小兒麻痹后遺癥患者機器人輔助腎腫瘤根治術的體位探討

廖淑芬 潘鵬飛 陳旭 龔鳳球 曾淑燕 王萍

摘 要 目的：探討小兒麻痹后遺癥患者機器人輔助下腎腫瘤根治術的安全體位。方法：回顧性分析2021年4月—2022年6月中山大學附屬第一醫院泌尿外科收治的3例接受機器人腎惡性腫瘤根治術的小兒麻痹后遺癥患者臨床資料、術中體位情況和臨床資料。結果：3例患者均成功實施機器人輔助下腎盂癌或腎癌根治手術，無中轉開腹。術中采用了截石位、改良截石位和左側斜仰60°體位，患者術中體位轉換順利進行，未出現機器人操作鉗相互碰撞和擠壓等情況，未出現需要臨時改變機器人Trocar位置或增加Trocar的情況。手術順利完成，術后無壓瘡，肢體神經功能完好，無肢體感覺異常或運動功能異常。結論：采用改良的體位進行小兒麻痹后遺癥患者機器人輔助下腎惡性腫瘤根治術是安全可行的。

關鍵詞 小兒麻痹后遺癥；機器人輔助手術；腎盂癌；腎癌；體位管理

中圖分類號 R737.11 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）01-0063-06

Abstract Objective： To explore the safe surgical position of robot-assisted radical resection of renal malignancy for patients with sequelae of poliomyelitis. Methods： The clinical data of 3 patients with sequelae of poliomyelitis who underwent robot-assisted renal malignancy resection at Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from April 2021 to June 2022 were retrospectively analyzed. Results： All the 3 cases of robot-assisted radical resection of renal malignancy were successfully completed without conversion to laparotomy. Lithotomy position， modified lithotomy position and left lateral 60° recumbent position were used and the postion changes successfully performed during surgery. No collisions or compressions of robotic arms was observed， and there was no need for changing the positions of robotic Trocars or adding new Trocars during operation. All surgeries were successfully completed without pressure ulcers， limb paresthesia or motor function abnormalities after operation. Conclusion： Using appropriate and modified surgical position is safe and feasible to perform robot-assisted radical resection of renal malignancy for patients with sequelae of poliomyelitis.

Key words Sequelae of poliomyelitis; Robotic surgery; Renal pelvis cancer; Renal carcinoma; Position management

隨著機器人技術在外科手術中的發展，其在泌尿外科手術中的優勢愈發突出。但對于一些合并特殊疾病的患者，尤其是針對肢體功能障礙的患者在行機器人輔助泌尿外科手術時，由于體位限制，機器人輔助手術體位的安置給手術護理帶來了諸多困難。腎盂癌指發生在腎盂或腎盞上皮組織的尿路上皮惡性腫瘤，根治性手術適用于無遠處轉移患者，切除范圍包括腎臟、腎脂肪囊、輸尿管全段及膀胱袖套狀[1]。由于泌尿系統在解剖上的特殊性，尤其是下尿路手術空間狹小，增加了腹腔鏡手術的難度[2]。達芬奇機器人手術系統的誕生使上述難題迎刃而解，為配合機器人輔助手術，術中需患者多種體位轉換，而小兒麻痹后遺癥患者由于肢體活動障礙及脊柱側彎[3]，機器人輔助手術的體位擺放比腔鏡手術要求更高、更專業。同時，由于下肢畸形的小兒麻痹后遺癥患者無法擺放常規體位，為保證手術順利進行，中山大學附屬第一醫院手術室護理團隊進行了體位創新。目前，關于小兒麻痹后遺癥患者行機器人腎惡性腫瘤切除術體位安全管理的報道較少，現將本研究總結并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月——2022年6月中山大學附屬第一醫院泌尿外科收治的3例接受機器人腎惡性腫瘤根治術的小兒麻痹癥后遺癥患者臨床資料。本研究共納入3例患者，其中男性2例，年齡分別為48歲和66歲，均為右腎盂癌；女性1例，年齡28歲，診斷為右腎癌。患者術前均行腎臟超聲、腹部增強CT等檢查進行手術評估。術前患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 手術體位安全管理

1.2.1 多學科集中式術前訪視

對于有小兒麻痹后遺癥的腎癌或腎盂癌等復雜疾病，醫生和護士應參與術前術科多學科討論，共同為患者制定適宜的手術治療方案和手術護理方案，提前做好人、機、物、環等安全準備。術前護理人員應做好病房訪視，了解患者的基本病情和手術方式。同時，向患者及家屬介紹手術室環境、麻醉方式，并進行體位預擺置，充分了解患者對手術體位的耐受程度并及時調整。此外，護理人員術前應向患者及家屬宣教達芬奇機器人手術的優勢和安全性，緩解其緊張和不安情緒。同時，提前告知患者及家屬圍手術期的注意事項，如術前禁食、禁水時間、術后體位制動時間及術后管道的種類和作用等。解答患者及家屬對手術的疑問，做好患者的心理疏導，減輕患者焦慮情緒，增強患者戰勝病痛的信心。

1.2.2 患者評估

重點評估患者全身形體，雙下肢癱瘓、畸形情況及關節活動度（包括頸椎、腰椎），評估患者肌力、感知覺、下肢萎縮及下肢強直彎曲等情況。由于小兒麻痹后遺癥患者無法正常擺放分腿仰臥位，因此，手術時應將患者雙下肢固定于截石位腳架，分腿仰臥位調整為改良截石位。由于患者長期雙下肢無法站立、行走，其所有行動依靠雙上肢，導致上半身寬厚，下半身萎縮。因此，在擺放左側斜仰60°臥位時，為了避免右上肢與機器人操作臂相撞，可將患者右手固定于右手托手板上，左上肢置入腋前線。健側腿彎曲，患側腿伸直，兩腿之間墊軟墊隔離。

1.2.3 人員配置

因該手術體位擺置難度較大，術中需多次變換體位，每臺手術需安排3名經驗豐富的骨干護士負責手術護理，主要負責術前參與患者訪視，病情會診及體位預擺置操作等。其中1名護士負責洗手配合工作，另外2名護士負責患者安全核查、術中用藥、體位擺置等巡回工作。

1.2.4 體位擺放物品準備

在體位擺放時，護理人員應提前準備好截石位腳架、流體墊、各種啫喱墊、抽吸式可塑性氣墊、固定帶、棉紙、中單等相關物品。

1.3 術中體位擺放

1.3.1 截石位擺放風險防范要點

根據術前訪視時患者的雙下肢可彎曲及張開程度，預擺放截石位。擺放時注意患者腳和腿的角度防止患者關節脫位，下肢神經受損。由于手術時間較長，應在患者頭下墊流體墊，保護頭部，防止皮膚壓力性損傷。此外，注意保護患者頸椎，不能懸空，妥善固定患者上肢及上半身。

1.3.2 改良截石位擺放風險防范要點

目前，腎盂癌手術常規采用平臥的分腿仰臥位（如圖1），待手術助手打好腔鏡穿刺器后，巡回護士遙控手術床，保持頭低腳高的分腿仰臥位，搖床時注意患者肢體固定是否牢靠，防止身體下滑，以免影響機器臂的對接。患者臀部墊皮膚保護貼，并將雙手置于身體的兩側，用布單包裹，以保護靜脈輸液道的通暢。本研究中患者因下肢原因無法妥善固定雙下肢，故將“人”字體位改為改良截石位，解決因手術體位帶來的手術操作困難。改良體位時，護士應與外科醫生共同擺置體位，將患者下肢固定于托腿架上，妥善固定，調整角度，雙腿分開45°，盡可能擺置為醫生易操作的體位。體位擺放要點：①術中需頭低腳高位，予上肩托墊馬蹄啫喱墊；②中單包裹雙手，避免患者皮膚觸及手術床的金屬面；③正確粘貼負極板，防止患者電灼傷；④妥善固定其上半身。

1.3.3 左斜仰60°體位風險防范

手術常規采用左斜仰60°臥位（如圖2），采用“四點一線”原則，腰部墊高，健側腿彎曲，患側腿伸直，兩腿之間墊軟墊隔離，右手置于手架上固定，使得“頭、肩、髖、踝”在同一水平位，固定患側髖部和胸部，健側髖部墊壓瘡貼。由于本患者腰以上部位寬厚，腰部以下萎縮，故采用左斜仰60°體位。體位擺放要點：①用眼貼保護好患者的眼睛，擺放斜仰側臥位時，用流體墊塑形固定患者頭部；②患者右上肢妥善固定在托手板上，左上肢固定于腋前線，用一軟長枕啫喱墊固定左上肢，避開機器人臂操作位置；③患者后背不能與手術床完整地貼合，故還需在空隙的地方置一啫喱墊頂住后背，使后背均勻的受壓；④腰下置抽吸式可塑性體位氣墊，抽氣后塑形，使用一次性固定帶固定腰部。

1.4 手術方法

3例手術均采用第3代達芬奇機器人輔助進行。1例患者麻醉后，取截石位，行膀胱鏡檢查，后改平臥位，行機器人輔助右側輸尿管切除和部分膀胱切除縫合術，接著改60°左側斜臥位行機器人輔助右腎盂癌根治術；1例患者平臥位行機器人輔助右側輸尿管切除和部分膀胱切除縫合術，接著改60°左側斜臥位行機器人輔助右腎盂癌根治術；1例患者60°左側斜臥位行機器人輔助右腎癌右腎部分切除術。機器人輔助手術Trocar布局如圖3所示。

1.5 手術結局

觀察并記錄術中機器人和腹腔鏡器械協調情況、增加或改變Trocar位置情況、手術時間、手術出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、術中和術后并發癥（包括皮膚壓瘡、新出現的肢體功能障礙和神經損傷等）以及術后恢復情況。

1.6 術后隨訪

采用門診復查及電話詢問等方式對患者進行術后隨訪。隨訪的內容包括：患者術后恢復狀態、下床活動情況、肢體活動情況、是否有皮膚壓瘡、是否出現新發的肢體障礙或者異常、腫瘤復發或轉移等。

2 結果

2.1 手術總體情況

3例患者均成功實施機器人輔助手術，分別完成經尿道膀胱鏡檢查、活檢+機器人輔助右腎盂癌根治術+膀胱部分切除術、機器人輔助右腎盂癌根治術以及機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術。3例患者手術均順利完成，術中體位轉換順利進行，無1例中轉開腹。手術中位時間190（135～505）min，出血量100（50～600）ml。

2.2 術中機器人機械臂和腹腔鏡操作情況

經過術前充分的討論，采用改良的手術體位，可避免術中出現機器人操作鉗相互碰撞、擠壓或打架等情況，避免出現臨時改變或增加機器人Trocar位置的情況，避免臨時改變或增加腔鏡輔助操作孔等情況的發生。由此可見，經過醫生和護士設計和改良的手術體位有利于本研究中復雜機器人輔助手術的實施。

2.3 患者術后恢復情況

術后患者無壓瘡，肢體神經功能完好，無新出現的肢體感覺異常或運動功能異常。所有患者術后第2 d均可下床活動，并恢復腸道功能和肛門排氣，術后住院中位時間6（5～8）d，術后病理診斷為腎盂癌或腎癌。

2.4 隨訪情況

3位患者均獲隨訪，術后中位隨訪時間2（1～15）個月，期間無患者出現新發的肢體障礙或者感覺異常等情況。

3 討論

本文通過3例機器人輔助下腎盂癌/腎癌根治術的體位管理論證了術中特殊體位管理，尤其是肢體功能障礙患者在術中的多體位轉換對保障手術順利進行具有重要作用。目前，機器人輔助腹腔鏡手術已成大型綜合醫院常見外科手術技術，機器人輔助手術中較為復雜的體位配合和合理的機械臂布局對術中護理安全管理提出了新要求[4-5]。為更好地配合機器人輔助手術的完成，護理組應提前準備特殊體位的設計與實施裝置，采用專人或多人進行術中體位管理，保證手術順利進行[6]。良好的特殊體位管理有利于促進機器人輔助手術在臨床的廣泛應用，本文涉及的特殊體位管理方法也可推廣至其他肢體功能障礙患者的腹腔鏡或內鏡輔助手術。良好的術前訪視、醫護溝通才是構架特殊體位管理方法的基礎[7]。

機器人輔助手術的應用不但改變了傳統外科手術的方式，而且對患者的體位安全管理提出了新要求，打破了傳統外科手術中的護理配合模式，給術中的相關護理人員帶來了新挑戰[8]。文中的3例機器人輔助手術受限于特定Trocar布局，術中體位變換困難，對護理配合人員的專業水平和技能提出了新要求[9]。本研究手術配合的難點和關鍵點主要體現在以下幾個方面：①術中需要多次改變手術體位，以減輕因手術體位不當給患者肢體帶來的局部壓力[10-11]。

為了高效配合機器人輔助手術，護理人員應熟悉患者多次體位轉換的操作，改良手術體位，為患者制定個性化的護理方案。在保證手術正常進行的同時，最大程度減輕對患者皮膚的損傷及神經的壓迫，力求做到精細化、精準化護理[12]。②綜合運用流體墊、啫喱墊、體位架以及抽吸式可塑性體位氣墊，加快手術體位擺放，縮短手術時間[13]。

目前，關于小兒麻痹后遺癥患者行機器人輔助手術體位管理的相關報道較少，本文對此類患者體位安全管理的經驗總結也屬于初探階段。通過對小兒麻痹后遺癥患者行機器人輔助腎盂癌/腎癌根治手術的護理難點分析發現，對于一些肢體功能障礙患者，護理人員應做好充分的術前訪視、有效的術中體位護理，這是機器人輔助手術護理人員進行手術配合的關鍵，有利于手術順利完成[14]。本研究的手術護理配合方案不僅僅局限于小兒麻痹癥患者，對于術中需要變換體位的其他患者，護理人員應做到提前與主刀醫生溝通，充分了解患者的手術情況，備好擺放體位所需物品、進行個性化體位擺置。這既減少了術中體位擺放的時間，又保護了患者肢體安全，在一定程度上降低了手術風險，有利于充分保障患者術中安全，加快術后恢復，實現高質量的醫護配合。

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