機器人胸外科日間手術的圍手術期護理

莫洋 劉蔚東

摘 要 目的：探索機器人輔助胸外科日間手術模式的臨床護理實踐。方法：回顧性分析2020年12月—2021年6月中南大學湘雅醫院接受機器人輔助胸外科日間手術22例患者的病例資料，統計患者的一般資料、術中出血量、住院時間、胸腔引流管留置時間、術后并發癥、住院費用等資料，總結機器人輔助外科部日間手術的護理經驗。

結果：22例患者中，住院時間為（51.69±16.54）h，術后留院時間為（30.00±11.98）h，術中出血量為（61.05±26.00）ml，

胸腔引流管留置時間平均為（1.41±0.59）d，住院期間總費用為（70 193.99±7 940.05）元，轉科1例，非計劃性再入院1例。結論：在機器人胸外科日間手術的圍手術期中實行全程精細化護理可縮短患者的住院時間，降低醫療費用，且可保障醫療質量及安全。

關鍵詞 日間手術；機器人手術；胸外科；功能鍛煉；圍手術期護理

中圖分類號 R608 R655 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0104-06

Abstract Objective： To explore the clinical nursing practice of robotic thoracic day surgery. Methods： Clinical data of 22 patients who underwent robotic thoracic day surgery in Xiangya Hospital of Central South University from December 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed. General information， intraoperative blood loss， length of hospital stay， duration of chest drainage tube indwelling， complications， hospitalization costs were collected and analyzed， and the nursing experience in robotic thoracic day surgery was summarized. Results： The average length of hospital stay was （51.69±16.54）h， with postoperative stay of （30.00±11.98）h，intraoperative blood loss of （61.05±26.00） ml and average chest tube drainage tube indwelling time of （1.41±0.59）d.?The total hospitalization cost was （70 193.99±7 940.05） RMB. There were 1 case of conversion to another department and 1 case of unplanned readmission. Conclusion： Fine nursing in the perioperative period of robotic thoracic day surgery could shorten the length of hospital stay， reduce medical cost， and ensure the quality and safety of surgical treatment.

Key words Day surgery; Robotic surgery; Thoracic surgery; Functional exercise; Perioperative nursing

日間手術指按照診療計劃在一日（24h）內入院和出院所完成的手術或操作。由于病情需要而延期住院的患者，住院時間最長不超過48h[1]。日間手術最早是由小兒外科醫生Nicoll J H[2]提出的。微創手術及麻醉技術的迅速發展，尤其是加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，為日間手術的發展與推廣奠定了堅實的基礎，歐美發達國家日間手術量占手術總量的比例已達80%以上[3]。隨著日間手術相關理論和技術的不斷發展，我國日間手術在多方面取得了突破性進展，如手術范圍、手術種類及開展量等。《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2020年）》推薦了120種日間手術（操作）試點病種及術式推薦[4]。

達芬奇機器人手術系統具有高清視覺、直覺操作、人體工程學控制臺和高自由度仿真手腕等優勢，其應用范圍涵蓋心胸外科、普外科、泌尿外科等數十個學科[5]。機器人輔助胸腔鏡手術（Robotic-assisted thoracic surgery，RATS）成為胸外科微創手術的新革新，并逐漸廣泛應用于

臨床[6]。近幾年，國內的臨床研究者和醫療機構初步探索了胸外科日間手術模式的可行性與

安全性[3，7-8]。但國內目前尚無關于機器人胸外科日間手術系統性的論述。中南大學湘雅醫院日間手術中心在借鑒國內外胸外科日間手術經驗基礎上于2020年12月—2021年6月共開展RATS日間手術22例，現將護理配合的要點報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年12月—2021年6月我院接受RATS日間手術22例患者的病例資料，其中男5例，女17例，年齡19～57歲；肺癌根治術6例，肺段手術7例，單肺葉切除術2例，楔形切除術6例，縱隔病損切除術1例。納入標準：①年齡≤60歲；②無明顯心肺功能疾病，無嚴重并發癥，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③診斷明確，腫瘤結節直徑<3cm；④自愿接受日間手術模式。排除標準：①年齡>60歲；②有明顯心肺功能疾病或嚴重并發癥；③ASA分級>Ⅱ級患者；④胸膜疾病史、慢性阻塞性肺疾病，術前心電圖顯示嚴重心律失常；⑤溝通困難或拒絕日間手術者。

1.2 方法

通過查閱病例資料，統計患者的一般資料、術中出血量、住院時間、胸腔引流管留置時間、術后并發癥、住院費用等資料，總結RATS日間手術的護理經驗，評價RATS日間手術開展的安全性。

2 結果

所有患者中，RATS術中出血量為（61.05±26.00）ml，無術中輸血患者。患者平均住院時間為（51.69±16.54）h，術后留院觀察時間為（30.00±11.98）h，胸腔引流管平均留置時間為（1.41±0.59）d。1例患者術后因發熱、胸悶、胸痛、呼吸困難于術后2d再入院，1例患者術后因引流瓶漏氣轉科治療，其余患者均順利出院。患者住院期間總費用為（70 193.99±7 940.05）元。

3 護理要點

3.1 入院前護理

3.1.1 預約評估

預約時需核對患者一般資料、手術相關信息，并核對患者檢查結果、麻醉評估是否完善。評估患者有無合并嚴重的器質性疾病、有無上呼吸道感染或特殊感染風險、女性患者是否處于生理期，確保患者符合日間手術的基本條件。機器人胸外科日間手術前還應對患者進行心理和社會學因素評估，包括患者的心理狀態、對機器人日間手術的接受程度、自理能力、出院后恢復期的固定居住環境及社會支持系統等。

3.1.2 預約宣教

運用反饋式健康教育的方法向患者及家屬詳細介紹機器人胸外科日間手術的優越性、手術前準備事項、住院期間配合要點、呼吸功能鍛煉、手術心理應激的干預等，通過口頭、文字、視頻、圖片、短信、二維碼等多種方式充分溝通日間手術流程及術前準備的內容，以便患者在入院前完善心理和生理的準備[9]。宣教內容包括但不限于：①飲食指導：手術前1d進食清淡飲食，手術前6h停止進食固體食物，術前2h進食少量清飲料（含碳水化合物），不超過400ml[10]。②藥物指導：使用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的患者停藥1周[11]；對于合并高血壓患者，手術日晨仍按照常規服用降壓藥，但全身麻醉者手術日晨禁用降糖藥。③手術部位準備：手術前1d沐浴，清潔手術部位，剪除手術部位的毛發，避免術后感染。④肺康復訓練：吸煙患者術前戒煙4周，指導患者進行呼吸訓練、咳嗽、排痰及運動訓練，如腹式呼吸訓練、吸氣訓練器訓練、爬樓梯、步行等，提高肺活量，并確保患者術后能正常咳痰，避免術后肺部感染[12]。

3.1.3 術前確認

手術前1d預約護士與患者或家屬進行電話確認，了解患者心理狀態及術前準備情況，再次對手術前重要的注意事項進行宣教，指導患者在家中完善術前準備，緩解患者緊張焦慮的情緒，保證手術順利進行。

3.2 住院期間護理

3.2.1 入院時護理

需行再次評估，評估內容包括患者最后一次進食、進飲的時間；使用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物的患者是否有充足的停藥時間；生命體征是否平穩；術前檢查及麻醉評估是否完善；有無上呼吸道感染；女性患者是否處于生理期；是否做好皮膚清潔及準備；全身麻醉手術患者有無家屬陪同；醫保手續辦理是否完善。

3.2.2 手術前護理

責任護士在患者入院后及時向患者介紹病室環境、相關人員、手術流程和術后康復過程，針對術前、術后護理知識及配合要點進行健康指導。

3.2.3 手術后護理

運用加速康復理念落實患者機器人胸外科手術的術后護理[13-15]：①生命體征監測：應遵醫囑監測患者體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量等。②體位與活動：術后取半坐臥位，鼓勵患者早期下床活動。胸部手術后容易出現術側肩部僵硬、上肢功能障礙等情況，應指導患者進行肢體功能鍛煉，術后當天由家屬為患者行肩臂部輕柔按摩，時間頻次以患者舒適為宜，術后第1d做上肢平舉、上舉運動，第2d開始進行梳頭運動，術后第3d將一側手躍過頭頂，觸摸到對側耳朵，患者頸部不要傾斜。術后第4d以后進行扇臂運動：雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開合，保持兩肘高度一致，并向后大范圍展開，每日鍛煉3次，每次5～10min[16]。③飲食護理：術后2h開始試飲少量清水，術后4h可進食流質，手術當天飲食以流質和半流質為主，術后次日建議以半流質、軟食等易消化食物為主，同時保證纖維素攝入。鼓勵患者進食高蛋白、豐富維生素、易消化飲食。④胸腔引流管護理：應妥善固定導管，觀察引流液的顏色、量及性狀。術后次日行胸片檢查，確認無明顯積液或積氣時予以拔除引流管[7]。⑤呼吸道護理：手術后予以吸氧，協助并指導患者有效咳嗽、咳痰和肺康復訓練，痰液黏稠者遵醫囑予以祛痰藥物及霧化吸入。⑥血栓預防：近年來靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）成為醫院質量管理的一項重要指標。早期識別VTE高危患者，及時采取措施預防，可以顯著降低VTE發生率。機器人胸外科日間手術后應鼓勵患者早期下床活動，指導患者做患側肩關節活動和手臂抬舉運動。術后應進行Caprini風險評估，對高風險患者進行基礎預防和機械預防可降低深靜脈血栓甚至肺栓塞的風險[17]。⑦疼痛管理：術后疼痛是日間手術后恢復延遲和出院延遲的一個重要原因，有效的鎮痛可促進患者術后康復。雖然機器人手術創傷較小，但由于胸壁肋間神經豐富，且受到術中機械臂的擠壓刺激，容易造成不同程度的疼痛現象。術后護士應評估患者疼痛，鼓勵患者主動報告疼痛，根據醫囑采取預防性、多模式、個性化的鎮痛[18]。⑧惡心和嘔吐管理：術后惡心、嘔吐是延長日間手術患者住院時間的第二大因素，嚴重者可影響進食、傷口愈合，延遲出院。針對惡心、嘔吐中度風險的患者，應根據醫囑采用1～2種干預措施進行預防[19]。⑨出院前管理：護士需與醫生一起結合患者的專科情況、麻醉后出院評分系統（Post-anesthesia discharge scoring system，PADSS）及改良早期預警評分（Modified early warning score，MEWS）等結果共同判斷患者是否達到離院標準[8]。同時應對患者進行個性化的出院指導，主要內容包括飲食、活動、傷口護理、疼痛管理、用藥指導、功能鍛煉、并發癥識別及處理、隨訪需配合的內容、復診等。

3.3 出院后管理

3.3.1 隨訪管理

機器人胸外科日間手術患者出院后，醫院應針對不同患者的生理、心理及社會情況制定個性化的隨訪計劃，在患者出院后的第1d、3d、10d、30d運用電話、短信、微信、互聯網等方式提供延續性服務，保障患者出院后的醫療護理質量與安全。隨訪時應評估患者出院后的傷口、飲食、活動、咳嗽、排痰、功能鍛煉、并發癥等情況，對患者現存的問題給予耐心、細致的解答，并根據患者當前恢復狀況提供個性化的指導。

3.3.2 并發癥管理

出現并發癥時應采取標準化溝通模式向手術醫生及時、準確地匯報患者病情，并根據手術醫生提供的專業建議指導患者進行相應處理。同時應增加隨訪次數，追蹤患者康復情況。

4 討論

日間手術模式與常規住院模式下的RATS相比，術中出血量、并發癥發生率無明顯差異[20]，

留置胸腔引流管時間、住院時間、住院費用均優于多數研究，這說明符合日間手術適應證的患者進行RATS手術是安全、可行的。本研究中，22例

患者的住院時間均超過48h，原因在于2021年

1月—2021年5月中南大學湘雅醫院日間手術室裝修，日間手術需并入大手術室一起排程，為了充分做好術前準備，故而患者提前1d住院并完善術前相關準備，如皮試、交叉配血等，但術后留院觀察時間小于2d。本研究中7d非計劃性再入院率為4.54%，因此需對RATS日間手術患者的院外安全予以高度重視，并嚴格執行個性化的延續性服務，以最大限度降低日間手術圍手術期不良事件的發生，切實保障患者安全。

隨著醫藥衛生體制改革的深入，近幾年日間手術的開展已初顯成效，覆蓋地域越來越廣，病種越來越多，其占擇期手術的比例越來越大，病種難度逐漸增強，且降低患者負擔的效果

顯著[21]。機器人胸外科日間手術的開展為臨床工作帶來了新的挑戰，需要醫生、麻醉師、護士、管理人員等緊密配合，這不僅對手術者的技術提出了更高的要求，同時也為護理和管理人員帶來了新的挑戰。通過借鑒國外相關的經驗，本研究通過總結本院RATS日間手術護理經驗，制定了機器人胸外科日間手術的流程、標準和質量體系，為提升護理水平、保證醫療護理安全和質量、完善患者全周期和全方位的閉環式管理，以及促進國內機器人胸外科日間手術的探索與發展提供了參考與借鑒。

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