4R危機管理理論下預警干預模式對胸外傷圍手術期護理滿意度及并發(fā)癥的影響

朱珊珊 趙夏 裴小丹

南陽市第一人民醫(yī)院胸外科，南陽 473001

胸外傷是臨床較為常見的一種病癥，主要由直接暴力或間接暴力所致，其病情兇險、發(fā)展迅速，可合并血胸、氣胸、血氣胸等，對患者呼吸功能及循環(huán)功能危害極大，若救治不及時，可導致患者死亡［1-2］。因此，提高胸外傷患者搶救效率是改善患者不良結局的關鍵。4R 危機管理是一種新穎的危機預處理模式，包括縮減、預備、反應、恢復4 個階段，主要通過預測分析，能快速識別、確定危險因素，并針對性制定預防措施，從而化解、杜絕各種風險事件［3-4］。預警干預模式可準確評估患者病情嚴重程度，盡早識別危急重癥患者，在急診科被廣泛應用［5-6］。基于此，本研究將4R 危機管理理論下預警干預模式應用至胸外傷患者，旨在探討其對并發(fā)癥及護理滿意度的影響。

資料與方法

1.一般資料

研究對象為2020年6月至2022年5月南陽市第一人民醫(yī)院收治的108 例胸外傷患者，采用隨機抽簽法將其分為對照組、研究組，各54 例。對照組男29 例，女25 例；年齡（42.79±3.84）歲（22～68歲）；創(chuàng)傷評分（ISS）（26.35±2.96）分（16～33 分）；致傷原因：交通事故24 例，高空墜落20 例，人為傷害6 例，其他4 例；病理類型：閉合性26 例，開放性28 例。研究組男31 例，女23 例；年齡（43.12±4.06）歲（21～65 歲）；ISS 評分（25.97±3.05）分（17～34 分）；致傷原因：交通事故26例，高空墜落15例，人為傷害8例，其他5例；病理類型：閉合性25例，開放性29例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2.選取標準

（1）納入標準：有明顯外傷史，經(jīng)胸部X 線確診為胸外傷；年齡≥18 歲；臨床資料完整；患者及家屬知情本研究，簽訂同意書。（2）排除標準：凝血功能障礙；免疫功能障礙；重要臟器功能不全者；精神異常；哺乳期、妊娠期婦女。

3.方法

3.1.對照組 采用常規(guī)護理，包括維持呼吸道通暢、控制外出血、給氧、補充血容量、鎮(zhèn)痛、保護脊柱、固定長骨骨折、基礎生命體征監(jiān)測、配合醫(yī)生進行胸腔閉式引流、抗休克處理、并發(fā)癥預防、飲食指導、用藥指導、心理護理等。

3.2.研究組 在對照組的基礎上實施4R 危機管理理論下預警干預模式。

3.2.1.成立4R 危機管理預警小組 選取急診科8 名護士（工作年限≥5年），在護士長帶領下成立危機管理小組，由護士長對小組成員進行培訓，內容包括4R 危機管理及預警概念、目的、實施步驟、護理原則等，并進行統(tǒng)一考核，考核通過方可參與護理研究。

3.2.2.干預方案 （1）縮減階段。①強化護理風險評估：通過循證、查找文獻，結合患者現(xiàn)實狀況予以綜合病情評估。a.采用SAC 風險評估矩陣圖分析胸外傷患者現(xiàn)存及潛在的危險因素，預測風險事件，確定面臨問題的先后順序，制定統(tǒng)一改進措施；b.針對高危患者，如營養(yǎng)不良、昏迷者，以Braden 壓瘡評估量表進行監(jiān)測，加強易墜床、跌倒患者高危因素評估，預防可能出現(xiàn)的負面情況。②加強小組成員危機意識：通過舉行座談會、宣傳冊、定期學習等途徑為小組成員樹立護理危機管理意識，增強法治觀念，結合糾紛個案分析，增加護理人員職業(yè)責任感，培養(yǎng)其應變能力及心理素質；統(tǒng)計院內不良事件發(fā)生例數(shù)，并責任到人，建立嚴格不良事件管理體系，鼓勵表現(xiàn)優(yōu)異護理人員，1 月/次。③建設安全護理環(huán)境：定期檢查護理設備，保證護理儀器的正常使用，完善急診護理制度，優(yōu)化護理流程。（2）預備階段。①完善風險預警機制：在風險評估基礎上，分析、預測患者不良事件發(fā)生風險，組建風險管控團隊，專門負責風險評估，運用科學分析法及邏輯推理法預測風險系數(shù)，及時提示相關醫(yī)護人員采取緊急風險管控措施，防范風險發(fā)生；②強化小組成員護理能力：邀請急診科專家對小組成員進行危機管理培訓，包括風險評估、預警模型的應用、急救器械操作、藥品檢查等；加強高級職稱護理人員榜樣意識，對新入院護士形成積極引導作用，提高其責任意識與技能操作。（3）反應階段。①運用NEWS 預警系統(tǒng)將腦外傷患者劃分為低危（1～4 分）、中危（≥4～6 分）、高危（≥6 分）。低危：患者意識清醒，無生命危險，院前無須特殊處理，手術可延長至傷后12 h處理，常規(guī)予以抗感染、維持呼吸道通暢等護理措施；術后每2 h 巡查1 次。中危：患者生命體征穩(wěn)定，常規(guī)做好院前急救，嚴密監(jiān)測患者生命體征，避免病情惡化；指導患者保持平臥位，予以患者心理疏導，穩(wěn)定患者情緒，及時轉運入院，入院后，通知醫(yī)生準備手術，同時協(xié)助患者做好相關檢查，術后給予患者健康宣教，告知患者及家屬基本護理技巧等，每1 h 巡查1 次。高危：開啟急救綠色通道，接到求救電話后，1 min 內出診，通知胸外科做好接診準備，電話告知患者身邊監(jiān)護人急救措施，到達現(xiàn)場后，立即予以吸氧、止血處理；運轉途中，建立靜脈通路，做好相關檢查，整理患者基線資料，并上傳至醫(yī)院平臺；到達醫(yī)院后，立即送往手術室準備搶救，術后加強營養(yǎng)支持，每3 h 幫助患者翻身1 次，以避免壓瘡，同時，每30 min 巡查1 次，密切關注患者面色、呼吸、脈搏等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生。②接到風險預警通知，立即進入緊急狀態(tài)，迅速對患者病情、起因、嚴重程度、范圍進行識別、分析、判斷，確定風險類型，積極按照“三級補救流程”進行補救。1級：針對尚未造成嚴重不良后果的事件，由當事護士直接處理即可；2 級：1 級補救無法達到預期救治效果，立即通知護士長、主治醫(yī)師聯(lián)合補救；3 級：針對情況緊急、事態(tài)嚴重患者，臨床一線醫(yī)護人員無法控制事態(tài)發(fā)展，則緊急聯(lián)系院內領導，取得授權支持。（4）恢復階段。①護理人員：發(fā)生不良事件后，適當減少對當事醫(yī)護人員的責罰，安撫其不良情緒，緩解其心理壓力，幫助醫(yī)護人員盡快調整身心狀態(tài)，使其能盡快恢復到正常工作中。②護理系統(tǒng)：總結既往經(jīng)驗教訓，深刻反省護理過程中暴露的管理問題，利用根因分析法、魚骨圖等方式對不良事件進行深入總結、剖析，尋找原因，發(fā)現(xiàn)問題，改進護理措施，完善護理體系。

4.觀察指標

（1）記錄比較兩組院前急救反應時間、確診時間、搶救時間。（2）記錄比較兩組搶救成功率、危機事件發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，患者入手術室前病情穩(wěn)定或有所緩解為搶救成功；危機事件包括操作失誤、導管脫管、資料記錄錯誤；并發(fā)癥包括感染、肺不張、呼吸衰竭。（3）采用Baethel 指數(shù)［7］（Barthel index，BI）評價兩組干預前后的生活能力，包括穿衣、行走、進食、控制大小便等，滿分100 分，分數(shù)越高，表明患者生活能力越強。（4）采用自制的《護理滿意度調查問卷》比較兩組護理滿意度，經(jīng)內部一致性驗證，Cronbach’s α=0.884，重測信度為0.86，包括預防護理風險有效性、護理舒適度、護理服務態(tài)度、危機事件發(fā)生情況等，滿分100 分，分別將≥95～100分、≥86～95分、75～86分、≤75分記為完全滿意、滿意、基本滿意、不滿意，將前3項計入總滿意度。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.急診時間（表1）

表1 兩組胸外傷患者急診時間比較（min，± s）

表1 兩組胸外傷患者急診時間比較（min，± s）

注：對照組采用常規(guī)護理方式，研究組在對照組的基礎上實施4R危機管理理論下預警干預模式

組別研究組對照組t值P值例數(shù)54 54院前急救反應時間10.59±1.32 12.48±1.87 6.068<0.001確診時間30.48±4.85 36.72±5.03 6.563<0.001搶救時間36.75±5.29 42.48±5.34 5.602<0.001

研究組院前急救反應時間、確診時間、搶救時間均短于對照組（均P<0.05）。

2.搶救成功率、危機事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率（表2）

表2 兩組胸外傷患者搶救成功率、危機事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

研究組搶救成功率高于對照組，危機事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P<0.05）。

3.生活能力（表3）

表3 兩組胸外傷患者干預前后BI評分比較（分，± s）

表3 兩組胸外傷患者干預前后BI評分比較（分，± s）

注：對照組采用常規(guī)護理方式，研究組在對照組的基礎上實施4R危機管理理論下預警干預模式；BI為Baethel指數(shù)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)54 54干預前42.84±3.56 43.15±3.29 0.470 0.639干預后67.35±4.52 53.88±4.19 16.060<0.001 t值31.304 14.801 P值<0.001<0.001

干預前，兩組BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組BI 評分均升高，且研究組高于對照組（均P<0.05）。

4.護理滿意度（表4）

表4 兩組胸外傷患者護理滿意度比較[例（%）]

研究組護理滿意度高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.960，P=0.026）。

討論

近年來，隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，胸外傷發(fā)病率不斷升高。有研究顯示，胸外傷發(fā)生率占全部創(chuàng)傷的10%～25%，在創(chuàng)傷致死原因中位居第一位［8］。心臟與肺是胸腔內最主要的器官，發(fā)生胸外傷后，患者極易誘發(fā)代謝紊亂、機體缺氧等癥狀，進而出現(xiàn)呼吸困難及循環(huán)功能衰竭，不僅威脅患者生命安全，還會給家庭造成沉重負擔［9-11］。因此，早期識別、診斷患者病情危重程度，予以針對性護理措施對改善患者預后具有積極意義［12-13］。

胸外傷屬于典型的危機事件，發(fā)生緊急且病情難以預測，具有較高危險性、不確定性［1，14］。常規(guī)護理措施對于病情嚴重性的判斷具有較強主觀性，缺乏客觀、科學的診斷依據(jù)，容易誤診、漏診，潛在危重癥患者一旦接受不適宜的護理措施，可使其錯過最佳救治時間，發(fā)生重大醫(yī)療事故。黃盼盼等［15］研究表明，4R 危機管理能強化醫(yī)護人員風險意識，增強其辨別風險因素能力，可有效提高救治效果。而預警干預能快速、準確評估患者病情危重等級，能有效預測患者潛在風險［16-17］。本研究結果顯示，研究組危機事件及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，急診時間短于對照組，搶救成功率高于對照組，表明4R 危機管理理論下預警干預模式能有效降低危機事件，縮短急診時間，預防并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率。其可能的原因為4R 危機管理通過縮減，發(fā)揮前饋控制作用，強化醫(yī)護人員風險意識，加強其風險評估能力，完善護理安全配備，盡可能消除胸外傷患者急救過程的危險因素，減少意外事件發(fā)生風險［18-19］。預備階段通過完善風險預警機制，針對急救過程中的潛在風險進行分析預測，組建專門風險評估團隊，能及時察覺患者病情變化，并發(fā)出預警信號，警示相關護理人員采取有效護理措施針對潛在風險進行管控，可最大限度減少患者傷害。同時，加強護理人員規(guī)范化培訓與演練，不僅能擴寬責任護士知識與能力，還可提升其職業(yè)心理素質與應急能力，也有助于避免風險事件發(fā)生［20-21］。反應階段是護理人員依據(jù)危機管理及預警模型的護理體現(xiàn)，當護理人員接收到危險信號，即可立即由正常狀態(tài)切換至緊急狀態(tài)，能迅速、準確對患者病情作出分析判斷，在最短時間內完成搶救措施，為患者爭取搶救時間，從而給患者及醫(yī)院減少不必要的損失與傷害［22-23］。恢復階段通過安撫患者情緒及護理系統(tǒng)的維護，總結經(jīng)驗，利用魚骨圖等深度分析安全事件發(fā)生因素，發(fā)現(xiàn)內部管理缺陷，完善相應管理制度，能使護理方案得到不斷優(yōu)化，有效避免類似風險事件再次發(fā)生，從而降低不良事件發(fā)生風險，提高搶救成功率［24-25］。此外，4R危機管理理論下預警干預模式從醫(yī)護、管理、患者多個方面入手，通過建立規(guī)范有序的管理流程，提升護理人員預見風險及急救能力，能最大限度挽救患者生命，早日恢復患者身體各項機能，從而提高患者生活能力［26-28］。同時，護理過程中能使患者感受到護理人員的責任心與專業(yè)性，有助于構建良好護患關系，增強患者對醫(yī)患的信任，提高護理滿意度［29］。

綜上可知，胸外傷患者采用4R 危機管理理論下預警干預模式進行干預，能有效提高急診效率和搶救成功率，避免危機事件［30］及并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的生活能力，增加患者對護理工作的認可度。