈、右膈動脈等部位造影，以排除腫瘤血供異位起源的可能性，保存檢查結果。

MSCT 檢查：采用64 層CT（美國GE lightspeed）進行檢查，掃描前患者需禁食6 h，掃描前15 min 服用500 ml 純凈水。告知患者，檢查過程中盡量采用胸式、小幅度呼吸。開始掃描，患者取仰臥位，頭先進，先行常規全肝平掃，設置參數（管電流240 mA、管電壓120 kV、層厚5.0 mm、層間距5.0 mm），明確病灶大致情況，后連接高壓注射器注射對比劑（對比劑1.55 ml/kg、注射速率2.5～3.0 ml/s），行三期掃描（動脈期掃描于藥物注射18～22 s后進行、門脈期掃描60～80 s、延遲期掃描5～8 min），將數據傳入工作站進行分析。

MRI 檢查：采用1.5T 核磁共振（美國GE SignaHde）對患者進行檢查，掃描前禁食6 h。頭先進，采用腹部線圈，先行平掃（T1WI參數：矩陣512×384，視野為360 mm×360 mm、層厚8.0 mm、回波時間4.8 ms、重復時間169 ms；T2WI參數：矩陣512×384，視野為350 mm×350 mm、層厚8.0 mm、回波時間101 ms、重復時間3600 ms）后行增強掃描，連接高壓注射器（釓噴酸葡胺0.2 mmol/kg），分別于注射后20 s、50 s、110 s、10 min進行動脈期、門靜脈期、平衡期掃描以及延遲掃描。

影像學診斷標準：（1）DSA 造影：影像明確顯示腫瘤血管、腫瘤染色、動靜脈/門脈瘺、靜脈-門脈瘺，則為存在腫瘤殘留或復發。（2）MSCT、MRI：采用“5分制評分法”［11］評估，>3～5 分為“腫瘤殘留或復發”陽性，1～3 分為陰性。5 分制評分法：1 分，肯定無殘留或復發計；2 分，也許無計；3 分，不確定；4分，也許有；5分，肯定有。所有資料分析均由2名臨床診斷經驗大于5 年的影像學診斷醫師進行，意見分歧時重新分析評估，直至意見一致。

4.統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件處理數據。計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Z檢驗與受試者工作特征曲線（ROC）對比MSCT、MRI 對TACE 治療療效的評估價值。P<0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.DSA檢測結果

DSA 檢測，98 個病灶有61 個存在明顯腫瘤染色以及腫瘤血管影或腫瘤血管瘺，37 個無特異性征象。術后為期6 個月的臨床隨訪發現此37 個病灶并未增大，臨床實驗室檢測顯示患者肝功能改善。

2.MSCT、MRI評估TACE術后療效

MSCT 平掃顯示：70 例患者98 個病灶中碘油沉積病灶32個，不均勻沉積病灶66個；增強掃描顯示，在66個不均勻沉積病灶中有4 例明顯腫瘤包膜病灶，另39 個病灶顯示存在腫瘤殘余或復發征象，動脈期病灶明顯增強、門脈期迅速強化消退。檢測的靈敏度、特異度、準確度分別為67.21%、94.59%、77.55%，曲線下面積（AUC）為0.809（95%CI0.717～0811）。

MRI 平掃顯示：55 個病灶存在腫瘤殘余或復發征象，T1WI 序列低信號、T2WI 序列高信號；增強掃描顯示，55 個病灶中51 個病灶表現為動脈期顯著增強、門靜脈期迅速消退，4 個病灶表現為動脈期顯著增強、門靜期消退以及平衡期持續消退，且有10 個病灶顯示明顯腫瘤包膜。其靈敏度、特異度、準確度分別為90.16%、100.00%、93.88%，AUC為0.951、95%CI0.887～0.984。

兩種檢測方式的評估價值對比，差異有統計學意義（Z=2.892，P=0.004）。見表1、表2、圖1。

表1 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療療效檢測情況對比（個，± s）

表1 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療療效檢測情況對比（個，± s）

注：MSCT為多排螺旋CT，MRI為磁共振成像，TACE為經導管動脈化療栓塞，DSA為數字減影血管造影

檢測方式MSCT檢測MRI檢測合計檢測情況腫瘤殘余或復發無殘留或復發腫瘤殘余或復發無殘留或復發DSA診斷腫瘤殘余或復發41 20 55 6 61無殘留或復發2 35 0 37 37合計43 55 55 43 98

表2 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療療效評估效能對比

圖1 MSCT、MRI對70例肝癌患者TACE治療的ROC

3.病例分析

CT 增強圖像，肝臟TACE 術后病灶呈低密度無強化區（高密度為碘油沉積），提示術后良好，另可見小轉移灶呈輕度強化（圖2A、圖2B）。MRI-T2WI檢測顯示，患者TACE 術后病灶呈高信號，小轉移灶呈高信號（圖2C、圖2D）。MRI-T1WI 圖像顯示，TACE 術后患者病灶呈低信號，小轉移灶呈低信號（圖2E、圖2F）。MRI 增強掃描動脈期影像顯示，病灶邊緣呈輕度強化，小轉移灶呈明顯強化，較CT 更容易發現，更加清晰（圖2G、圖2H）。

圖2 MRI-T2WI檢測肝癌患者TACE 術后病灶結果。A、B：CT增強圖像，肝臟TACE 術后病灶呈低密度無強化區，可見小轉移灶呈輕度強化；C、D：MRI-T2WI檢測，患者TACE 術后病灶呈高信號，小轉移灶呈高信號；E、F：MRI-T1WI圖像，TACE 術后患者病灶呈低信號，小轉移灶呈低信號；G、H：MRI增強掃描動脈期影像，病灶邊緣呈輕度強化，小轉移灶呈明顯強化

討論

TACE 是PHC 臨床治療中最為常用的姑息性治療手段，TACE栓塞劑不僅可使化療藥物高濃度滯留于腫瘤組織內，也可減緩血流、減緩藥物溢出［12-13］。同時，被栓塞的腫瘤組織局部缺血，細胞跨膜離子泵衰竭，可使其吸收更多的化療藥物，缺血、缺氧、高濃度藥物協同作用，可最大程度提高腫瘤細胞壞死效應［14-15］。但因患者體質特異性以及治療效果不確定性，需對患者進行定期復查［16-17］。由于接受TACE 治療的PHC 患者一般年齡較大、機體抵抗力差，采取操作更為簡易、不良反應更小的臨床檢測方法為必然趨勢［18-19］。

TACE術以碘油作為栓塞劑，使其長時間滯留于病灶組織，以延長藥物效用，促進腫瘤細胞壞死，控制甚至縮小瘤體［20］。CT 可通過栓塞劑在病灶內的沉積、分布情況以直觀反應腫瘤形態、數量，CT 動脈期掃描可反映HCC 病灶血供情況，可直觀顯示門靜脈受累以及鄰近臟器轉移情況［21］。但碘油沉積區域，因為病灶合并出血、纖維化，栓塞前腫瘤自然壞死等因素均可造成CT 檢測假陰性，且無碘油沉積其余仍可能存在腫瘤殘余和復發的可能性［22-23］。因此，本研究采用MSCT 檢測，但結果顯示，MSCT 檢測靈敏度仍舊受限。分析原因，這可能是因為肝動脈閉塞可建立支循環，會影響病灶血供，影響對比劑到達病灶的時間，由此造成強化延遲。戴兵和趙華［24］研究也表示，MRI對TACE術后療效的評估價值高于MSCT，對于臨床治療具有較高的指導意義。

本研究ROC 分析顯示，MRI 檢測的AUC 顯著大于MSCT。這是因為MRI 受碘油沉積影響輕微，因此，增強掃描信號穩定［25-26］。MRI 平掃和動態增強掃描，可進一步觀察病灶內碘油沉積狀況，明確有無病灶殘留和復發情況；同時，也可通過病灶周圍血供和鄰近組織結構變化以協助判斷療效。此外，脂肪抑制和動態增強掃描下無碘油信號，因此，可避免碘油容積效應，MRI檢測精確度更高。鄭佳等［27］關于TACE 術治療療效評估的相關研究中指出，MSCT 聯合MRI評估TACE 手術效果具有良好效能，但聯合診斷與MRI單獨檢測的AUC 并無差異，因此，臨床中采用MRI 單項檢測即可。需要注意的是，MRI雖可從多方位、多角度觀察病灶，顯示HCC 病灶內纖維化、脂肪變形、出血壞死等病理學改變，但纖維間隔薄膜、早期無強化包膜腫瘤組織無顯著強化征象，MRI 檢測也存在一定局限性［28-29］。孔銘新等［30］提出，錐形束CT 雙期掃描對小病灶、超選腫瘤供血血管敏感度高，且在栓塞評估上具有良好效果，關于如何進一步提高TACE術療效的評估精確度需要更多嘗試和驗證。

綜上所述，MSCT 可以協助醫生了解PHC 的基本情況，對TACE 術后殘留/復發評估進行初步判斷，但因干擾因素較多，所以精確度欠佳。MRI可通過多回合動態增強掃描、多序列掃描以獲得更多細節，可分辨出血壞死、纖維化以及腫瘤殘余，更適合用于TACE術后治療療效評估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明遲強：撰寫論文，研究設計；齊瑋：數據采集