涂鴉填充繪畫對男性慢性精神分裂癥患者病恥感和自我效能感的影響

劉小群 官芳萍 鄭紅秀 張玉川

福建省福州神經精神病防治院精神六科，福州 350008

罹患精神分裂癥會導致患者出現思維、情感、行為、感知、意志等方面障礙，是一種病因尚未明確的重癥精神疾病。慢性精神分裂癥患者多以陰性特征為主，出現認知功能減退、社會功能退縮，患者在診療過程中缺乏自信心，易產生自卑感，甚至出現消極情緒，缺乏相關的自我能動性，自我效能感明顯下降［1-2］。

由于傳統觀念對精神疾病的誤解，社會上仍有相當部分民眾對罹患精神疾病患者排斥與回避，甚至歧視，因此，精神疾病患者普遍存在較為明顯的病恥感［3-4］。有研究表明，在精神疾病患者中，精神分裂癥患者的病恥感最為明顯，這種狀況導致其治療依從性差，嚴重影響患者的疾病康復、日常生活生產活動、社會回歸等［5］。精神分裂癥患者的社會功能嚴重受損［6］，社會適應能力低下會導致患者出現焦慮、自卑等情緒，甚至產生精神分裂癥后抑郁，進一步加重病恥感，嚴重阻礙患者的全面康復和社會回歸［7-9］。

有相關研究表明，團體繪畫藝術治療能促進精神分裂癥患者病情康復，可明顯改善康復期患者陰性癥狀，有效提高患者自我效能和生活質量，促進精神分裂癥患者疾病康復［10-11］。但是，某些繪畫治療對患者文化水平要求較高，而涂鴉填充繪畫治療對于患者的繪畫能力方面沒有很大要求［12-15］。因此，本研究對男性慢性精神分裂癥患者采用涂鴉填充繪畫進行治療干預，取得了一定療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年4月至2021年3月在福建省福州神經精神病防治院住院的男性慢性精神分裂癥患者，按照隨機抽樣方法分為繪畫組33 和對照組32 例。其中，繪畫組1 例、對照組2例因出院而脫落，最后完成整個干預過程的共62例。繪畫組32 例，年齡（45.18±5.03）歲（31～63 歲），病程（4.0±3.61）年（9 個月～8 年），受教育程度（10.13±2.51）年（6～14 年）。對照組30 例，年齡（46.03±4.98）歲（28～61 歲），病程（3.9±4.18）年（11 個月～7 年），受教育程度（10.57±2.37）年（5.5～15.0年）。兩組患者在年齡、病程、受教育程度方面比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。（1）納入標準：①符合國際疾病分類第10版（ICD-10）［16］中精神分裂癥診斷標準者；②連續住院時間≥6 個月；③精神癥狀較穩定，現處于康復期；④接受過一定文化教育，能完成自測量表。（2）排除標準：①合并嚴重軀體、腦器質性疾病等；②癡呆/智能發育遲滯伴發精神障礙；③治療過程中因精神癥狀反復或無法完成。

本研究已獲得了福建省福州神經精神病防治院倫理委員會同意。

2.方法

2.1.對照組 采用精神科常規專科護理方法，包括堅持藥物治療、生活護理、飲食睡眠護理、精神癥狀護理、心理護理、健康宣教等。

2.2.繪畫組 在對照組的基礎上進行涂鴉填充繪畫干預。將32 例患者分為4 個小組，每組8 例。每次訓練時長30～45 min，2 次/周，持續12 周。主要由2 名主管護師實施（2 名主管護師獲得了國家二級心理咨詢師資格）。涂鴉填充繪畫干預設在專門的工娛療室內，播放愉快輕松的民樂作為背景音樂，采用孟沛欣等［17］、俞瑋等［18］的結構化干預模式，每次均按一定的程序開展繪畫干預：（1）分發繪畫材料；（2）明確繪畫任務；（3）協助實施繪畫過程；（4）作品的回顧；（5）結束干預過程。

本研究訓練采用的繪畫材料為水彩筆墨及填充畫。填充畫是通過特殊工藝將畫作加工成相應的模塊，患者只要在不同的模塊區域內填充入自己選擇的色彩、點線條等，就能夠完成一幅完整的作品，使得沒有繪畫基礎的患者也能創制出比較精美的藝術作品。其操作簡單、有趣、容易完成，有利于患者堅持訓練。本研究將填充畫分解成帶有相應主題的任務，不同的主題內容進行相應的留白，留白部分由患者任意涂鴉，以能展示患者不同的內心世界。前期填充畫圖案簡單，水彩顏料顏色相對單一，留白給予患者任意涂鴉部分也較為簡單，隨著治療干預的深入，依據相應主題任務增加填充畫的難度，如使圖案更加復雜，顏色也逐步增多，任意涂鴉部分范圍逐步增大，以便患者能盡情發揮，用自己的方式來表達內心思想。在干預結束后，特別著重給予每一位參與干預的患者鼓勵，包括選擇患者喜歡的作品在科室展示欄目中展示，及將此作品拍照反饋給其家人或朋友等。對于在干預中呈現的心理問題，聯系經管醫生及心理治療師，揭示實質進行其他干預手段及時促進患者心理問題的解決。

本研究訓練主題內容分為6 個，依次為我是誰、今日心情、情感表達、我的夢想、理想家庭、我能夠。每周進行1 個主題內容。完成1 個主題內容后順序進行下一個主題內容，共兩次循環［19-21］。

3.觀察指標

在干預前、干預12 周末分別對兩組患者的一般自我效能感和病恥感進行評分并比較。由與本研究人員無關的心理治療師采用統一流程，進行現場引導患者完成自測量表，測評結束后由雙人錄入數據。

3.1.一般自我效能感量表（GSES） 采用王才康等［22］翻譯修訂的中文版。該量表含有10 個條目，評定采用4 級評分法，總分為10～40 分，一般自我效能感越好則相對應總分越高。

3.2.精神疾病患者病恥感量表中文版（SSMI-C） 采用耿峰等［23］翻譯修訂的中文版。該量表含有28 個條目，共分為3 個分量表：分量表Ⅰ為歧視，包括13 個條目；分量表Ⅱ為病情掩飾，包括10 個條目；分量表Ⅲ為積極效應，包括5 個條目。量表總分為3 個分量表得分之和。患者病恥感水平越高則量表評分越高，病恥感體驗越強烈。量表采用Likert 5 點式評分，“0”表示非常不同意，0～4 之間不同程度遞進，“4”表示非常同意。

4.統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料采用例數、百分比表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者在干預前后GSES評分情況（表1）

表1 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預前后一般自我效能感量表評分情況（分，± s）

表1 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預前后一般自我效能感量表評分情況（分，± s）

注：對照組進行精神科常規?？谱o理方法，繪畫組在精神科常規專科護理方法基礎上進行涂鴉填充繪畫干預

組別繪畫組對照組t值P值例數32 30干預前15.46±2.74 15.52±2.79 0.11 0.914干預后17.92±2.42 16.04±2.25 4.02<0.001 t值8.39 1.63 P值<0.001 0.110

表2 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預前后病恥感量表評分情況（分，± s）

表2 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預前后病恥感量表評分情況（分，± s）

注：對照組進行精神科常規專科護理方法，繪畫組在精神科常規?？谱o理方法基礎上進行涂鴉填充繪畫干預。t1、P1為兩組干預前比較，t2、P2為兩組干預后比較

組別繪畫組對照組例數32 30時間干預前干預后t值P值干預前干預后t值P值t1值P1值t2值P2值病恥感總分52.23±7.64 41.78±4.86 6.528<0.001 51.85±6.48 50.01±4.13 1.312 0.189 0.109 0.898 8.558<0.001歧視分量表評分21.28±6.75 16.13±4.03 3.706<0.001 21.43±6.54 20.93±4.69 0.340 0.735 0.165 0.869 4.173<0.001病情掩飾分量表評分17.53±4.64 14.22±2.63 3.511<0.001 17.32±5.38 16.93±3.05 0.345 0.731 0.228 0.817 4.493<0.001積極效應分量表評分13.56±3.76 10.56±2.58 3.722<0.001 13.48±3.64 13.23±3.09 0.287 0.775 0.213 0.839 4.583<0.001

干預前，兩組患者GSES 評分情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，繪畫組GSES 評分高于干預前，差異有統計學意義（P<0.001）；干預后，繪畫組GSES 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。對照組干預前后GSES評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.兩組患者干預前后SSMI-C評分情況

干預前，兩組的SSMI-C 評分情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，繪畫組SSMI-C 評分低于干預前，差異有統計學意義（P<0.001）；干預后，繪畫組SSMI-C 評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。對照組干預前后SSMI-C評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

討論

1.涂鴉填充繪畫能提高慢性精神分裂癥患者的自我效能感

自我效能感是指個體在進行行為操作之前的主觀判斷，包括對自我的信心與感受。自我效能感能夠影響人們的思維模式和情感反應模式，導致人們對反應選擇采取不同行為以及對該行為的堅持程度［24］。相關研究表明，慢性精神分裂癥患者隨著病程的進展，常表現陰性癥狀加劇，社會功能退縮，自我效能逐漸降低［1，25］。本研究結果顯示，干預前兩組患者的一般自我效能感得分均處于較低水平，經過干預后，繪畫組患者一般自我效能感提高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.001），與相關研究結果相一致［10，26］。在臨床觀察中，患者自我效能感提高后，會表現為做事積極主動，遇到困難的事情也愿意嘗試，能主動配合醫護人員完成各項治療和護理。對于各項精神康復活動表現較高的主動參與度，也增加了對自身滿意度，更愿意接納自己，遇到不能解決的問題時會向他人及工作人員求助。

2.涂鴉填充繪畫干預能促進慢性精神分裂癥患者情緒穩定，減輕病恥感

病恥感是指罹患疾病患者及其相關人員因疾病所致的羞辱感和社會公眾對他們所采取的歧視和排斥態度。雖然精神分裂癥患者的精神癥狀可以通過藥物治療、心理治療、日常護理等得到有效控制，但病恥感的存在嚴重影響了患者的生活質量。相關研究表明，病恥感普遍存在于精神分裂癥患者中［9］。

本研究中，兩組患者在干預前的SSMI-C 評分相接近，差異無統計學意義（P>0.05），干預后，繪畫組SSMI-C 總分及各分量表得分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），提示涂鴉填充繪畫能有效降低精神分裂癥患者的病恥感。通過分析原因可能是涂鴉填充繪畫治療使得慢性精神分裂癥患者釋放了自身的壓抑、悲觀、無助等不良情緒，干預中的主題任務糾正了患者對于自身疾病的誤解，初步建立了的正確認知，患者能夠較大程度地接納自己的不完美；極大地增強了患者的自信心，能夠平和地應對外界歧視。而患者在畫作中呈現的心理問題及時給予干預解決；醫護患之間的有效交流溝通、針對患者的實際情況進行了有針對性的處理和解決，這些因素都促進患者對疾病的認識程度，增強患者的個人認知能力和治療信心。另外，在干預中畫作的成品通過展示欄展示及反饋給患者親屬朋友，也幫助患者培養了成就感、自信心，提高了患者主動交流的積極性，增強歸屬感，從而進一步降低患者的病恥感水平。

綜上所述，涂鴉填充繪畫干預能提高慢性精神分裂癥患者的自我效能感，減輕病恥感。此方法操作相對簡單，可行性強，對促進患者社會康復及回歸社會起到了積極有效的作用。本研究只針對男性患者，存在納入樣本量相對較少、訓練時間相對較短等缺陷，期望在今后的擴展研究中進行補充和完善。